Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиологических механизмовв возникновении "рецидивов" бронхолегочных заболеваний у детей, перенесшихпневмонию или орви

В статье представлена оригинальная точка зрения автора на значениегиперреактивности бронхов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний удетей. Двадцатилетний опыт наблюдения детей с гиперреактивностью бронхов спомощью клиника-функциональных показателей эуфиллиновой пробы и провокационныхпроб с ацетилхолином и гистамином позволяет выделить самостоятельный синдромгиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и острыереспираторные вирусные инфекции. Показана тесная взаимосвязь между наличиемгиперреактивности бронхов и бронхиальной астмой.

В последние годы внимание все большего числа клиницистов-пульмонологов ипатофизиологов привлекает гиперреактивность бронхов, которая является ведущимпатофизиологическим механизмом развития бронхиальной астмы: степеньгиперреактивности бронхов коррелирует с тяжестью заболевания. Вместе с темраспространенность гиперреактивности бронхов значительно выше, чем бронхиальнойастмы [1]. Имеются данные о генетической детерминированности гиперреактивностибронхов [2]. В данной статье речь пойдет о частоте развития гиперреактивностибронхов у детей, перенесших пневмонии или ОРВИ, а также о возможных последствияхэтого. Педиатры с этой проблемой практически не знакомы, что и побудило насподелиться 20-летним опытом изучения различных аспектов гиперреактивностибронхов.

Гиперреактивность бронхов - это такое состояние ирритативных рецепторовбронхов, когда они резко реагируют бронхоспазмом и появлением сухих хрипов влегких (не всегда) на воздействие очень низких концентраций ацетилхолина,метахолина или гистамина, тогда как при нормальной реактивности бронховуказанные медиаторы в тех же концентрациях не вызывают никаких реакций. Похарактеру начала бронхоспазма на воздействие различных концентраций ацетилхолинаи гистамина выделены следующие группы пороговой чувствительности (ПЧ)* к этимвеществам (рис. 1).

I - высокая ПЧ,II - средняя ПЧ, III - умеренная ПЧ, IV - нормальная ПЧ (здоровье)
Пороговойчувствительностью (ПЧ) считают наименьшую дозу вещества, которая вызываетуменьшение ОФВ1 и ЖЕЛ на 20% и более, появление сухих хрипов в легких (невсегда).
Рис. 1. Варианты гиперреактивности бронхов в ответ на ингаляциюацетилхолина (АЦХ) и гистамина (Гис).

С 1972 г. объектом нашего внимания стали часто и длительно болеющие дети. Умногих из них в течение года наблюдались по 5-8 и более эпизодов повторныхзаболеваний респираторной системы. В выдвинутой нами гипотезе [3] допускалось,что у части детей, перенесших пневмонию или ОРВИ, развивается гиперреактивностьбронхов, которая может быть рассмотрена как один из ведущих патофизиологическихмеханизмов в развитии повторных заболеваний респираторной системы.

Возможный механизм развития гиперреактивности бронхов при вирусной инфекциипредставлен в табл. 1. В условиях измененной пороговой чувствительности бронховразличные факторы внешней среды неспецифического характера (температуравдыхаемого воздуха, загрязнение воздуха, изменение метеоситуации, физическаянагрузка, пассивное курение) могут быть триггерами, способствующими появлениюсимптомокомплекса, сходного с воспалением (одышка, кашель, сухие и влажныехрипы), что обусловливает диагностические ошибки, так как врачи такое состояниетрактуют как рецидив инфекционного заболевания. В этой связи детям необоснованнои многократно назначаются антибиотики [3-5].

Таблица 1. Механизмы развития синдрома гиперреактивности бронхов при вируснойинфекции

Воздействие вирусного агента на слизистую оболочку дыхательных путей	Возможные последствия
Повреждение и десквамация мерцательного эпителия дыхательных путей,"оголение" ирритативных рецепторов	Повышение пороговой чувствительности ирритативных рецепторов-угнетение мукоцилиарного клиренса
Снижение функциональной активности мерцательного эпителия вплоть до"паралича" цилиарного аппарата	Мукостаз - задержка выведения воспалительного секрета
Воздействие на субэпителиальные чувствительные клетки - активациянервно-рефлекторных механизмов	Гиперчувствительность ирритативных рецепторов к ацетилхолину,гистамину, холодному воздуху, поллютантам окружающей среды
Нарушение гомеостатического равновесия между адренергической ихолинергической иннервацией	Формирование гиперреактивности бронхов у здоровых и обострениебронхиальной астмы у больных детей
Дисбаланс парасимпатической регуляции, обусловленный повышеннымвыделением ацетилхолина	Развитие рецвдивирующего обструктивного бронхита, "имитирующего"таковой инфекционного генеза- развитие бронхообструктивного синдрома наповышенную физическую нагрузку
Адренергический дисбаланс: снижение бета-адренергической активностиили возрастание альфа-адренергической активности	Развитие бронхообструктивного синдрома при вдыхании холодного воздуха
Усиление действия сувстанции Р (бронхоконстрикторный эффект) иусиление воспаления	Развитие приступов "беспричинного пароксизмального кашля"

Таблица 2. Частота встречаемости (%) детей с различной ПЧ, перенесшихпневмонию, острый бронхит или ОРВИ

Нозологическая форма	Общее число детей	Пороговая чувствительность
		высокая (10-900)	средняя (900-4500)	умеренная (4500-8500)	нормальная (8500-20000)
Острая пневмония	104	8	30	14	48
Острый бронхит	125	8	33	9	49
Всего	229	8	33	12	47

Результаты обследования 229 детей, проведенного Л.Ф. Казначеевой,представлены в табл. 2, из которой видно, что у 53% детей, перенесших остроереспираторное заболевание, выявлена гиперреактивность бронхов. Для проверкигипотезы о причинах повторных заболеваний респираторной системы 229 детейразделены на две группы: в первую вошли 92 ребенка, впервые заболевшие острымреспираторным заболеванием, а во вторую - 137 часто и длительно болеющих детей.Среди детей первой группы гиперреактивность бронхов выявлена у 28%, а средидетей второй группы - у 70%.

Следующим принципиальным вопросом, если исходить из полученных данных,является значение ПЧ бронхов в прогнозе повторных заболеваний респираторнойсистемы после выздоровления. Частота последних определялась уровнем ПЧ: привысокой пороговой чувствительности у 100% детей повторные заболеванияреспираторной системы появлялись через 10-30 дней после выздоровления, присредней - у 58% спустя 1,5-2 мес, при умеренной - у 23% детей спустя 2,5-3 мес.У детей с нормальной пороговой чувствительностью в эти сроки повторныезаболевания не возникали.

Наблюдая за детьми, перенесшими острые респираторные заболевания впоследующие 36 мес, мы убедились в следующем: у детей с нормальной пороговойчувствительностью бронхов на протяжении этого времени наблюдались единичныеэпизоды повторных заболеваний респираторной системы, тогда как у детей сгиперреактивностью бронхов в первые 12 мес они проявлялись часто (рис. 2)- впоследующие месяцы по мере нормализации пороговой чувствительности бронховповторные заболевания респираторной системы стали встречаться реже. Так былапоказана роль гиперреактивности бронхов в возникновении повторных заболеванийреспираторной системы после перенесенной пневмонии и ОРВИ [4-7].

Частотабронхолегочных заболеваний среди "нормо" - (квадрат) и "гиперчувствительных"детей -(треугольник) в течение 12 мес. постгоспитального периода.
Рис. 2.Прогностическое значение показателей пороговой чувствительности ирритативныхрецепторов бронхов.

Повторные заболевания респираторной системы в этих двух группах различалисьне только частотой, но и характером клинических проявлений (табл. 3). В группедетей с нормальной пороговой чувствительностью все повторные заболеванияреспираторной системы протекали остро, тогда как у детей с повышенной пороговойчувствительностью они развивались на фоне нормальной температуры и приотсутствии симптомов интоксикации. Из клинических признаков наиболеехарактерными были симптомы обструктивного бронхита без признаков воспаления состороны периферической крови, инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Таблица 3. Сравнительная характеристика клинических и параклиническихпоказателей при бронхообструктивнам синдроме неинфекционного и инфекционногогенеза

Клинические и параклинические параметры	Генез
	неифекционный	ифекционный
Повышение температуры тела до 38-39°C	Нехарактерно	Характерно
Признаки интоксикации	Не наблюдаются	Выражены в разной степени
Начало заболевания	Постепенное, но может быть и острым	Первые два симптома развиваются с первых же часов болезни
Вздутие грудной клетки	Достаточно выражено	Умеренно выражено
Данные аускультации	При гиперреактивности гамма-холинорецепторов - сухие, жужжащие, низкойтональности хрипы. При гипофункции бета2-адренорецепторов - жесткоедыхание с удлиненным выдохом с превалированием влажных хрипов	Аускультативная картина довольно богата: на фоне ослабленного ижесткого дыхания - сухие свистящие и влажные хрипы
Лабильность аускультативной картины	Очень характерна	Не наблюдаются
Метеолабильность	Наблюдается часто	Не наблюдаются
Лейкоциты крови	В пределах нормы	Лейкопения, умеренный лейкоцитоз, нейтрофилллез
СОЭ	В пределах нормы	Умеренно ускорена
Эуфиллиновая проба	Как правило, положительная	Отрицательная или слабо положительная
Проба с атровентом	Бывает положительной при отрицательной эуфиллиновой пробе	Оказывает весьма положитепьное влияние на бронхообструктивныйсиндром

Опыт наблюдения детей с пороговой чувствительностью бронхов позволил выделитьсамостоятельный клинико-патогенетический вариант - синдром гиперреактивностибронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и ОРВИ, включающий три основныеформы: 1 - клинические симптомокомплексы, имитирующие обструктивный бронхитинфекционного генеза- 2 - бронхообструктивный синдром физического напряжения- 3- рецидивирующий пароксизмальный кашель. На чем основано данное утверждение? Оноопирается на клинико-функциональные показатели эуфиллиновой пробы, предложеннойнами в 1976 г. (табл. 4), и провокационные пробы с ацетилхолином и гистамином,при которых наряду с бронхоспазмом появляются сухие и влажные хрипы (не у всех).

Таблица 4. Эуфиллиновая проба по С.М. Гавалову (1976 г.)

Исходные клинические параметры	Изменнения исходных клинических параметровпосле введения эуфиллина через
	15 мин	30 мин	45 мин	60 мин
Одышка	+++	++	+	-
Втяженин податливых мест грудной клетки	+++	++	+	-
Повышенная активность вспомогательной мускулатуры грудной клетки	+++	++	+	-
Вздутие грудной киетки	+++	++	+	-
Наличие дистанционных хрипов (не всегда)	+++	++	-	-
Над легкими мозаичный перкуторный звук	+++	++	+	-
При аускультации сухие и влажные хрипы с обеих сторон	+++	++	+	-
Данные пикфлоуметрии	<70-60%	<80-7О%	Норма	Норма

Правомерен вопрос: почему мы используем термин "имитирующий" обструктивныйбронхит? Для этого необходимо вновь обратиться к табл. 3, в которой представленасравнительная характеристика ведущих симптомов бронхообструктивного синдрома,обусловленного гиперреактиппостью бронхов. Что их различает? Дебют развитиязаболевания, лабильность или стойкость аускультативной картины, данныепараклинического исследования, результаты эуфиллиновой пробы. Рецидивирующийпароксизмальный кашель, бронхообструктнвный синдром физического напряженияоценены в настоящее время как малые эквиваленты бронхиальной астмы у детей и увзрослых. Этому факту педиатры уделяют мало внимания, тем не менее в нем кроетсяодна из причин поздней диагностики бронхиальной астмы. В России диагнозбронхиальной астмы запаздывает на 4-6 лет с момента дебюта заболевания. Мысчитаем, что все больные с проявлениями рецидивирующего пароксизмального кашля ибронхообструктивного синдрома физической нагрузки, имеющие атонический анамнез инаследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, при тщательномисследовании и исключении других причин должны быть включены в группу риска побронхиальной астме. Им следует проводить все лечебные мероприятия, которыерекомендованы детям с легкой формой бронхиальной астмы.

В заключение следует подчеркнуть гетерогенность гиперреактивности бронхов: 1- гиперреактивность бронхов - ведущее патофизиологическое звено бронхиальнойастмы, и она наблюдается у всех страдающих этим заболеванием- 2 -гиперреактивность бронхов может быть следствием вирусно-бактериальной агрессии вотношении слизистой оболочки дыхательных путей, носить временный характер ипроявляться в виде трех различных клинических форм- 3 - гиперреактивностьбронхов может быть обнаружена у здоровых людей и никак не проявляться.

Литература

1. Sears M.R. et al. Relation between Airway Re.sponsiveness and lgE inChildren with Asthma and in Apparantly Normal Children, N Engl J Meet, 1991,Vol. 325, P. 1067-1071.
2. Szentivani A. The beta-adrcnergic Theory of theAtopic Abnormality in Bronchial Asthma, J Allergy, 1968, Vol. 42, N. 4, P.203-232.
3. Гавалов С.М. Аллергозы дыхательной системы у детей,Здравоохранение Белоруссии, 1976, N10, С. 3-9.
4. Гавалов С.М., КазначееваЛ.Ф. Патогенетические основы рецидивов после острой пневмонии у детеи, В кн.-Вопросы реактивности и адаптации в педиатрии, Сб. стачей, Свердловск, 1979, С.36-42.
5. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. Новые концепции рецидивов послеострых бронхолегочных заболепаний у детей, МРЖ, P.V. 1983, С. 19.
6. ГаваловС.М. Острые пневмонии у детей, Новосибирск: Изд-во НГУ, 1990,273 с.
7.Гавалов С.М. Часто и длительно болеющие дети, Новосибирск: Изд-во НГУ, 1993,283с.