Педиатрия-острые кишечные инфекции

URL

Актуальность проблемы: острые кишечные инфекции занимают в структуредетской смертности 4-е место, в структуре детских инфекционных заболеванийострые кишечные инфекции занимают 2-е место.
. Острые кишечные инфекции характеризуются не только высокой заболеваемостью,частотой случаев, но и к сожалению высокой летальностью. Особенновысока летальность у детей 1-го года жизни.
Острые кишечные инфекции - это группа инфекционных заболеваний,вызываемых патогенным энтеробактериями, представителями условно-патогеннойфлоры (УПФ), многочисленными вирусами и характеризующееся поражениемжелудочно-кишечного тракта с развитием симптомов токсикоза и дегидратации( обезвоживания, эксикоза).
Классификация острых кишечных инфекций у детей.
По структуре ( этиологии)
1. Дизентерия ( шигеллез). Занимает первое место среди заболеванийу детей, особенно дошкольного и школьного возраста.
2. Сальмонеллезы. Занимают 2-е место в структуре острых кишечныхинфекций по частоте. Поражаются дети всех возрастных групп.
3. Коли инфекции ( эшерихиозы).
4. Кишечные заболевания, вызванные стафилококком ( в основном патогеннымштаммом Staphilococcus aureus), иерсиниями ( в частности Yersiniaenterocolitica), энтерококком, кампилобактер, представителями условно-патогеннойфлоры ( протей, клебсиелла - абсолютно нечувствительна к антибиотикам,цитробактер), грибы рода Candida ( поражение всего ЖКТ вследствиетого что у детей имеется физиологический иммунодефицит).
5. Вирусные кишечные инфекции. По данным американских авторов наибольшеезначение имеют такие вирусы как: ротавирус. Также имеют значениев возникновении кишечного синдрома: аденовирус - тропен ко всемслизистым - поэтому одномоментно может быть ряд симптомов: насморк,кашель, конъюнктивит, выраженный понос и т.д. Энтеровирус это возбудительэнтеровирусных заболеваний которые могут протекать с менингитом,полиомиелитоподобным синдромом , в том числе с диарейным синдромоми сыпью. В основном инфицирование энтеровирусом идет при купаниив водоемах в которые идет коммунально-бытовой сток.

По клинической форме заболевания ( посиндромный диагноз).
1. Острый гастрит, когда заболевание характеризуется только синдромомрвоты, нет расстройств со стороны кишечника. Это бывает у детейстаршего возраста при пищевых отравлениях.
2. Острый энтерит: отсутствует синдром рвоты, но есть синдромдиареи - стул частый, жидкий.
3. Острый гастроэнтерит встречает чаще всего: есть синдром рвоты,обезвоживания, диареи.
4. В ряде случаев когда ребенок заболевает тяжелой формой дизентериисимптомокомплекс реализуется в нижних отделах и характеризуетсяострым колитом: тенезмы, бескаловый стул с примесью крови.
5. Острый энтероколит - поражение всего кишечника

Видео: Острые кишечные инфекции у детей

ПО ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Типичные формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Критерии определения тяжести: тяжесть определяется по:
· высоте температуры
· частоте рвоты
· частоте стула
· выраженности симптомом интоксикации и обезвоживания
Атипичные формы
1. Стертые формы: скудный симптомокомплекс - кашицеобразный стул1-2 раза, субфебрильное однократное повышение температуры отсутствиервоты, состояние удовлетворительное. Диагноз ставится по бактериологическомуи серологическому подтверждению.
2. Бессимптомная форма: полная отсутствие каких-либо симптомов.Диагноз ставят по высеву ребенка.
3. Бактерионосительство. Многие педиатры когда не хотят иметьнеприятностей с СЭС ( с выпускниками санитарного факультета) ставятдиагноз бактерионосительство. Следовательно, к этому диагнозунадо относится осторожно: бактерионосительство - это полное отсутствиеклинических проявлений, имеется лишь транзиторное, однократноевыделение микроба. Ставить такой диагноз достаточно рискованнопотому что возможности обследования в амбулаторных условиях нет,и лучше поставить диагноз - легкая форма.
4. Гипертоксическая форма. Заболевание развивается очень бурно,остро, с развитием иногда инфекционно-токсического шока (1-3 степени),характеризующееся выраженными токсическими симптомами и практическиотсутствием местных изменений (кишечник интактен так как измененияне успевают развиться). При острых кишечных инфекциях инфекционно-токсическийшок встречается редко.

ДИЗЕНТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗ). В нашей стране очень распространенноезаболевание. С 1980 по 1990 год заболеваемость шла на убыль, еслидети и заболевали, то это были легкие монотонные формы, единственноечто было неприятно - это высевы ( носительство). Но начиная с1991-92 гг., в том числе и в Санкт-Петербурге катастрофическивыросла заболеваемость дизентерией и утяжелились проявления заболевания.Смертность среди взрослых составляет 200 на 100 тыс.
ЭТИОЛОГИЯ: дизентерия вызывается:
Shigella Sonnei (в основном 2-й ферментативный тип) - в предыдущиегоды преобладал этот штамм. Shigella Flexneri (штаммы 2а и 4в.Штамм 2а более злобный и преобладает.)
вызывает наиболее тяжелые формы дизентерии.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ДИЗЕНТЕРИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.
1. Дети первого года жизни дизентерией болеют достаточно редко,что связано с отсутствием контактов, грудным вскармливанием иантительной защитой матери. Следовательно, если у грудного ребенкаотмечается диарейный синдром, то о дизентерии надо думать в последнююочередь.
2. Заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой или легкойформе, достаточно монотонно, температура чаще субфебрильная, рвотаредка (вообще рвота не очень характерна для дизентерии) стул носитхарактер энтеритного ( высокий стул - жидкий, с мелкой слизью,зеленого цвета, калового характера) - неклассический, с разнойчастотой.
3. У детей раннего возраста отсутствует такой классический симптомдизентерии как тенезмы ( позыв на низ). Вместо этого симптомаимеет место эквиваленты тенезм: перед актом дефекации ребенокрезко возбужден, стучит ножками, кричит, гиперемия лица, выраженапотливость, тахикардия, иногда напряжен живот, а после акта дефекациивсе эти явления проходят.
4. Наслоение интеркурентных заболеваний: если ребенок заболеваетдизентерией, то не так сама дизентерия истощает его, сколько интеркурентныезаболевания: гнойные отиты, ОРВИ, пневмонии, гнойничковые поражениякожи, инфекция мочевыводящих путей и так далее.
5. Течение дизентерии характеризуется медленным (нередко затяжным- свыше 1.5 мес.) монотонным течением, в связи с частым развитием(до 90% случаев) дисбактериоза, что приводит к длительному выделениюмикроба (месяцами), что трудно поддается лечению ( лечение должнобыть вариабельным).

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИЗЕНТЕРИИ:
1. Чаще вызывается Shigella Flexneri и преимущественно у детейшкольного возраста (так как маленький ребенок в силу недоразвитостииммунной системы не может так отреагировать на инфекцию). Началоострое: повышение температуры до 39-40 градусов (молниеносно),выраженная головная боль, резкое возбуждение в первые часы сопровождающеесяклонико-тоническими судорогами. В ряде случае возможна потерясознания, может быть рвота и при объективном осмотре положительныменингеальные симптомы. Это типичная клиника серозного или гнойногоменингита, и лучше такого ребенка госпитализировать. Сложностьдиагностики заключается в более позднем ( через несколько часовили суток) появлении характерного кишечного синдрома - частогохарактерного стула, тенезм, болей в животе , что способствуетнеправильной госпитализации ребенка. В диагностике помогает:
· указание на наличие контакта с больным острой кишечной инфекцией
· ссылка на употребление молочных продуктов накануне заболевания.Так как именно молочные продукты занимают первое место в причинахвозникновения инфекции так как молочная Среда является лучшейсредой для развития Shigella Flexneri.
· обязательная госпитализация ребенка для проведения дифференциальногодиагноза с менингитом, и при необходимости проведение люмбальнойпункции.
· проведение комплексного лабораторного обследования :
копрограмма
посев кала на дизгруппу, колипатогенную флору, тифопаратифознуюгруппу . Проводится 3-х кратно в первые часы, сутки заболеваниядо начала антибактериальной терапии. Подтверждение бактериологическоебывает в 30% случаев поэтому нужно обследовать как минимум трижды.
на 5-7 день от начала заболевания надо провести серологическоеисследование: РНГА с дизентерийным диагностикумом, с повторнымисследованием через 7-10 дней.
Диагностический титр при дизентерии вызванной Shigella Flexneri1/200, при дизентерии вызванной Shigella Sonnei - 1/100. Диагностическиважным является нарастание титра антител в динамике.
При необходимости проводят ректороманоскопию, которая очень актуальнапри дизентерии.

Видео: Острые кишечные инфекции

ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМы ДИЗЕНТЕРИИ с преобладанием местных явлений ( колитическийили гемоколитический синдром). Современная дизентерия протекаеткак правило в такой форме. Начало острое: на первый план выступаютжалобы на схваткообразные интенсивные боли в нижней части живота.Преимущественно слева в проекции сигмовидной кишки. Боли усиливаютсяперед актом дефекации - тенезмы. Наряду с этим болевым синдромомпоявляются и нарастают симптомы интоксикации ( температура отсубфебрильной до высоких цифр, что определяет тяжесть течениязаболевания) возможна рвота, в том числе повторная, возможно появлениев первые часы диарейного синдрома - это главный доминирующий синдром- это частый, жидкий стул, содержащий примесь грубой тяжистойслизи, достаточно часто с примесью крови, что и называется гемоколитом.В копрограмме больше количество слизи, форменные элемент крови:масса лейкоцитов (30-40) , увеличение эритроцитов не подлежащихсчету. С развитием эрозивно-язвенного процесса в кале практическиодна алая кровь (надо исключить хирургическую патологию).

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ.
По частоте занимают 2-е место, после дизентерии в структуре заболеваемости.В природе существует более 2000 возбудителей сальмонеллеза. Поклассификации Кауфмана-Уайта преобладают возбудители входящиев группы В ( Salmonella typhimurium), группе D ( Salmonella typhiabdominalis), группе С в меньшей степени, группе Е - практическиединичные случаи.
Сальмонеллезами болеют в развитых странах чаще. Сейчас очень частовозбудителем является Salmonella enteritidis .
Инфицирование происходит двумя путями:
1. Пищевой путь: при употреблении инфицированных продуктов - чащевсего это мясные продукты - фарш мясной, студни, вареные колбасы,яйца, кура, гусь, мясные консервы, рыба). Salmonella очень устойчиваво внешней среде.
2.Контакто-бытовой путь.
По клиническому течению и путям заражения выделяют 2 клиническихварианта течения сальмонеллезов:
1. Сальмонеллезы, протекающие по типу токсико-инфекций.
2. Контактные ("госпитальные" ) сальмонеллезы.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ ПО ТИПУ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ.
КЛИНИКА: заболевают преимущественно дети старшего возраста - школьники.Характеризуется острым бурным началом: первый симптом которыйпоявляется это повторная, многократная рвота, тошнота, отвращениек пище, возможно повышение температуры ( от 38 и выше), и параллельнотакому началу появляются боли в животе: преимущественно в эпигастрии,вокруг пупка, в ряде случаев без определенной локализации, сопровождаютсяурчанием, метеоризмом, живот резко вздут и чрез несколько часовпоявляется жидкий, слизистый стул, достаточно зловонный, с большимколичеством газов. Слизь в отличие от дизентерии очень мелкая,смешана с каловыми массами ( так как поражаются верхние отделыкишечника). Стул типа "болотной тины". Частота стуларазная: возможно до 10 и более раз в сутки. Обезвоживание развиваетсядостаточно быстро при отсутствии лечения ( надо сделать промываниежелудка, дать питье) или при очень тяжелой форме.
Течение пищевой токсикоинфекции различное: может быть очень коротким,но может быть достаточно длительным с выделением из испражненийвозбудителя.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА в отличие от дизентерии, при сальмонеллезеидет прорыв возбудителя в кровь и имеет место бактериемия, поэтомудиагностика заключается:
1. На высоте лихорадки посев крови в желчный бульон. Кровь извены в количестве 3-5 мл назначить в приемном покое при поступлении.
2. Копрограмма на наличие воспалительного процесса и ферментативныхизменений .
3. Бактериологический посев кала на тифопаратифозную группу.
4. Посев мочи ( при выписке обязательно надо сделать так как частоиз кала Salmonella не высевается, а в моче обнаруживается в большихколичествах). Делать в период реконвалесценции и при выписке.
5. Серологическое исследование: РНГА с сальмонеллезным антигеном.
6. Можно и нужно сделать посев рвотных масс или промывных воджелудка. Если сделать сразу, то ответ чаще положительный.
Этот вариант сальмонеллеза лечится достаточно легко.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ САЛЬМОНЕЛЛЕЗ. Регистрируется у детей преимущественнопервого года жизни, часто болеющих, ослабленных ( то есть с плохимпреморбидным фоном), новорожденных, недоношенных. Протекает ввиде вспышки в детских отделениях в том числе в родильных домах,реанимационных отделениях, хирургических отделениях. Источникоминфекции является больной или бактерионоситель среди персонала,ухаживающих матерей. Когда возбудитель попадает к ребенку контактно-бытовымпутем. Вспышка охватывает до 80-90% находящихся детей в отделении,в связи с чем отделение следует закрыть и провести заключительнуюдезинфекцию.
КЛИНИКА развивается исподволь, постепенно. Инкубационный периодможет удлиняться до 5-10 дней. Появляется срыгивание, отказ ребенкаот груди, питья, вялость, адинамия, потеря в весе, сначала появляетсякашицеобразный стул, а далее жидкий стул впитывающийся в пеленку,с частотой до 10-20 раз в сутки. Развивается дегидратация. В связис неэффективностью антибиотикотерапии ( микроб часто резистентен)происходит генерализация процесса с возникновением множественныхочагов инфекции:
- инфекция мочевыводящих путей
- гнойный менингит
- пневмония
Самый главный очаг это энтероколит.
Особенностью данного сальмонеллеза в отличие от дизентерии является:
· длительная лихорадка ( от нескольких дней до недель)
· длительность интоксикации
· увеличение печени и селезенки ( гепатолиенальный синдром)
Может наступить летальный исход от септического дистрофическогосостояния ребенка.
ПРОФИЛАКТИКА
1. Обязательное обследование всего персонала
2. Обязательное обследование всех ухаживающих матерей
3. Немедленная изоляция ребенка из отделения в отдельный бокс
4. Наблюдение во время вспышки
5. С целью профилактики во время вспышки эффективно фагированиеполивалентным жидким сальмонеллезным бактериофагом персонала,ухаживающих матерей, детей. Курс 3-5 дней.

Видео: Острые кишечные инфекции

ЭШЕРИХИОЗЫ (КОЛИ ИНФЕКЦИЯ)
Вызывается группой возбудителей ЭПКП (энтеропатогенная кишечнаяпалочка). Рядом с названием E.Coli ставят вариант серотипа ( поО-антигену).
Категории эшерихий:
Первая категория (группа) - очень патогенная для детей до 2-хлет ( особенно для детей первого полугодия)
О-111, О-119, О-20, О-18
Эта группа вызывает тяжелейшие кишечные расстройства с развитиемтоксикоза и дегидратацией.

Вторая категория вызывает заболевания у детей старшего возрастаи у взрослых
О-151 ( "Крым"), О-124
Эти возбудители называются "дизентерийноподобные" таккак по клиническое течение заболевания похоже на дизентерию.

Третья категория "холероподобные" возбудители: штаммыО-1, О-9
Вызывают кишечные заболевания у детей раннего возраста, по клиникенапоминающей холеру.

ИСТОЧНИК ИНФИЦИРОВАНИЯ чаще являются взрослые мать, отец, персоналдля которых данный возбудитель не патогенен.

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ: контактно-бытовой, возможен пищевой ( притехнологическом заражении эшерихии могут сохраняться в продуктахгодами).

КЛИНИКА: инкубационный период от 1-2 до 7 дней. Начало заболеванияможет быть различным: острое, бурное: многократная рвота, особеннохарактерна фонтанирующая рвота, параллельно дисфункция кишечника.Появление жидкого стула оранжевого цвета с белыми комочками, впитывающегосяв пеленку, с примесью слизи ( в отличие от дизентерии кровь нехарактерна). Очень часто наблюдается выраженный метеоризм, чтовызывает беспокойство ребенка, категорический отказ от еды и питья,в связи с потерей жидкости возникает дегидратация с выраженнымиэлектролитными нарушениями ( сначала потеря натрия , затем калия).В этой связи появляются выраженные гемодинамические расстройствав виде: холодных конечностей, бледно-мраморной кожи, нередко ссероватым колоритом, мышечная гипотония, заостренные черты лица,резко снижен тургор кожи. Западение большого родничка, сухие слизистые:иногда шпатель прилипает к языку.
Грозным симптомом дегидратации является снижение диуреза вплотьдо анурии, падения АД, тахикардия, переходящая в брадикардию,патологический пульс.