Медицинское законодательство
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯПРИКАЗот 6 мая 1999 г. N 42ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙОТЧЕТНОСТИ N ПГ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ СОСТАВЛЕНИЮС целью совершенствования информационно - аналитической базыпо защите прав граждан в системе обязательного медицинскогострахования и в соответствии с письмом Государственного комитетаРоссийской Федерации по статистике от 23.11.93 N 1-2-10/563приказываю:1. Утвердить статистическую форму ведомственной отчетностиN ПГ "Организация защиты прав граждан в системе обязательногомедицинского страхования" и Инструкцию по ее составлению(Приложения).2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственнойотчетности N ПГ, начиная с отчета за первое полугодие 1999 года.3. Управлениюорганизацииобязательного медицинскогострахования(ТэгайН.Д.) совместно с Информационно -вычислительным центром (Мельников М.Н.) обеспечить прием иобработку статистической отчетности по форме N ПГ. Сбор, анализ ихранение информации по статистической форме N ПГ возложить наотдел организации защиты прав граждан в системе обязательногомедицинского страхования (Турицын В.И.).4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМСпринять кисполнениюутвержденныенастоящимПриказомстатистическую форму ведомственной отчетности N ПГ и Инструкцию поее составлению и обеспечить сбор, обработку и предоставлениесоответствующей статистической информации в установленные сроки.5. Считать утратившим силу Приказ Федерального фонда ОМС от28.07.97 N 68 "Об утверждении статистической формы ведомственнойотчетности по организации защиты прав застрахованных в системеобязательного медицинского страхования и инструкции по еезаполнению".Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить назаместителя директора Абоймова В.В.ДиректорА.М.ТАРАНОВНаименование отчитывающейся организации ____________________________________________________________________________________________Почтовый адрес ___________________________________________________Форма N ПГУтверждена ПриказомФедерального фонда ОМСот 6 мая 1999 г. N 42Полугодовая, годовая+-------------------------+--------------------------+| Представляют | Сроки представления|+-------------------------+--------------------------+|СМО и филиалы ТФОМС |в сроки, установленные||- исполнительной дирекции|исполнительной дирекцией || ТФОМС |ТФОМС |+-------------------------+--------------------------+|исполнительная дирекция |до 30 июля отчетного года ||ТФОМС|и до 1 марта следующего за||- Федеральному фонду ОМС |отчетным года |+-------------------------+--------------------------+ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАНВ СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯЗА ЯНВАРЬ - _________ 199_ ГОДА1. Обращения граждан в территориальные фондыобязательного медицинского страхования, их филиалыи страховые медицинские организации+-------------------------+----+----------------------------------------+| | N |Количество обращений за отчетный период || |стр.+-----------+---------+---------+--------+| ||письменных,| устных, | всего, |обосно- || || в т.ч. | в т.ч. | в т.ч. |ванных || |+-----+-----+-----+---+-----+---+|| ||ТФОМС| СМО |ТФОМС|СМО|ТФОМС|СМО||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9|+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|поступило обращений, | 1 | | | | | | |||в т.ч. || | | | | | |||по причинам: || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- обеспечение полисами || | | | | | ||| ОМС| 2 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- выбор ЛПУ в системе ОМС| 3 | | | | | | ||| всего, из них: || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- на федеральном уровне | 4 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- на территориальном || | | | | | ||| уровне | 5 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|выбор врача | 6 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|организация работы ЛПУ | 7 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|санитарно - гигиеническое| 8 | | | | | | |||состояние ЛПУ|| | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|этика и деонтология | 9 | | | | | | |||медицинских работников || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|качество медицинской | 10 | | | | | | |||помощи || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|лекарственное обеспечение| 11 | | | | | | |||всего, из них: || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- в стационаре | 12 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- лиц, имеющих льготы| 13 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|отказ в медпомощи по | 14 | | | | | | |||ОМС всего, из них: || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- на территории | 15 | | | | | | ||| страхования|| | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- вне территории | 16 | | | | | | ||| страхования|| | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|взимание денежных средств| 17 | | | | | | |||за мед. помощь по ОМС|| | | | | | |||всего, из них: || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- на территории | 18 | | | | | | ||| страхования|| | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- вне территории | 19 | | | | | | ||| страхования|| | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|взимание денежных средств| 20 | | | | | | |||в ЛПУ, не входящих в ОМС || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|просьбы о выделении | 21 | | | | | | |||средств для оплаты || | | | | | |||медицинской помощи || | | | | | |X |+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|консультации | 22 | | | | | | |X |+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|прочие | 23 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|Итого: | 24 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+1.1. Органы государственной власти, учреждения и организациисубъектов Российской Федерации (местногосамоуправления),вызвавшие обоснованные обращения граждан+----------------------------------------------+------+----------+| Поступило обоснованных обращений, связанных | N |Количество||с недостатками в работе: |строки|обращений |+----------------------------------------------+------+----------+| 1 | 2 |3 |+----------------------------------------------+------+----------+|органов законодательной власти| 1 | |+----------------------------------------------+------+----------+|органов исполнительной власти | 2 | |+----------------------------------------------+------+----------+|ТФОМС (их филиалов) | 3 | |+----------------------------------------------+------+----------+|СМО | 4 | |+----------------------------------------------+------+----------+|ЛПУ | 5 | |+----------------------------------------------+------+----------+|страхователей | 6 | |+----------------------------------------------+------+----------+|других| 7 | |+----------------------------------------------+------+----------+|Всего:| 8 | |+----------------------------------------------+------+----------+2. Досудебная и судебная защита прав граждан2.1. Досудебная защита прав граждан+---------------+------+-----------------------------------------+| | N |Спорные случаи, разрешенные в досудебном || |строки|порядке || | +----------+--------+------------+--------+| | |количество|из них |из них |сумма || | | случаев, |удовлет-|с материаль-|возмеще-|| | | всего |ворено |ным возмеще-|ния,|| | | ||нием|руб.|+---------------+------+----------+--------+------------+--------+| 1 | 2 |3 | 4| 5 | 6|+---------------+------+----------+--------+------------+--------+|ТФОМС | 1 | ||||+---------------+------+----------+--------+------------+--------+|СМО| 2 | ||||+---------------+------+----------+--------+------------+--------+|Итого: | 3 | ||||+---------------+------+----------+--------+------------+--------+2.2. Судебная защита прав граждан+------------+----+-------------------------------------+--------+|Лица, | N | Спорные случаи, рассматриваемые |Сумма ||обратившиеся|стр.| в судебном порядке |возмеще-|| за защитой |+-------+------+----------------------+ния по ||прав граждан||дел в |подано|количество рассмотрен-|удовлет-||||произ- |судеб-|ных судебных дел |воренным||||водстве|ных +------+--------+------+искам, ||||на на- |исков |всего,|отказано|удов- |руб.||||чало |за от-|в т.ч.||летво-|||||отчет- |четный| ||рено |||||ного |период| || |||||периода| | || ||+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6| 7 | 8|+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+|пациент | 1 | | | || ||+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+|ТФОМС | 2 | | | || ||+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+|СМО | 3 | | | || ||+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+|страхователь| 4 | | | || ||+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+|другие | 5 | | | || ||+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+|Итого: | 6 | | | || ||+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными, ипоказатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан+----------------------+----+---------+--------------------------+|Причины обращений | N |Спорные |Спорные случаи, рассматри-||(признанных обоснован-|стр.|случаи, |ваемые в судебном порядке ||ными) ||разрешен-|по инициативе || ||ные в до-| || ||судебном | || ||порядке | || |+---+-----+---+---+-----+-----+------+| ||ТФ | СМО |ТФ |СМО|паци-|стра-|других|| ||ОМС| |ОМС| |ента |хова-|истцов|| || | | | | |теля | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|обоснованных обращений| 1 | | | | | | | ||всего, в т.ч.:|| | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|обеспечение полисами | 2 | | | | | | | ||ОМС || | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|выбор ЛПУ в системе | 3 | | | | | | | ||ОМС || | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|выбор врача | 4 | | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|качество мед. помощи | 5 | | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|лекарственное обеспе- | 6 | | | | | | | ||чение || | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|отказ в мед. помощи по| 7 | | | | | | | ||ОМС || | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|взимание денежных | 8 | | | | | | | ||средств за мед. помощь|| | | | | | | ||по ОМС|| | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|прочие| 9 | | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|Итого:| 10 | | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+3. Применение регрессных исков по возмещениюзатрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным,пострадавшим в результате противоправных действийюридических и физических лиц+-----------------------------+------+----------+----------------+| | N |Количество|Сумма возмещения|| |строки| исков | (руб.) |+-----------------------------+------+----------+----------------+| 1 | 2 |3 | 4|+-----------------------------+------+----------+----------------+|Регрессных исков - всего:| 1 | ||+-----------------------------+------+----------+----------------+|в т.ч. примененные: ТФОМС| 2 | ||+-----------------------------+------+----------+----------------+|СМО | 3 | ||+-----------------------------+------+----------+----------------+|другим истцом| 4 | ||+-----------------------------+------+----------+----------------+4. Результаты экспертизы качества медицинской помощи+--------------------+-----+------------------+------------------+||N| ТФОМС |СМО |||стро-+-------+----------+-------+----------+||ки |штатные|внештатные|штатные|внештатные||| |специа-|медицин- |специа-|медицин- ||| |листы |ские |листы |ские ||| | |эксперты | |эксперты |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+| 1 | 2 | 3 |4 | 5 |6 |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|Проведено экспертиз | | | | | ||качества медицинской| | | | | ||помощи (ЭКМП) - | | | | | ||ВСЕГО, | 1 | | | | ||из них: | | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|амбулаторно - | | | | | ||поликлинич. помощи | 2 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|стационарной помощи | 3 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|в том числе:| | | | | ||- плановых | 4 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|- целевых | 5 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|- по обращениям | | | | | || застрахованных и | | | | | || страхователей | 6 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|- повторных | | | | | || (метаэкспертиз) | 7 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|из них при несогла- | | | | | ||сии мед. учреждения | | | | | ||с результатами ЭКМП | 8 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|При этом выявлено | | | | | ||случаев нарушений, | | | | | ||допущенных при | | | | | ||обеспечении застра- | | | | | ||хованных мед. | | | | | ||помощью, - ВСЕГО| 9 | | | | ||из них: | | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|оказание медицинской| | | | | ||помощи ненадлежащего| | | | | ||качества| 10 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|завышение объема| | | | | ||оказанной медицин- | | | | | ||ской помощи | 11 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|необоснованная | | | | | ||госпитализация | 12 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|необоснованное огра-| | | | | ||ничение доступности | | | | | ||медицинской помощи | 13 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|действия, препятст- | | | | | ||вующие проведению | | | | | ||оценки качества мед.| | | | | ||помощи | 14 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|отсутствие медицин- | | | | | ||ской документации | | | | | ||или нарушения ее| | | | | ||ведения | 15 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|повторная госпитали-| | | | | ||зация по вине мед. | | | | | ||учреждения | 16 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|нарушение преемст- | | | | | ||венности между | | | | | ||различными этапами | | | | | ||оказания медицинской| | | | | ||помощи | 17 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|непрофильная госпи- | | | | | ||тализация | 18 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|нарушение условий | | | | | ||пребывания пациента | | | | | ||в мед. учреждении | 19 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|внутрибольничная| | | | | ||инфекция| 20 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|другое | 21 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+5. Медико - экономическая экспертиза реестров+---------------------------------------------+-----+------+-----+| |N|ТФОМС | СМО || |стро-| | || |ки | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| 1 | 2 | 3 | 4 |+---------------------------------------------+-----+------+-----+|Медико - экономических экспертиз законченных | | | ||случаев - ВСЕГО, | 1 | | ||из них: | | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+|выявлено нарушений - ВСЕГО, | 2 | | ||в том числе: | | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| нарушение порядка оформления реестров | 3 | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| пребывание в стационаре менее 60% | | | || установленного срока | 4 | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| пребывание в стационаре более 60% сверх| | | || установленного срока | 5 | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| неправильное определение кода МЭС или шифра| | | || услуги | 6 | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| включение в реестр услуг, не входящих в| | | || территориальную программу ОМС | 7 | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| включение в реестр услуг, не указанных в | | | || сертификате мед. учреждения| 8 | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| мед. услуга в мед. учреждении, | | | || не включенном в систему ОМС| 9 | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+6. Финансовые средства, удержанныес медицинских учреждений из-за частичной или полнойнеоплаты медицинских услуг по результатам экспертизыкачества медицинской помощи и медико - экономическойэкспертизы реестров, и их использование+------------------------------------------+------+--------------+| | N |Сумма средств,|| |строки|рублей|+------------------------------------------+------+--------------+| 1| 2 | 3 |+------------------------------------------+------+--------------+|Остаток средств, удержанных с медицинских | | ||учреждений из-за частичной или полной | | ||неоплаты медицинских услуг по результатам | | ||ЭКМП и медико - экономической экспертизы | | ||реестров, на начало отчетного периода | 1 | |+------------------------------------------+------+--------------+|Удержано средств из-за частичной или | | ||полной неоплаты медицинских услуг по | | ||результатам ЭКМП - ВСЕГО, | 2 | ||в том числе: | | |+------------------------------------------+------+--------------+|- ТФОМС | 3 | |+------------------------------------------+------+--------------+|- СМО | 4 | |+------------------------------------------+------+--------------+|Удержано средств по результатам медико - | | ||экономической экспертизы реестров - ВСЕГО,| 5 | ||в том числе: | | |+------------------------------------------+------+--------------+|- ТФОМС | 6 | |+------------------------------------------+------+--------------+|- СМО | 7 | |+------------------------------------------+------+--------------+|Использовано удержанных средств - ВСЕГО, | 8 | ||из них направлено:| | |+------------------------------------------+------+--------------+|1. На ликвидацию причин ненадлежащего | 9 | ||качества медицинских услуг, в частности | | ||на: | | |+------------------------------------------+------+--------------+|- улучшение условий оказания медицинской | | || помощи | 10 | |+------------------------------------------+------+--------------+|- повышение квалификации медицинского | | || персонала | 11 | |+------------------------------------------+------+--------------+|- внедрение новых технологий | 12 | |+------------------------------------------+------+--------------+|- совершенствование нормативно - | | || методической документации | 13 | |+------------------------------------------+------+--------------+|2. В резерв оплаты медицинских услуг | 14 | |+------------------------------------------+------+--------------+|3. На ведение дела, | 15 | |+------------------------------------------+------+--------------+|в том числе на оплату труда внештатных| | ||медицинских экспертов | 16 | |+------------------------------------------+------+--------------+|4. На другие цели,| 17 | ||в частности на: | | |+------------------------------------------+------+--------------+|- обучение врачей - экспертов | 18 | |+------------------------------------------+------+--------------+|- поощрение работников мед. учреждений| 19 | |+------------------------------------------+------+--------------+|Остаток средств, удержанных с медицинских | | ||учреждений из-за частичной или полной | | ||неоплаты медицинских услуг по результатам | | ||ЭКМП и медико - экономической экспертизы | | ||реестров, на конец отчетного периода | 20 | |+------------------------------------------+------+--------------+7. Кадры и их квалификационная характеристика+-----------------------+-----+-----------+----------------------+| |N| Штатные |Внештатные медицинские|| |стро-|специалисты| эксперты || |ки +------+----+----------+------+----+| | |ТФОМС |СМО |включенные|ТФОМС |СМО || | | ||в террито-| ||| | | ||риальный | ||| | | ||регистр | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+| 1 | 2 | 3 | 4 |5 | 6 | 7 |+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|Число специалистов,| | || | |||участвующих в деятель- | | || | |||ности по защите прав | | || | |||застрахованных, - ВСЕГО| 1 | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|в том числе в организа-| | || | |||ции и проведении ЭКМП, | 2 | || | |||из них:| | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|прошли подготовку в| | || | |||системе ОМС за отчетный| | || | |||период | 3 | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|имеют квалификационную | | || | |||категорию - ВСЕГО, | 4 | || | |||в том числе: | | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|- высшую | 5 | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|- первую | 6 | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|- вторую | 7 | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|имеют ученую степень - | 8 | || | |||ВСЕГО, | | || | |||в том числе: | | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|- кандидат мед. наук | 9 | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|- доктор мед. наук | 10 | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+"__" ____________ 199_ г. Руководитель______________________________Начальник отдела (подразделения)(фамилия и N тел. исполнителя)защиты прав застрахованных(организации вневедомственнойэкспертизы качества медицинскойпомощи)УтвержденаПриказомФедерального фонда ОМСот 6 мая 1999 г. N 42ИНСТРУКЦИЯПО СОСТАВЛЕНИЮ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙОТЧЕТНОСТИ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"(ФОРМА N ПГ)Статистическая форма ведомственной отчетности "Организациязащиты прав граждан в системе обязательного медицинскогострахования" (форма N ПГ) вводится для получения информации поорганизации и проведению защиты прав граждан в системеобязательного медицинского страхования, в том числе по количествуи причинам письменных и устных обращений граждан в территориальныефонды ОМС (их филиалы) и страховые медицинские организации,работающие в системе обязательного медицинского страхования- поорганизации досудебной и судебной практики защиты прав и законныхинтересов граждан, включая основные причины обоснованныхобращений- по организации и проведению экспертизы качествамедицинской помощи, медико - экономической экспертизе реестров ииспользованию средств, удержанных по результатам экспертизы- посоставу и квалификации работников, выполняющих работу по защитеправ граждан.Отчет по форме N ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС поканалам связи или на магнитных носителях и дополнительно набумажных носителях всеми территориальными фондами обязательногомедицинского страхования субъектов Российской Федерации иг. Байконура два раза в год:- за полугодие - до 30 июля отчетного года-- за год- до 1 марта следующего за отчетным года.Филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинскиеорганизации представляют соответствующие данные территориальномуфонду обязательного медицинского страхования на бланке отчетнойформы N ПГ за полугодие и год в установленные территориальнымфондом сроки.Территориальные фонды обязательного медицинского страхованияпредставляют в Федеральный фонд ОМС отчет по форме N ПГ,включающий сводные данные по филиалам территориального фонда ОМС истраховым медицинским организациям (филиалам), работающим всистеме ОМС на территории данного субъекта Российской Федерацииили г. Байконура.Данные в отчетной форме N ПГ приводятся нарастающим итогом сначала года.Данные в отчете по суммам финансовых средств приводятсянарастающим итогом с начала года в рублях, с одним десятичнымзнаком после запятой.Раздел 1В строке 21 "просьбы о выделении средств для оплатымедицинской помощи" учитываются обращения граждан о выделениифинансовых средств для оплаты видов медицинской помощи, невходящих в базовую (территориальную) программу обязательногомедицинскогострахованияили предоставляемых лечебно -профилактическими учреждениями, не входящимивсистемуобязательного медицинского страхования.Графа 9 строки 21 не заполняется.В строке 22 "консультации" учитываются письменные и устныеобращения граждан по поводу дачи соответствующего разъяснения, вт.ч. по вопросам, указанным в строках 2 - 20, 23 и повторно вданных строках не учитываются.Графа 9 строки 22 не заполняется.В строке 24 указываются значения, равные соответственно суммезначений граф 3 - 4, граф 5 - 6, граф 7 - 8 строки 1. При этомзначения суммы строк 4 и 5, 12 и 13, 15 и 16, 18 и 19 неучитываются.Значение строк данных графы 9 учитывается от суммы значенийграф 7 - 8 соответствующих строк. При этом значение строки 1графы 9 равно значению строки 24 этой графы, а также равнозначению строки 8 графы 3 раздела 1.1, значению строки 3 графы 3раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.Раздел 1.1Значение строки 8 графы 3 данного раздела равно значениюстроки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 3графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.Раздел 2.1Значение строки 3 графы 3 данного раздела равно значениюстроки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 10 граф 3 - 4раздела 2.3.В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещеннаягражданам на момент представления данной формы отчетности:соответственно на 30 июня и на 31 декабря отчетного года.Раздел 2.2Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами),страховыми медицинскими организациями, использующими практикусудебной защиты прав граждан, а также на основе сведений,полученных в судебных органах.В графе 8 указывается сумма финансовых средств, определеннаясудом в качестве возмещения ущерба гражданам по судебным искам намомент представления данной отчетной формы.Раздел 2.3В строке 10 указываются значения, равные сумме значенийсоответственно: граф 3 - 4 и граф 5 - 9 строки 1.Значение строки 10 граф 3 - 4 данного раздела равно значениюстроки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1.Значение суммы граф 3 - 4 данного раздела равно значениюграфы 9 раздела 1 по следующим строкам:- строка 1 равна строке 1-- строка 2 равна строке 2-- строка 3 равна строке 3-- строка 4 равна строке 6-- строка 5 равна строке 10-- строка 6 равна строке 11-- строка 7 равна строке 14-- строка 8 равна строке 17-- строка 9 равна сумме значений строк 8, 9, 20, 23.Раздел 3Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами),страховыми медицинскими организациями, применяющими возмещениезатрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам,пострадавшим в результате противоправных действий юридических ифизических лиц.В графе 4 указываются суммы финансовых средств, полученных врезультате регрессных исков на момент представления даннойотчетной формы. При этом суммы средств, удержанных с медицинскихучреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услугпо результатам ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров,не включаются.Раздел 4В строке 1 учитывается количество экспертиз, проведенныхврачами - экспертами с анализом медицинской документации,вынесением экспертного заключения и составлением соответствующегоакта.В строках 2 - 7 осуществляется разбивка строки 1, при этомзначение строки 1 равно сумме значений строк 2, 3, равно суммезначений строк 4 - 7.Данные строки 8 являются частью данных строки 7.В строке 14 "действия, препятствующие проведению оценкикачества медицинской помощи" учитываютсяслучаиотказаадминистрации медицинского учреждения в проведении экспертизыкачества медицинской помощи, отсутствия или не предоставлениянеобходимой медицинской документации и т.п.Раздел 5В строке 1 за единицу учета принимается медико - экономическаяэкспертиза одного реестра пролеченных больных, независимо отколичества включенных в него больных.В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленныхпри проведении медико - экономических экспертиз реестров.Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 - 9.Раздел 6Сумма средств в графе 3 указывается в рублях, с однимдесятичным знаком после запятой.В строке 2 указывается общая сумма средств, удержанных смедицинских учреждений из-за частичной или полной неоплатымедицинских услуг по результатам экспертиз качества медицинскойпомощи, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных вразделе 4, строке 1, графах 3 - 6).Сумма значений строк 3, 4 равна значению строки 2.В строке 5 указывается общая сумма средств, удержанных смедицинских учреждений по результатам медико - экономическихэкспертиз реестров, проведенных как ТФОМС, так и СМО(представленных в разделе 5, строке 1, графах 3, 4).Сумма значений строк 6, 7 равна значению строки 5.В строках 2 и 5 указываются суммы финансовых средств,фактически удержанные на момент представления данной формыотчетности, а не начисленные.Значение строки 8 равно сумме значений строк 9, 14, 15, 17.Сумма значений строк 1, 2, 5 равна сумме значений строк 8, 20.Раздел 7В строке 1 указывается общее число специалистов, участвующих вдеятельности по защите прав застрахованных, включая тех, ктозанимается организацией и проведением экспертизы качествамедицинской помощи. В случае отсутствия специалистов, занимающихсятолько защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно бытьравно значению строки 2.В строке 2 указывается общее число штатных специалистов ивнештатных медицинских экспертов, принимавших участиеворганизации и проведении экспертизы качества медицинской помощи.Данные, указываемые в строках 3 - 10, раскрывают строку 2.Значение строки 4 равно сумме значений строк 5 - 7.Значение строки 8 равно сумме значений строк 9 - 10.В строках, значение которых равно 0, ставится знак 0.Строки, по которым статистических данных нет, заполняютсябуквами н/д (нет данных).Статистическая форма ведомственной отчетности "Организациязащиты прав граждан в системе обязательного медицинскогострахования" (форма N ПГ) в обязательном порядке подписываетсяруководителем территориального фонда ОМС (филиала, страховоймедицинской организации)иначальникомсоответствующегоструктурного подразделения территориального фонда ОМС (СМО), такжеуказывается фамилия (имя, отчество) ответственного лица за еесоставление и номер его телефона.К представляемой данной статистической форме ведомственнойотчетности прилагается пояснительная записка, где указываютсяпричины отсутствия данных в соответствующих разделах. Кроме того,в строках и графах, где стоят записи: "прочие", "другие", "другиецели", "другим истцом" и т.п., указывается их числовое значение, ав пояснительной записке расшифровываются прочие (другие) причины(цели, истцы и т.д.).Медицинское законодательство
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯПРИКАЗот 6 мая 1999 г. N 42ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙОТЧЕТНОСТИ N ПГ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ СОСТАВЛЕНИЮС целью совершенствования информационно - аналитической базыпо защите прав граждан в системе обязательного медицинскогострахования и в соответствии с письмом Государственного комитетаРоссийской Федерации по статистике от 23.11.93 N 1-2-10/563приказываю:1. Утвердить статистическую форму ведомственной отчетностиN ПГ "Организация защиты прав граждан в системе обязательногомедицинского страхования" и Инструкцию по ее составлению(Приложения).2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственнойотчетности N ПГ, начиная с отчета за первое полугодие 1999 года.3. Управлениюорганизацииобязательного медицинскогострахования(ТэгайН.Д.) совместно с Информационно -вычислительным центром (Мельников М.Н.) обеспечить прием иобработку статистической отчетности по форме N ПГ. Сбор, анализ ихранение информации по статистической форме N ПГ возложить наотдел организации защиты прав граждан в системе обязательногомедицинского страхования (Турицын В.И.).4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМСпринять кисполнениюутвержденныенастоящимПриказомстатистическую форму ведомственной отчетности N ПГ и Инструкцию поее составлению и обеспечить сбор, обработку и предоставлениесоответствующей статистической информации в установленные сроки.5. Считать утратившим силу Приказ Федерального фонда ОМС от28.07.97 N 68 "Об утверждении статистической формы ведомственнойотчетности по организации защиты прав застрахованных в системеобязательного медицинского страхования и инструкции по еезаполнению".Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить назаместителя директора Абоймова В.В.ДиректорА.М.ТАРАНОВНаименование отчитывающейся организации ____________________________________________________________________________________________Почтовый адрес ___________________________________________________Форма N ПГУтверждена ПриказомФедерального фонда ОМСот 6 мая 1999 г. N 42Полугодовая, годовая+-------------------------+--------------------------+| Представляют | Сроки представления|+-------------------------+--------------------------+|СМО и филиалы ТФОМС |в сроки, установленные||- исполнительной дирекции|исполнительной дирекцией || ТФОМС |ТФОМС |+-------------------------+--------------------------+|исполнительная дирекция |до 30 июля отчетного года ||ТФОМС|и до 1 марта следующего за||- Федеральному фонду ОМС |отчетным года |+-------------------------+--------------------------+ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАНВ СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯЗА ЯНВАРЬ - _________ 199_ ГОДА1. Обращения граждан в территориальные фондыобязательного медицинского страхования, их филиалыи страховые медицинские организации+-------------------------+----+----------------------------------------+| | N |Количество обращений за отчетный период || |стр.+-----------+---------+---------+--------+| ||письменных,| устных, | всего, |обосно- || || в т.ч. | в т.ч. | в т.ч. |ванных || |+-----+-----+-----+---+-----+---+|| ||ТФОМС| СМО |ТФОМС|СМО|ТФОМС|СМО||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9|+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|поступило обращений, | 1 | | | | | | |||в т.ч. || | | | | | |||по причинам: || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- обеспечение полисами || | | | | | ||| ОМС| 2 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- выбор ЛПУ в системе ОМС| 3 | | | | | | ||| всего, из них: || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- на федеральном уровне | 4 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- на территориальном || | | | | | ||| уровне | 5 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|выбор врача | 6 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|организация работы ЛПУ | 7 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|санитарно - гигиеническое| 8 | | | | | | |||состояние ЛПУ|| | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|этика и деонтология | 9 | | | | | | |||медицинских работников || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|качество медицинской | 10 | | | | | | |||помощи || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|лекарственное обеспечение| 11 | | | | | | |||всего, из них: || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- в стационаре | 12 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- лиц, имеющих льготы| 13 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|отказ в медпомощи по | 14 | | | | | | |||ОМС всего, из них: || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- на территории | 15 | | | | | | ||| страхования|| | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- вне территории | 16 | | | | | | ||| страхования|| | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|взимание денежных средств| 17 | | | | | | |||за мед. помощь по ОМС|| | | | | | |||всего, из них: || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- на территории | 18 | | | | | | ||| страхования|| | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|- вне территории | 19 | | | | | | ||| страхования|| | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|взимание денежных средств| 20 | | | | | | |||в ЛПУ, не входящих в ОМС || | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|просьбы о выделении | 21 | | | | | | |||средств для оплаты || | | | | | |||медицинской помощи || | | | | | |X |+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|консультации | 22 | | | | | | |X |+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|прочие | 23 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+|Итого: | 24 | | | | | | ||+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+1.1. Органы государственной власти, учреждения и организациисубъектов Российской Федерации (местногосамоуправления),вызвавшие обоснованные обращения граждан+----------------------------------------------+------+----------+| Поступило обоснованных обращений, связанных | N |Количество||с недостатками в работе: |строки|обращений |+----------------------------------------------+------+----------+| 1 | 2 |3 |+----------------------------------------------+------+----------+|органов законодательной власти| 1 | |+----------------------------------------------+------+----------+|органов исполнительной власти | 2 | |+----------------------------------------------+------+----------+|ТФОМС (их филиалов) | 3 | |+----------------------------------------------+------+----------+|СМО | 4 | |+----------------------------------------------+------+----------+|ЛПУ | 5 | |+----------------------------------------------+------+----------+|страхователей | 6 | |+----------------------------------------------+------+----------+|других| 7 | |+----------------------------------------------+------+----------+|Всего:| 8 | |+----------------------------------------------+------+----------+2. Досудебная и судебная защита прав граждан2.1. Досудебная защита прав граждан+---------------+------+-----------------------------------------+| | N |Спорные случаи, разрешенные в досудебном || |строки|порядке || | +----------+--------+------------+--------+| | |количество|из них |из них |сумма || | | случаев, |удовлет-|с материаль-|возмеще-|| | | всего |ворено |ным возмеще-|ния,|| | | ||нием|руб.|+---------------+------+----------+--------+------------+--------+| 1 | 2 |3 | 4| 5 | 6|+---------------+------+----------+--------+------------+--------+|ТФОМС | 1 | ||||+---------------+------+----------+--------+------------+--------+|СМО| 2 | ||||+---------------+------+----------+--------+------------+--------+|Итого: | 3 | ||||+---------------+------+----------+--------+------------+--------+2.2. Судебная защита прав граждан+------------+----+-------------------------------------+--------+|Лица, | N | Спорные случаи, рассматриваемые |Сумма ||обратившиеся|стр.| в судебном порядке |возмеще-|| за защитой |+-------+------+----------------------+ния по ||прав граждан||дел в |подано|количество рассмотрен-|удовлет-||||произ- |судеб-|ных судебных дел |воренным||||водстве|ных +------+--------+------+искам, ||||на на- |исков |всего,|отказано|удов- |руб.||||чало |за от-|в т.ч.||летво-|||||отчет- |четный| ||рено |||||ного |период| || |||||периода| | || ||+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6| 7 | 8|+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+|пациент | 1 | | | || ||+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+|ТФОМС | 2 | | | || ||+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+|СМО | 3 | | | || ||+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+|страхователь| 4 | | | || ||+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+|другие | 5 | | | || ||+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+|Итого: | 6 | | | || ||+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными, ипоказатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан+----------------------+----+---------+--------------------------+|Причины обращений | N |Спорные |Спорные случаи, рассматри-||(признанных обоснован-|стр.|случаи, |ваемые в судебном порядке ||ными) ||разрешен-|по инициативе || ||ные в до-| || ||судебном | || ||порядке | || |+---+-----+---+---+-----+-----+------+| ||ТФ | СМО |ТФ |СМО|паци-|стра-|других|| ||ОМС| |ОМС| |ента |хова-|истцов|| || | | | | |теля | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|обоснованных обращений| 1 | | | | | | | ||всего, в т.ч.:|| | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|обеспечение полисами | 2 | | | | | | | ||ОМС || | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|выбор ЛПУ в системе | 3 | | | | | | | ||ОМС || | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|выбор врача | 4 | | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|качество мед. помощи | 5 | | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|лекарственное обеспе- | 6 | | | | | | | ||чение || | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|отказ в мед. помощи по| 7 | | | | | | | ||ОМС || | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|взимание денежных | 8 | | | | | | | ||средств за мед. помощь|| | | | | | | ||по ОМС|| | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|прочие| 9 | | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+|Итого:| 10 | | | | | | | |+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+3. Применение регрессных исков по возмещениюзатрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным,пострадавшим в результате противоправных действийюридических и физических лиц+-----------------------------+------+----------+----------------+| | N |Количество|Сумма возмещения|| |строки| исков | (руб.) |+-----------------------------+------+----------+----------------+| 1 | 2 |3 | 4|+-----------------------------+------+----------+----------------+|Регрессных исков - всего:| 1 | ||+-----------------------------+------+----------+----------------+|в т.ч. примененные: ТФОМС| 2 | ||+-----------------------------+------+----------+----------------+|СМО | 3 | ||+-----------------------------+------+----------+----------------+|другим истцом| 4 | ||+-----------------------------+------+----------+----------------+4. Результаты экспертизы качества медицинской помощи+--------------------+-----+------------------+------------------+||N| ТФОМС |СМО |||стро-+-------+----------+-------+----------+||ки |штатные|внештатные|штатные|внештатные||| |специа-|медицин- |специа-|медицин- ||| |листы |ские |листы |ские ||| | |эксперты | |эксперты |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+| 1 | 2 | 3 |4 | 5 |6 |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|Проведено экспертиз | | | | | ||качества медицинской| | | | | ||помощи (ЭКМП) - | | | | | ||ВСЕГО, | 1 | | | | ||из них: | | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|амбулаторно - | | | | | ||поликлинич. помощи | 2 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|стационарной помощи | 3 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|в том числе:| | | | | ||- плановых | 4 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|- целевых | 5 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|- по обращениям | | | | | || застрахованных и | | | | | || страхователей | 6 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|- повторных | | | | | || (метаэкспертиз) | 7 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|из них при несогла- | | | | | ||сии мед. учреждения | | | | | ||с результатами ЭКМП | 8 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|При этом выявлено | | | | | ||случаев нарушений, | | | | | ||допущенных при | | | | | ||обеспечении застра- | | | | | ||хованных мед. | | | | | ||помощью, - ВСЕГО| 9 | | | | ||из них: | | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|оказание медицинской| | | | | ||помощи ненадлежащего| | | | | ||качества| 10 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|завышение объема| | | | | ||оказанной медицин- | | | | | ||ской помощи | 11 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|необоснованная | | | | | ||госпитализация | 12 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|необоснованное огра-| | | | | ||ничение доступности | | | | | ||медицинской помощи | 13 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|действия, препятст- | | | | | ||вующие проведению | | | | | ||оценки качества мед.| | | | | ||помощи | 14 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|отсутствие медицин- | | | | | ||ской документации | | | | | ||или нарушения ее| | | | | ||ведения | 15 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|повторная госпитали-| | | | | ||зация по вине мед. | | | | | ||учреждения | 16 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|нарушение преемст- | | | | | ||венности между | | | | | ||различными этапами | | | | | ||оказания медицинской| | | | | ||помощи | 17 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|непрофильная госпи- | | | | | ||тализация | 18 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|нарушение условий | | | | | ||пребывания пациента | | | | | ||в мед. учреждении | 19 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|внутрибольничная| | | | | ||инфекция| 20 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+|другое | 21 | | | | |+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+5. Медико - экономическая экспертиза реестров+---------------------------------------------+-----+------+-----+| |N|ТФОМС | СМО || |стро-| | || |ки | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| 1 | 2 | 3 | 4 |+---------------------------------------------+-----+------+-----+|Медико - экономических экспертиз законченных | | | ||случаев - ВСЕГО, | 1 | | ||из них: | | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+|выявлено нарушений - ВСЕГО, | 2 | | ||в том числе: | | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| нарушение порядка оформления реестров | 3 | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| пребывание в стационаре менее 60% | | | || установленного срока | 4 | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| пребывание в стационаре более 60% сверх| | | || установленного срока | 5 | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| неправильное определение кода МЭС или шифра| | | || услуги | 6 | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| включение в реестр услуг, не входящих в| | | || территориальную программу ОМС | 7 | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| включение в реестр услуг, не указанных в | | | || сертификате мед. учреждения| 8 | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+| мед. услуга в мед. учреждении, | | | || не включенном в систему ОМС| 9 | | |+---------------------------------------------+-----+------+-----+6. Финансовые средства, удержанныес медицинских учреждений из-за частичной или полнойнеоплаты медицинских услуг по результатам экспертизыкачества медицинской помощи и медико - экономическойэкспертизы реестров, и их использование+------------------------------------------+------+--------------+| | N |Сумма средств,|| |строки|рублей|+------------------------------------------+------+--------------+| 1| 2 | 3 |+------------------------------------------+------+--------------+|Остаток средств, удержанных с медицинских | | ||учреждений из-за частичной или полной | | ||неоплаты медицинских услуг по результатам | | ||ЭКМП и медико - экономической экспертизы | | ||реестров, на начало отчетного периода | 1 | |+------------------------------------------+------+--------------+|Удержано средств из-за частичной или | | ||полной неоплаты медицинских услуг по | | ||результатам ЭКМП - ВСЕГО, | 2 | ||в том числе: | | |+------------------------------------------+------+--------------+|- ТФОМС | 3 | |+------------------------------------------+------+--------------+|- СМО | 4 | |+------------------------------------------+------+--------------+|Удержано средств по результатам медико - | | ||экономической экспертизы реестров - ВСЕГО,| 5 | ||в том числе: | | |+------------------------------------------+------+--------------+|- ТФОМС | 6 | |+------------------------------------------+------+--------------+|- СМО | 7 | |+------------------------------------------+------+--------------+|Использовано удержанных средств - ВСЕГО, | 8 | ||из них направлено:| | |+------------------------------------------+------+--------------+|1. На ликвидацию причин ненадлежащего | 9 | ||качества медицинских услуг, в частности | | ||на: | | |+------------------------------------------+------+--------------+|- улучшение условий оказания медицинской | | || помощи | 10 | |+------------------------------------------+------+--------------+|- повышение квалификации медицинского | | || персонала | 11 | |+------------------------------------------+------+--------------+|- внедрение новых технологий | 12 | |+------------------------------------------+------+--------------+|- совершенствование нормативно - | | || методической документации | 13 | |+------------------------------------------+------+--------------+|2. В резерв оплаты медицинских услуг | 14 | |+------------------------------------------+------+--------------+|3. На ведение дела, | 15 | |+------------------------------------------+------+--------------+|в том числе на оплату труда внештатных| | ||медицинских экспертов | 16 | |+------------------------------------------+------+--------------+|4. На другие цели,| 17 | ||в частности на: | | |+------------------------------------------+------+--------------+|- обучение врачей - экспертов | 18 | |+------------------------------------------+------+--------------+|- поощрение работников мед. учреждений| 19 | |+------------------------------------------+------+--------------+|Остаток средств, удержанных с медицинских | | ||учреждений из-за частичной или полной | | ||неоплаты медицинских услуг по результатам | | ||ЭКМП и медико - экономической экспертизы | | ||реестров, на конец отчетного периода | 20 | |+------------------------------------------+------+--------------+7. Кадры и их квалификационная характеристика+-----------------------+-----+-----------+----------------------+| |N| Штатные |Внештатные медицинские|| |стро-|специалисты| эксперты || |ки +------+----+----------+------+----+| | |ТФОМС |СМО |включенные|ТФОМС |СМО || | | ||в террито-| ||| | | ||риальный | ||| | | ||регистр | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+| 1 | 2 | 3 | 4 |5 | 6 | 7 |+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|Число специалистов,| | || | |||участвующих в деятель- | | || | |||ности по защите прав | | || | |||застрахованных, - ВСЕГО| 1 | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|в том числе в организа-| | || | |||ции и проведении ЭКМП, | 2 | || | |||из них:| | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|прошли подготовку в| | || | |||системе ОМС за отчетный| | || | |||период | 3 | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|имеют квалификационную | | || | |||категорию - ВСЕГО, | 4 | || | |||в том числе: | | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|- высшую | 5 | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|- первую | 6 | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|- вторую | 7 | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|имеют ученую степень - | 8 | || | |||ВСЕГО, | | || | |||в том числе: | | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|- кандидат мед. наук | 9 | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+|- доктор мед. наук | 10 | || | ||+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+"__" ____________ 199_ г. Руководитель______________________________Начальник отдела (подразделения)(фамилия и N тел. исполнителя)защиты прав застрахованных(организации вневедомственнойэкспертизы качества медицинскойпомощи)УтвержденаПриказомФедерального фонда ОМСот 6 мая 1999 г. N 42ИНСТРУКЦИЯПО СОСТАВЛЕНИЮ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙОТЧЕТНОСТИ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"(ФОРМА N ПГ)Статистическая форма ведомственной отчетности "Организациязащиты прав граждан в системе обязательного медицинскогострахования" (форма N ПГ) вводится для получения информации поорганизации и проведению защиты прав граждан в системеобязательного медицинского страхования, в том числе по количествуи причинам письменных и устных обращений граждан в территориальныефонды ОМС (их филиалы) и страховые медицинские организации,работающие в системе обязательного медицинского страхования- поорганизации досудебной и судебной практики защиты прав и законныхинтересов граждан, включая основные причины обоснованныхобращений- по организации и проведению экспертизы качествамедицинской помощи, медико - экономической экспертизе реестров ииспользованию средств, удержанных по результатам экспертизы- посоставу и квалификации работников, выполняющих работу по защитеправ граждан.Отчет по форме N ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС поканалам связи или на магнитных носителях и дополнительно набумажных носителях всеми территориальными фондами обязательногомедицинского страхования субъектов Российской Федерации иг. Байконура два раза в год:- за полугодие - до 30 июля отчетного года-- за год- до 1 марта следующего за отчетным года.Филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинскиеорганизации представляют соответствующие данные территориальномуфонду обязательного медицинского страхования на бланке отчетнойформы N ПГ за полугодие и год в установленные территориальнымфондом сроки.Территориальные фонды обязательного медицинского страхованияпредставляют в Федеральный фонд ОМС отчет по форме N ПГ,включающий сводные данные по филиалам территориального фонда ОМС истраховым медицинским организациям (филиалам), работающим всистеме ОМС на территории данного субъекта Российской Федерацииили г. Байконура.Данные в отчетной форме N ПГ приводятся нарастающим итогом сначала года.Данные в отчете по суммам финансовых средств приводятсянарастающим итогом с начала года в рублях, с одним десятичнымзнаком после запятой.Раздел 1В строке 21 "просьбы о выделении средств для оплатымедицинской помощи" учитываются обращения граждан о выделениифинансовых средств для оплаты видов медицинской помощи, невходящих в базовую (территориальную) программу обязательногомедицинскогострахованияили предоставляемых лечебно -профилактическими учреждениями, не входящимивсистемуобязательного медицинского страхования.Графа 9 строки 21 не заполняется.В строке 22 "консультации" учитываются письменные и устныеобращения граждан по поводу дачи соответствующего разъяснения, вт.ч. по вопросам, указанным в строках 2 - 20, 23 и повторно вданных строках не учитываются.Графа 9 строки 22 не заполняется.В строке 24 указываются значения, равные соответственно суммезначений граф 3 - 4, граф 5 - 6, граф 7 - 8 строки 1. При этомзначения суммы строк 4 и 5, 12 и 13, 15 и 16, 18 и 19 неучитываются.Значение строк данных графы 9 учитывается от суммы значенийграф 7 - 8 соответствующих строк. При этом значение строки 1графы 9 равно значению строки 24 этой графы, а также равнозначению строки 8 графы 3 раздела 1.1, значению строки 3 графы 3раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.Раздел 1.1Значение строки 8 графы 3 данного раздела равно значениюстроки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 3графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.Раздел 2.1Значение строки 3 графы 3 данного раздела равно значениюстроки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 10 граф 3 - 4раздела 2.3.В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещеннаягражданам на момент представления данной формы отчетности:соответственно на 30 июня и на 31 декабря отчетного года.Раздел 2.2Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами),страховыми медицинскими организациями, использующими практикусудебной защиты прав граждан, а также на основе сведений,полученных в судебных органах.В графе 8 указывается сумма финансовых средств, определеннаясудом в качестве возмещения ущерба гражданам по судебным искам намомент представления данной отчетной формы.Раздел 2.3В строке 10 указываются значения, равные сумме значенийсоответственно: граф 3 - 4 и граф 5 - 9 строки 1.Значение строки 10 граф 3 - 4 данного раздела равно значениюстроки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1.Значение суммы граф 3 - 4 данного раздела равно значениюграфы 9 раздела 1 по следующим строкам:- строка 1 равна строке 1-- строка 2 равна строке 2-- строка 3 равна строке 3-- строка 4 равна строке 6-- строка 5 равна строке 10-- строка 6 равна строке 11-- строка 7 равна строке 14-- строка 8 равна строке 17-- строка 9 равна сумме значений строк 8, 9, 20, 23.Раздел 3Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами),страховыми медицинскими организациями, применяющими возмещениезатрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам,пострадавшим в результате противоправных действий юридических ифизических лиц.В графе 4 указываются суммы финансовых средств, полученных врезультате регрессных исков на момент представления даннойотчетной формы. При этом суммы средств, удержанных с медицинскихучреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услугпо результатам ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров,не включаются.Раздел 4В строке 1 учитывается количество экспертиз, проведенныхврачами - экспертами с анализом медицинской документации,вынесением экспертного заключения и составлением соответствующегоакта.В строках 2 - 7 осуществляется разбивка строки 1, при этомзначение строки 1 равно сумме значений строк 2, 3, равно суммезначений строк 4 - 7.Данные строки 8 являются частью данных строки 7.В строке 14 "действия, препятствующие проведению оценкикачества медицинской помощи" учитываютсяслучаиотказаадминистрации медицинского учреждения в проведении экспертизыкачества медицинской помощи, отсутствия или не предоставлениянеобходимой медицинской документации и т.п.Раздел 5В строке 1 за единицу учета принимается медико - экономическаяэкспертиза одного реестра пролеченных больных, независимо отколичества включенных в него больных.В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленныхпри проведении медико - экономических экспертиз реестров.Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 - 9.Раздел 6Сумма средств в графе 3 указывается в рублях, с однимдесятичным знаком после запятой.В строке 2 указывается общая сумма средств, удержанных смедицинских учреждений из-за частичной или полной неоплатымедицинских услуг по результатам экспертиз качества медицинскойпомощи, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных вразделе 4, строке 1, графах 3 - 6).Сумма значений строк 3, 4 равна значению строки 2.В строке 5 указывается общая сумма средств, удержанных смедицинских учреждений по результатам медико - экономическихэкспертиз реестров, проведенных как ТФОМС, так и СМО(представленных в разделе 5, строке 1, графах 3, 4).Сумма значений строк 6, 7 равна значению строки 5.В строках 2 и 5 указываются суммы финансовых средств,фактически удержанные на момент представления данной формыотчетности, а не начисленные.Значение строки 8 равно сумме значений строк 9, 14, 15, 17.Сумма значений строк 1, 2, 5 равна сумме значений строк 8, 20.Раздел 7В строке 1 указывается общее число специалистов, участвующих вдеятельности по защите прав застрахованных, включая тех, ктозанимается организацией и проведением экспертизы качествамедицинской помощи. В случае отсутствия специалистов, занимающихсятолько защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно бытьравно значению строки 2.В строке 2 указывается общее число штатных специалистов ивнештатных медицинских экспертов, принимавших участиеворганизации и проведении экспертизы качества медицинской помощи.Данные, указываемые в строках 3 - 10, раскрывают строку 2.Значение строки 4 равно сумме значений строк 5 - 7.Значение строки 8 равно сумме значений строк 9 - 10.В строках, значение которых равно 0, ставится знак 0.Строки, по которым статистических данных нет, заполняютсябуквами н/д (нет данных).Статистическая форма ведомственной отчетности "Организациязащиты прав граждан в системе обязательного медицинскогострахования" (форма N ПГ) в обязательном порядке подписываетсяруководителем территориального фонда ОМС (филиала, страховоймедицинской организации)иначальникомсоответствующегоструктурного подразделения территориального фонда ОМС (СМО), такжеуказывается фамилия (имя, отчество) ответственного лица за еесоставление и номер его телефона.К представляемой данной статистической форме ведомственнойотчетности прилагается пояснительная записка, где указываютсяпричины отсутствия данных в соответствующих разделах. Кроме того,в строках и графах, где стоят записи: "прочие", "другие", "другиецели", "другим истцом" и т.п., указывается их числовое значение, ав пояснительной записке расшифровываются прочие (другие) причины(цели, истцы и т.д.).
Система обеспечения качества медицинской помощи