Медицинское законодательство
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯПИСЬМОот 3 мая 2000 г. N 2154/30-3иО СОСТОЯНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАНВ СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯВ 1999 ГОДУФедеральный фондобязательного медицинского страхованиянаправляет для использования в работе Информационно-аналитическую справку "О состоянии защиты прав граждан в системеобязательного медицинского страхования в Российской Федерации в1999 году", подготовленную на основе анализа данных статистическойформы ведомственной отчетности N ПГ "Организация защиты правграждан в системе обязательного медицинского страхования".Федеральный фонд ОМС просит, с учетом данных и выводов,представленных в Информационно - аналитической справке, обратитьвнимание на решение вопросов, связанных с причинами обращенийграждан: обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС,ущемление права граждан на выбор лечебно - профилактическогоучреждения в системе ОМС, недостатки в лекарственном обеспечении,взимание денежных средств за оказанную по обязательномумедицинскому страхованию медицинскую помощь, некачественноеоказание медицинской помощи. Следует активизировать работу подосудебному урегулированию споров между застрахованным имедицинским учреждением, в т.ч. с материальным возмещением ущерба,а также по устранению причин, явившихся основанием для судебногоразбирательства (некачественно предоставленная медицинская помощь,взимание денежных средств за оказанную по ОМС медицинскую помощь,недостатки в лекарственном обеспечении). При организации работы поэкспертизе качества медицинской помощи необходимо привлекать дляее проведения внештатных врачей - экспертов. Использоватьфинансовые средства, недоплаченные медицинским учреждениям порезультатам экспертизы качества медицинской помощи и медико -экономическойэкспертизыреестров на устранение причиннекачественного оказания медицинской помощи в соотношениях,рекомендуемыхФедеральным фондом ОМС. Шире практиковатьпредъявление регрессных исков о возмещении затрат на медицинскуюпомощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результатепротивоправных действий юридических и физических лиц.Одновременно просим обратить внимание, что при составлениистатистической отчетности по форме N ПГ наиболее часто допускаютсянеточности при заполнении таблицы 1.1 (в строке 7 указываютсяпоказатели, которые должны быть отнесены к строкам 1 - 6 ) итаблиц 2.1 и 2.3 (данные строк 1 и 2 графы 3 таблицы 2.1 должнысоответствовать данным граф 3 и 4 строки 1 таблицы 2.3). Крометого, в случаях, когда территориальными фондами и страховымимедицинскими организациями в отчетном периоде не проводиласьработа, предусмотренная соответствующими разделами формы N ПГ, втаблицах необходимо проставить цифры "0".Федеральный фонд ОМС просит довести данную Информационно -аналитическую справку до страховых медицинских организаций илечебно - профилактических учреждений, работающих в системе ОМС, иактивизировать работу по организации и защите прав граждан всистеме обязательного медицинского страхования.Заместитель ДиректораВ.В.АБОЙМОВИНФОРМАЦИОННО - АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА"О СОСТОЯНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГОМЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИВ 1999 ГОДУ"Анализ данных ведомственной статистической отчетности по формеN ПГ "Организация защиты прав граждан в системе обязательногомедицинского страхования" за 1999 год показал, что в 85 субъектахРоссийской Федерации территориальными фондами ОМС и страховымимедицинскими организациями проводится работа по защите прав,застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. ВСмоленской и Нижегородской областях, Чеченской Республике,Корякском и Чукотском автономных округах эта работа неорганизована.В 1999 году в территориальные фонды обязательного медицинскогострахования, их филиалы и страховые медицинские организации отграждан поступило 1203152 обращения, что в 3,6 раза больше, чем в1998 году (335564 обращения).Из общего количества поступивших обращенийписьменныхпоступило - 93934 и устных - 1109218. Из числа письменныхобращений в территориальные фонды ОМС поступило 29,1%, в страховыемедицинские организации - 70,9%. Из числа устных обращений 10,7%поступило в территориальные фонды ОМС и 89,3% в страховыемедицинские организации.Обоснованными признано 304829 обращений, или 25,3% от всехобращений, поступивших в территориальные фонды ОМС и страховыемедицинские организации (1998 г. - 55%). Количество обращений,признанных обоснованными в сравнении с 1998 годом, возросло в 2раза.В числе обращений, поступивших от граждан в 1999 году, повопросамобеспечениястраховымимедицинскими полисамиобязательного медицинского страхования поступило 222706 обращения,или 18,5% от их общего количества (1998 г. - 19,8%). Обоснованнымипризнано 139845, или 62,8% от количества обращений по даннойпричине (1998 г. - 17,7%).Заявлений и жалоб на недостатки в лекарственном обеспечениипоступило 83558, или 6,9% (1998 г. - 10,6%). Обоснованнымипризнано 55179 обращений, или 66,0% (1998 г. - 74,4%).Из всех обращений по вопросам лекарственного обеспечения,жалоб и заявлений в связи с недостатками в лекарственномобеспечении в стационаре поступило 39162, или 3,3%. Обоснованнымипризнано 32907 обращений, или 84,0%. На недостатки в льготномлекарственном обеспечении поступило 44396 обращений, или 3,7%.Обоснованными признано 22272, или 50,2%.ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ОМСИ СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В 1999 ГОДУ+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|Причины обращений|Кол-во |От |Из них |Обосно-|От|| |обраще-|кол-ва |призна-|ванные |общего|| |ний|обраще-|но |обраще-|кол-ва|| | |ний|обосно-|ния|обра- || | |(%)|ванными|(%)|щений || | | | | |(%) |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|поступило обращений | | | | | ||всего, | | | | | ||в т.ч. по причинам: |1203152| 100 | 304829| 100 | 25,3 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|обеспечение страховыми | | | | | ||медицинскими полисами ОМС| 222706| 18,5 | 139845| 45,9 | 11,6 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|выбор лечебно - профилак-| | | | | ||тического учреждения в | | | | | ||системе ОМС всего, | 73823| 6,1 | 69926| 22,9 | 5,8 ||в т.ч. на территориальном| | | | | ||уровне | 69713| 5,8 | 66664| 21,9 | 5,5 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|выбор врача | 3397| 0,3 | 2287| 0,8 | 0,2 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|организация работы ЛПУ | 4077| 0,3 | 1910| 0,6 | 0,2 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|санитарно - гигиенич.| | | | | ||состояние ЛПУ|455| 0,0 |272| 0,1 | 0,0 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|этика и деонтология | | | | | ||медицинских работников | 1783| 0,1 | 1073| 0,4 | 0,1 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|качество медицинской | | | | | ||помощи | 9248| 0,8 | 5443| 1,8 | 0,5 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|лекарственное обеспечение| | | | | ||всего, | 83558| 6,9 | 55179| 18,1 | 4,6 ||из них в стационаре | 39162| 3,2 | 32907| 10,8 | 2,7 ||лиц, имеющих льготы | 44396| 3,7 | 22272| 7,3 | 1,9 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|отказ в оказании медицин-| | | | | ||ской помощи по ОМС всего,| 7191| 0,6 | 3911| 1,3 | 0,3 ||из них на территории | | | | | ||страхования | 3556| 0,3 | 2379| 0,8 | 0,2 ||вне территории | | | | | ||страхования | 3635| 0,3 | 1532| 0,5 | 0,1 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|взимание денежных средств| | | | | ||за медицинскую помощь по | | | | | ||ОМС всего, | 15567| 1,3 | 10183| 3,3 | 0,8 ||из них на территории | | | | | ||страхования | 12929| 1,1 | 8651| 2,8 | 0,7 ||вне территории | | | | | ||страхования | 2638| 0,2 | 1532| 0,5 | 0,1 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|взимание денежных средств| | | | | ||в ЛПУ, не входящих в | | | | | ||систему ОМС | 3702| 0,3 | 1224| 0,4 | 0,1 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|консультации | 724949| 60,3 | X |X | X |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|прочие причины | 35558| 3,0 | 13576| 4,5 | 1,1 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+Заявлений от граждан об ущемлении их права на выбор лечебно -профилактического учреждения в системе обязательного медицинскогострахования поступило 73823, или 6,1% от всех обращений (1998 г. -27,9%). Обоснованными признано 69926, или 94,7% (1998 г. - 65,6%).Обращений об ущемлении права граждан на выбор лечебно -профилактического учреждения в системе ОМС на территориальномуровне поступило 69713, или 5,8% от общего количества обращений.Обоснованными признано 66664, или 95,6%.Обращений от граждан об ущемлении их права на выбор лечебно -профилактического учреждения в системе ОМС на федеральном уровнепоступило 4110, или 0,3% от всех обращений. Из них обоснованнымипризнано 3262, или 79,4%.Жалоб и заявлений, связанных с взиманием денежных средств заоказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскомустрахованию, поступило 15567, или 1,3% от всех обращений (1998 г.- 4,4%). Обоснованными признано 10183, или 65,4%. Из указанногоколичества обращений на взимание денежных средств за оказаннуюмедицинскую помощь по ОМС на территории страхования поступило12929. Из них обоснованными признано 8651, или 66,9%. Обращений навзимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь по ОМСвне территории страхования поступило 2638. Обоснованными признано1532 обращения, или 58,0%.Заявлений от граждан в связи с некачественным оказаниеммедицинской помощи поступило 9248, или 0,8% от общего количестваобращений (1998 г. - 2,6%). Обоснованными признано 5443 обращения,или 58,8%.Жалоб и заявлений в связи с отказом в предоставлениимедицинской помощи по обязательному медицинскому страхованиюпоступило 7191, или 0,6% от всех обращений (1998 г. - 1,5%).Обоснованными признано 3911 обращений, или 54,4%. Из всехобращений на отказ в медицинской помощи на отказ в предоставлениимедицинской помощи на территории страхования поступило 3556 жалоби заявлений. Из них обоснованными признано 2379 обращений, или66,9%. На отказ в оказании медицинской помощи по ОМС внетерритории страхования поступило 3635 обращения. Обоснованнымипризнано 1532 обращения, или 42,1%.Заявлений на недостатки в организации работы лечебно -профилактических учреждений поступило 4077, или 0,3% от общегоколичества обращений (1998 г. - 0,6%). Обоснованными признано 1910обращений, или 46,8%.Жалоб и заявлений в связи с взиманием денежных средств влечебно - профилактических учреждениях, не входящих в систему ОМС,поступило 3702, или 0,3% от всех обращений. Обоснованными признано1224 обращения, или 33,0%.Обращений об ущемлении права граждан на выбор врача поступило3397, или 0,3% (1998 г. - 0,8%). Обоснованными признано 2287обращений, или 67,3%.Заявлений о нарушении медицинскими работниками этики идеонтологии поступило 1783, или 0,1% от общего количестваобращений (1998 г. - 0,5%). Обоснованными признано 1073 обращения,или 60,1%.Обращений на неудовлетворительное санитарно - гигиеническоесостояние медицинских учреждений поступило 455, или 0,04% от всехобращений (1998 г. - 0,1% ). Обоснованными признано 272 обращения,или 59,7%.Просьб о выделении средств для оплаты медицинской помощипоступило 17108, или 1,4% от общего количества обращений (1998 г.- 4,1%). Обоснованными признано 13541, или 79,2%.Обращений, отнесенных по причинам к прочим, поступило 35588,или 3,0% от всех обращений (1998 г. - 27,1%), при этомобоснованными из них признано 13576 обращений, или 38,1%.Одновременно за отчетный период территориальными фондами ОМС истраховыми медицинскими организациями на письменные и устныеобращения граждан по вопросам обязательного медицинскогострахования дано 724949 консультаций, что в структуре обращенийсоставляет 60,3%.Из 304829 признанных обоснованными обращений, поступивших втерриториальные фонды ОМС и страховые медицинские организации заотчетный период, в связи с недостатками в работе органов,учреждений и организаций субъектов Российской Федерации поступило:+----------------------------------------------+-----------------+|- по вине лечебно - профилактических | || учреждений |- 100999 (33,1%)-|+----------------------------------------------+-----------------+|- по вине органов законодательной и | || исполнительной власти |- 29917 (9,8%)- |+----------------------------------------------+-----------------+|- по вине страховых медицинских организаций |- 27635 (9,1%)- |+----------------------------------------------+-----------------+|- по вине территориальных фондов ОМС |- 28100 (9,2%)- |+----------------------------------------------+-----------------+|- по вине страхователей |- 23739 (7,8%)- |+----------------------------------------------+-----------------+|- по вине других организаций |- 94439 (31,0%) |+----------------------------------------------+-----------------+Досудебная практика защиты прав гражданВ 1999 году практика досудебной защиты прав гражданпроводилась в 85 субъектах Российской Федерации, против 66субъектов в 1998 году.Наиболее активно осуществлялась эта работа в Амурской,Свердловской, Иркутской, Белгородской, Кемеровской областях,Республике Татарстан.Из 304829 признанных обоснованными обращений и разрешенных вдосудебном порядке, удовлетворено 285399, из которых 19517 - сматериальным возмещением. Сумма возмещения ущерба по спорнымслучаям, разрешенным в досудебном порядке, составила 14849304руб., или в среднем 760,8 руб. на один случай (1998 г. - 15404спорных вопросов, сумма возмещения - 4913751 руб., или 318,9 руб.на один случай).СПОРНЫЕ СЛУЧАИ, РАССМОТРЕННЫЕ В ДОСУДЕБНОМ ПОРЯДКЕ+------+-------+------+--------+------+--------+------+----------+| |Кол-во | % от |Из них | % от |Из них с| % от | Сумма || |случаев|общего|удовлет-|общего|матери- |общего|возмещения|| | всего |кол-ва|ворено |кол-ва|альным |кол-ва| (руб.) || | | || |возмеще-| | || | | || |нием| | |+------+-------+------+--------+------+--------+------+----------+|ТФ ОМС| 82800 | 27,2 | 72873 | 25,5 | 1914 | 9,8 | 1793672 |+------+-------+------+--------+------+--------+------+----------+|СМО |222029 | 72,8 | 212526 | 74,5 | 17603 | 90,2 | 13055632 |+------+-------+------+--------+------+--------+------+----------+|Итого:|304829 |100,0 | 285399 |100 | 19517 |100 | 14849304 |+------+-------+------+--------+------+--------+------+----------+Основными причинамиобращенийграждан, разрешенных вдосудебном порядке, явились нарушения в обеспечении страховымимедицинскими полисами ОМС, ущемление их права на выбор лечебно -профилактического учреждения в системе обязательного медицинскогострахования.Из числа обращений, связанных с материальным возмещением иразрешенных в досудебном порядке, основными причинами явилисьнедостатки в лекарственном обеспечении.Судебная практика защиты прав гражданВ 1999 году в судебном производстве находилось 785 судебныхдел, в т.ч. 227 судебных дел находилось в производстве на началоотчетного периода и 558 судебных исков, поданных за отчетныйпериод.СУДЕБНЫЕ ИСКИ ПОДАНЫ+-----------------------+-------------------+--------------------+| Лица, обратившиеся | 1998 г. | 1999 г. ||за защитой прав граждан+--------+----------+----------+---------+| | абс. |% | абс. |%|+-----------------------+--------+----------+----------+---------+|Пациент| 149 | 43,4 | 577| 77,7 |+-----------------------+--------+----------+----------+---------+|ТФ ОМС | 29 |8,5 |67| 5,1 |+-----------------------+--------+----------+----------+---------+|СМО| 163 | 47,5 | 110| 11,3 |+-----------------------+--------+----------+----------+---------+|Страхователь | -|- |12| 2,8 |+-----------------------+--------+----------+----------+---------+|Другие |2 |0,6 |19| 3,1 |+-----------------------+--------+----------+----------+---------+|Всего | 343 | 100,0 | 785| 100,0 |+-----------------------+--------+----------+----------+---------+Из 785 находящихся в производстве судебных дел судамирассмотрено 390, из которых 267, или 68,5% судебных исков,удовлетворено. Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебнымискам составила 1714522 руб., или в среднем 6421,4 руб. на одиниск.СТРУКТУРА УДОВЛЕТВОРЕННЫХ СУДЕБНЫХ ИСКОВ И СУММАВОЗМЕЩЕНИЯ+---------------------+---------------------+--------------------+|Лица, обратившиеся за|Количество удовлетво-|Сумма возмещения по ||защитой прав граждан |ренных судебных исков| удовлетворенным || | |искам (руб.)|+---------------------+---------------------+--------------------+|пациент | 199 | 1439483 |+---------------------+---------------------+--------------------+|ТФ ОМС | 19 |52673 |+---------------------+---------------------+--------------------+|СМО | 35 | 149189 |+---------------------+---------------------+--------------------+|страхователь | 10 | 4450 |+---------------------+---------------------+--------------------+|другие | 4 |68726 |+---------------------+---------------------+--------------------+|Всего| 267 | 1714522 |+---------------------+---------------------+--------------------+Основными причинами спорных случаев, рассматриваемых всудебном порядке, явились жалобы граждан, связанныеснекачественным предоставлением медицинской помощи - 57,3%,взиманием денежных средств за оказанную медицинскую помощь пообязательному медицинскому страхованию - 32,1%, недостатками влекарственном обеспечении - 6,1%.Деятельность территориальных фондов ОМС и страховыхмедицинских организаций по организации и проведениюэкспертизы качества медицинской помощиЭкспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводилась в 86субъектах Российской Федерации (1998 г. - в 81 субъекте).В 1999 году работа по проведению экспертизы качествамедицинской помощи начата в Кировской области, Республиках МарийЭл, Северной Осетии (Алании), Ингушетии, Коми - Пермяцкомавтономном округе. Не организована эта работа в Смоленской иНижегородской областях, Карачаево - Черкесской и ЧеченскойРеспубликах.Работу по организации и проведению экспертизы качествамедицинской помощи в территориальных фондах ОМС и страховыхмедицинских организациях осуществляет 6297 специалистов (1998 г. -6829), в т.ч. 1633 штатных, из которых 529 специалистов работают втерриториальных фондах ОМС и 1104 - в страховых медицинскихорганизациях.Численность внештатных врачей - экспертов составляет 4664человека, или 74,1% от общего числа специалистов.В отчетном году обучение прошли 994 специалиста, или 21,3%, вт.ч. 448 штатных и 546 внештатных.В 1999 году в целом по Российской Федерации проведено 3199793экспертиз качества медицинской помощи, что в 1,1 раза больше, чемза 1998 год.СТРУКТУРА ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ+--------------------------------------+------------+------------+| Виды ЭКМП| 1998 г. | 1999 г. || | % | % |+--------------------------------------+------------+------------+|Плановые (в т.ч. целевые) |96,2|95,3|+--------------------------------------+------------+------------+|По обращениям застрахованных | 0,6| 0,6|+--------------------------------------+------------+------------+|Повторные, из них | 3,1| 4,0|+--------------------------------------+------------+------------+|при несогласии ЛПУ с результатами ЭКМП| 0,08 | 1,5|+--------------------------------------+------------+------------+В 1999 году в сравнении с 1998 годом несколько уменьшилсяудельный вес плановых ЭКМП, в т.ч. целевых, в то же время возросудельный вес повторных экспертиз.Наибольшее количество экспертиз качества медицинской помощи врасчете на 10000 населения проведено в Республике Дагестан -1465,0- Амурской области - 1165,6- Республике Хакасия - 972,4-Камчатской области - 835,6- Таймырском АО - 723,9 (РоссийскаяФедерация - 218,1). При этом в ряде субъектов Российской Федерациианалогичные показатели остаются низкими: в Пензенской области -0,6 на 10000 населения, Республике Марий Эл - 0,7, РеспубликеСеверная Осетия (Алания) - 1,2, Приморском крае - 1,4, Кабардино -Балкарской Республике - 1,9, Ивановской области - 2,1, Ульяновскойобласти - 2,4, Республике Коми - 2,7, Республике Калмыкия - 3,8.УЧАСТИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОМС И СМОВ ПРОВЕДЕНИИ ЭКМП+----+-----------------------------------+-----------+-----------+||Проведение ЭКМП| 1998 г., | 1999 г., ||| |% |% |+----+-----------------------------------+-----------+-----------+|1. |Проведение ЭКМП ТФ ОМС | | |||всего, в т.ч.: | 24,8| 17,7|+----+-----------------------------------+-----------+-----------+|1.1.|штатными специалистами | 70,5| 70,2|+----+-----------------------------------+-----------+-----------+|1.2.|внештатными специалистами | 29,5| 29,8|+----+-----------------------------------+-----------+-----------+|2. |Проведение ЭКМП СМО| | |||всего, в т.ч.: | 75,2| 82,3|+----+-----------------------------------+-----------+-----------+|2.1.|штатными специалистами | 61,0| 64,4|+----+-----------------------------------+-----------+-----------+|2.2.|внештатными специалистами | 38,9| 35,4|+----+-----------------------------------+-----------+-----------+Удельный вес экспертизкачествамедицинскойпомощи,проведенных страховыми медицинскими организациями, увеличился с75,2% в 1998 году до 82,3% в 1999 году.В 8 субъектах Российской Федерации (г. Москве, Новгородской,Омской, Новосибирской, Читинской, Амурской, Камчатской областях,Усть - Ордынском АО) экспертизу качества медицинской помощипроводят только страховые медицинские организации.В 1999 году в результате проведенных экспертиз качествамедицинской помощи выявлено 1102283 нарушения, или в среднем 3нарушения на каждые 10 проведенных экспертиз.СТРУКТУРА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ+------------------------------------------+----------+----------+|Основные нарушения| 1998 г., | 1999 г., || |% |% |+------------------------------------------+----------+----------+|медицинская помощь ненадлежащего качества | 30,8 | 29,9 |+------------------------------------------+----------+----------+|завышение объема медицинской помощи | 28,4 | 35,9 |+------------------------------------------+----------+----------+|действия, препятствующие оценке КМП, | | ||в т.ч.| | ||Отсутствие мед. документации или нарушения| 13,2 | 17,6 ||ее ведения| | |+------------------------------------------+----------+----------+В 1999 году территориальными фондами ОМС и страховымимедицинскимиорганизациямипроведено 15622162 медико -экономических экспертиз законченных случаев (МЭЭ), или 1064,6 на10000 населения. Из них - 26,4% проведено территориальными фондамиОМС и 73,6% - страховыми медицинскими организациями.СТРУКТУРА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИМЕДИКО - ЭКОНОМИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ+--------------------------------------------------------+-------+|Нарушения, выявленные при проведении МЭЭ| % |+--------------------------------------------------------+-------+|Нарушения порядка оформления реестров | 53,8 |+--------------------------------------------------------+-------+|Пребывание в стационаре менее 60% установленного срока | 4,0 |+--------------------------------------------------------+-------+|Пребывание в стационаре более 60% установленного срока | 1,8 |+--------------------------------------------------------+-------+|Неправильное определение кода МЭС или шифра услуги | 24,0 |+--------------------------------------------------------+-------+|Включение в реестр услуг, не входящих в территориальную | ||программу ОМС | 13,1 |+--------------------------------------------------------+-------+|Включение в реестр услуг, не указанных в сертификате| ||медицинского учреждения | 2,4 |+--------------------------------------------------------+-------+|Оказание медицинских услуг в медицинском учреждении,| ||не работающем в системе ОМС | 1,2 |+--------------------------------------------------------+-------+В 1999 году по результатам нарушений, выявленных припроведении экспертизы качества медицинской помощи и медико -экономических экспертиз путем частичной или полной неоплаты счетовлечебно - профилактических учреждений, с медицинских учрежденийудержано 576,4 млн. руб., что в 1,3 раза больше, чем в 1998 году.Доля недоплаченных финансовых средств по результатам ЭКМПсоставила 26,0%, по результатам МЭЭ - 74,0%.В среднем по Российской Федерации в расчете на 10000 населенияпо результатам ЭКМП и МЭЭ медицинским учреждениям недоплачено39284,3 рубля.Выше среднего по Российской Федерации данный показатель вКамчатской области - 349488,8 руб., Республике Дагестан - 246468,7руб., Тюменской области - 238542,7 руб., г. Байконуре - 235235,1руб., Кабардино - Балкарской Республике - 221632,1 руб., Самарскойобласти - 185604,4 руб., Корякском АО - 141281,6 руб., ЧукотскомАО - 135699,4 руб., Ульяновской области - 128969,5 руб., г. Санкт- Петербурге - 108390,2 руб. Низкий показатель отмечен вИвановской области - 1265,2 руб., Пермской области - 1410,6 руб.,Челябинской области - 1641,6 руб., Республике Северная Осетия(Алания)- 670,5 руб.В Кировской области и Усть - Ордынском АО проведение недоплатымедицинским учреждениям по результатам экспертизы качествамедицинской помощи и медико - экономических экспертиз начато со 2полугодия 1999 года.В 5 субъектах Российской Федерации (Брянской, Тверской,Пензенской областях, Республике Марий Эл, Таймырском АО)территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации порезультатам экспертизы качества медицинской помощи и медико -экономических экспертиз удержание финансовых средствнепроизводят.ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕДОПЛАЧЕННЫХ СРЕДСТВПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКМП И МЭЭ+--------------------------------+--------+--------+-------------+| Направления использования|1998 г.,|1999 г.,|Рекомендовано||| %| %| ФОМС (%) |+--------------------------------+--------+--------+-------------+|на ликвидацию причин ненадлежа- | 10,3 | 16,1 |70,0 ||щего оказания мед. помощи ||| |+--------------------------------+--------+--------+-------------+|в резерв оплаты мед. услуг | 85,6 | 80,5 |10,0 |+--------------------------------+--------+--------+-------------+|на ведение дела | 3,3 | 2,9 |20,0 |+--------------------------------+--------+--------+-------------+|на другие цели | 0,8 | 0,5 | |+--------------------------------+--------+--------+-------------+Направления использования финансовых средств обязательногомедицинского страхования, недоплаченных лечебно - профилактическимучреждениям, по результатам ЭКМП и МЭЭ не соответствуеттребованиямФедеральногофондаОМС, предусмотренным в"Методических рекомендациях по установлению территориальнымифондами ОМС нормативов финансовых резервов и расходов на ведениедела для страховых медицинских организаций, осуществляющихобязательное медицинское страхование", утвержденныхПриказомФедерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.В 1999 году в целом по Российской Федерации в структурерасходов средств, обобщенных после неполной оплаты счетов лечебно- профилактических учреждений, на ликвидацию причин ненадлежащегооказания медицинской помощи направлено лишь 16,1%, прирекомендуемых Федеральным фондом ОМС - 70,0%. В резерв оплатымедицинских услуг направленно 80,5% от суммы обобщенных средств,при рекомендуемых ФОМС - 10,0%.Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организациив ряде случаев допускают неполное использование финансовыхсредств, недоплаченных медицинским учреждениям, по результатамэкспертизы качества медицинской помощи и медико - экономическойэкспертизы. Так, если в среднем по Российской Федерации в 1999году от общей суммы финансовых средств недоплаченных медицинскимучреждениям по результатам ЭКМП и МЭЭ (переходящий остаток +недоплачено в 1999 году) использовано 91,5% средств, то вЭвенкийском АО этот показатель составляет лишь 3,5%, в Тюменскойобласти - 13,6%, Республике Хакасия - 25,9%, Корякском АО - 40,9%,Чувашской Республике - 44,8%, Камчатской области - 51,8,%, Усть -Ордынском Бурятском АО - 65,4%, Рязанской - 67,6%, Челябинской -67,8%, Республике Саха (Якутия) - 69,8%, Республике СевернаяОсетия (Алания) - 76,6%, в Республике Бурятия - 79,2%. Только 8территориальных фондов ОМС (Кемеровский, Иркутский, Воронежский,Липецкий, Челябинский, Псковский, Рязанский, Республики Татарстан)используют указанные финансовые средства на обучение врачей -экспертов.Возмещение затрат на медицинскую помощь, оказаннуюзастрахованным, пострадавшим в результате противоправныхдействий юридических и физических лицРегрессные иски по возмещению затрат на медицинскую помощь,оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправныхдействий юридических и физических лиц, применялись в 46 субъектахРоссийской Федерации (1998 г. - в 20 субъектах РоссийскойФедерации).Территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскимиорганизациями в 1999 году по возмещению затрат предъявлено 2782регрессных исков. На момент представления отчетной формы суммавозмещения по предъявленным искам составила 2473493 руб.Наиболее активно проводится работа по возмещению затрат замедицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим врезультате противоправных действий юридических и физических лиц вАмурской, Мурманской, Кемеровской областях, Хабаровском крае,Республике Татарстан.ПРИМЕНЕНИЕ РЕГРЕССНЫХ ИСКОВ В 1999 ГОДУ+---+------------------------+-------+---------------------------+| | Наименование субъекта |Кол-во |Сумма полученных финансовых|| | Российской Федерации |регрес-| средств (руб.) || ||сных +-----------+---------------+| ||исков |абс. |на 10000 насел.|+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|1 |Хабаровский край| 903 | 1025968,0 |6687,7 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|2 |Мурманская область | 767 | 187800,0 |1877,6 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|3 |Амурская область| 307 | 497473,0 |4899,7 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|4 |Кемеровская область | 143 | 70088,5 | 233,0 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|5 |Волгоградская область | 137 | 107222,7 | 397,9 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|6 |Республика Татарстан| 93 | 35889,0 | 94,9 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|7 |Еврейская авт. область | 63 |8266,0 | 407,6 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|8 |Республика Коми | 51 | 177800,0 |1547,1 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|9 |Белгородская область| 45 | 30041,2 | 201,3 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|10 |Чувашская Республика| 40 | 15605,4 | 114,7 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|11 |Республика Хакасия | 33 | 37615,0 | 644,9 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|12 |Псковская область | 30 |4149,0 | 51,0 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|13 |Самарская область | 22 | 51203,4 | 154,7 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|14 |Воронежская область | 20 |4874,9 | 19,7 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|15 |Иркутская область | 12 | 17465,6 | 66,6 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|16 |Ставропольский край | 12 |8858,5 | 32,9 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|17 |Республика Алтай| 12 | - | - |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|18 |Астраханская область| 11 |3951,4 | 38,5 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|19 |Пензенская область |9 | 40683,0 | 263,9 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|20 |Республика Дагестан |8 |4058,0 | 19,1 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|21 |Томская область |7 |7440,2 | 69,4 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|22 |Камчатская область |6 | 36036,6 |1001,2 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|23 |Республика Саха |5 | 48648,0 | 492,1 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|24 |Республика Адыгея |4 |5132,7 | 114,1 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|25 |Вологодская область |4 |3457,9 | 25,9 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|26 |Магаданская область |3 |2322,0 | 96,8 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|27 |Республика Бурятия |3 | - | - |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|28 |Пермская область|3 | 898,9 | 3,2 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|29 |Ленинградская область |3 |3869,6 | 23,0 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|30 |Кабард. - Балк. |3 |4042,1 | 51,0 || |Республика | | | |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|31 |Новгородская область|2 |2623,0 | 35,6 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|32 |Ямало - Ненецкий АО |2 |6568,0 | 131,6 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|33 |г. Санкт - Петербург|2 | 100,0 | 0,2 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|34 |Московская область |2 | - | - |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|35 |Республика Мордовия |2 | - | - |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|36 |Курская область |2 |5810,7 | 43,7 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|37 |Красноярский край |2 | 435,2 | 1,4 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|38 |г. Москва |1 |4170,0 | 4,8 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|39 |Рязанская область |1 |1068,0 | 8,2 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|40 |Кировская область |1 |4520,0 | 28,2 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|41 |Коми - Пермяц. авт. окр.|1 |2218,6 | 145,3 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|42 |Калининградская обл.|1 | 501,0 | 0 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|43 |Удмуртская Республика |1 | 834,9 | 5,1 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|44 |Тюменская область |1 | 920,0 | 6,7 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|45 |Читинская область |1 | 0 | 0 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+|46 |Корякский АО|1 |2863,0 | 948,0 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+| |Итого: | 2782 | 2473493 | 168,5 |+---+------------------------+-------+-----------+---------------+Выводы о состоянии защиты прав гражданв системе обязательного медицинского страхованияв Российской Федерации в 1999 году1. Количество жалоб и заявлений, поступивших от граждан втерриториальные фонды ОМС и страховые медицинские организации, всравнении с 1998 годом возросло в 3 раза и составило 1203152.2. Основными причинами обращений граждан явились:- 18,5% обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС-- 6,9% недостатки в лекарственном обеспечении-- 6,1% ущемление права на выбор лечебно - профилактическогоучреждения-- 1,3% взимание денежных средств за оказанную медицинскуюпомощь по обязательному медицинскому страхованию.3. Количество субъектовРоссийскойФедерации,гдетерриториальные фонды ОМС и страховые медицинские организацииосуществляют досудебную практику защиты прав граждан, возросло до85 в 1999 г., против 66 - в 1998 году.4. Сумма материального возмещения по спорным вопросам,разрешенным в досудебном порядке, возросла в сравнении с 1998годом в 3 раза и составила в 1999 году 14849304 руб.5. Количество судебных исков, поданных в целях защиты правграждан, в сравнении с 1998 годом возросло в 2,3 раза и составило785.8. Количество субъектовРоссийскойФедерации,гдетерриториальные фонды ОМС и страховые медицинские организациипроводят экспертизу качества медицинской помощи, увеличилось с 81в 1998 году до 86.9. ЭКМП в большинстве территорий проводится в основномштатными врачами - экспертами, что не соответствует ПриказуМинздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96N 363/77 и Методическим рекомендациям Федерального фонда ОМС"Организация вневедомственного контроля качества медицинскойпомощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации" от 12.05.1999.10. Удержание финансовых средств по результатам экспертизыкачества медицинской помощи и медико - экономических экспертизтерриториальные фонды ОМС и СМО не производят в 5 субъектахРоссийской Федерации.11. Территориальными фондами ОМС не обеспечивается соблюдение"Методических рекомендаций по установлению территориальнымифондами ОМС нормативов финансовых резервов и расходов на ведениедела для страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС",утвержденных Приказом ФОМС от 17.03.99 N 20 в части использованияфинансовых средств, недоплаченных ЛПУ по результатам ЭКМП.12. КоличествосубъектовРоссийскойФедерации,гдетерриториальные фонды ОМС и СМО предъявляют регрессные иски повозмещению затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным,пострадавшим в результате противоправных действий юридических ифизических лиц, в 1999 году возросло до 46, против 20 - в 1998году.13. Сумма возмещения по предъявленным регрессным искамвозросла в сравнении с 1998 г. в 5,9 раза и составила в 1999 году2473493 руб.Управление организации ОМСМедицинское законодательство
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯПИСЬМОот 3 мая 2000 г. N 2154/30-3иО СОСТОЯНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАНВ СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯВ 1999 ГОДУФедеральный фондобязательного медицинского страхованиянаправляет для использования в работе Информационно-аналитическую справку "О состоянии защиты прав граждан в системеобязательного медицинского страхования в Российской Федерации в1999 году", подготовленную на основе анализа данных статистическойформы ведомственной отчетности N ПГ "Организация защиты правграждан в системе обязательного медицинского страхования".Федеральный фонд ОМС просит, с учетом данных и выводов,представленных в Информационно - аналитической справке, обратитьвнимание на решение вопросов, связанных с причинами обращенийграждан: обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС,ущемление права граждан на выбор лечебно - профилактическогоучреждения в системе ОМС, недостатки в лекарственном обеспечении,взимание денежных средств за оказанную по обязательномумедицинскому страхованию медицинскую помощь, некачественноеоказание медицинской помощи. Следует активизировать работу подосудебному урегулированию споров между застрахованным имедицинским учреждением, в т.ч. с материальным возмещением ущерба,а также по устранению причин, явившихся основанием для судебногоразбирательства (некачественно предоставленная медицинская помощь,взимание денежных средств за оказанную по ОМС медицинскую помощь,недостатки в лекарственном обеспечении). При организации работы поэкспертизе качества медицинской помощи необходимо привлекать дляее проведения внештатных врачей - экспертов. Использоватьфинансовые средства, недоплаченные медицинским учреждениям порезультатам экспертизы качества медицинской помощи и медико -экономическойэкспертизыреестров на устранение причиннекачественного оказания медицинской помощи в соотношениях,рекомендуемыхФедеральным фондом ОМС. Шире практиковатьпредъявление регрессных исков о возмещении затрат на медицинскуюпомощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результатепротивоправных действий юридических и физических лиц.Одновременно просим обратить внимание, что при составлениистатистической отчетности по форме N ПГ наиболее часто допускаютсянеточности при заполнении таблицы 1.1 (в строке 7 указываютсяпоказатели, которые должны быть отнесены к строкам 1 - 6 ) итаблиц 2.1 и 2.3 (данные строк 1 и 2 графы 3 таблицы 2.1 должнысоответствовать данным граф 3 и 4 строки 1 таблицы 2.3). Крометого, в случаях, когда территориальными фондами и страховымимедицинскими организациями в отчетном периоде не проводиласьработа, предусмотренная соответствующими разделами формы N ПГ, втаблицах необходимо проставить цифры "0".Федеральный фонд ОМС просит довести данную Информационно -аналитическую справку до страховых медицинских организаций илечебно - профилактических учреждений, работающих в системе ОМС, иактивизировать работу по организации и защите прав граждан всистеме обязательного медицинского страхования.Заместитель ДиректораВ.В.АБОЙМОВИНФОРМАЦИОННО - АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА"О СОСТОЯНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГОМЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИВ 1999 ГОДУ"Анализ данных ведомственной статистической отчетности по формеN ПГ "Организация защиты прав граждан в системе обязательногомедицинского страхования" за 1999 год показал, что в 85 субъектахРоссийской Федерации территориальными фондами ОМС и страховымимедицинскими организациями проводится работа по защите прав,застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. ВСмоленской и Нижегородской областях, Чеченской Республике,Корякском и Чукотском автономных округах эта работа неорганизована.В 1999 году в территориальные фонды обязательного медицинскогострахования, их филиалы и страховые медицинские организации отграждан поступило 1203152 обращения, что в 3,6 раза больше, чем в1998 году (335564 обращения).Из общего количества поступивших обращенийписьменныхпоступило - 93934 и устных - 1109218. Из числа письменныхобращений в территориальные фонды ОМС поступило 29,1%, в страховыемедицинские организации - 70,9%. Из числа устных обращений 10,7%поступило в территориальные фонды ОМС и 89,3% в страховыемедицинские организации.Обоснованными признано 304829 обращений, или 25,3% от всехобращений, поступивших в территориальные фонды ОМС и страховыемедицинские организации (1998 г. - 55%). Количество обращений,признанных обоснованными в сравнении с 1998 годом, возросло в 2раза.В числе обращений, поступивших от граждан в 1999 году, повопросамобеспечениястраховымимедицинскими полисамиобязательного медицинского страхования поступило 222706 обращения,или 18,5% от их общего количества (1998 г. - 19,8%). Обоснованнымипризнано 139845, или 62,8% от количества обращений по даннойпричине (1998 г. - 17,7%).Заявлений и жалоб на недостатки в лекарственном обеспечениипоступило 83558, или 6,9% (1998 г. - 10,6%). Обоснованнымипризнано 55179 обращений, или 66,0% (1998 г. - 74,4%).Из всех обращений по вопросам лекарственного обеспечения,жалоб и заявлений в связи с недостатками в лекарственномобеспечении в стационаре поступило 39162, или 3,3%. Обоснованнымипризнано 32907 обращений, или 84,0%. На недостатки в льготномлекарственном обеспечении поступило 44396 обращений, или 3,7%.Обоснованными признано 22272, или 50,2%.ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ОМСИ СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В 1999 ГОДУ+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|Причины обращений|Кол-во |От |Из них |Обосно-|От|| |обраще-|кол-ва |призна-|ванные |общего|| |ний|обраще-|но |обраще-|кол-ва|| | |ний|обосно-|ния|обра- || | |(%)|ванными|(%)|щений || | | | | |(%) |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|поступило обращений | | | | | ||всего, | | | | | ||в т.ч. по причинам: |1203152| 100 | 304829| 100 | 25,3 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|обеспечение страховыми | | | | | ||медицинскими полисами ОМС| 222706| 18,5 | 139845| 45,9 | 11,6 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|выбор лечебно - профилак-| | | | | ||тического учреждения в | | | | | ||системе ОМС всего, | 73823| 6,1 | 69926| 22,9 | 5,8 ||в т.ч. на территориальном| | | | | ||уровне | 69713| 5,8 | 66664| 21,9 | 5,5 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|выбор врача | 3397| 0,3 | 2287| 0,8 | 0,2 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|организация работы ЛПУ | 4077| 0,3 | 1910| 0,6 | 0,2 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|санитарно - гигиенич.| | | | | ||состояние ЛПУ|455| 0,0 |272| 0,1 | 0,0 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|этика и деонтология | | | | | ||медицинских работников | 1783| 0,1 | 1073| 0,4 | 0,1 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|качество медицинской | | | | | ||помощи | 9248| 0,8 | 5443| 1,8 | 0,5 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|лекарственное обеспечение| | | | | ||всего, | 83558| 6,9 | 55179| 18,1 | 4,6 ||из них в стационаре | 39162| 3,2 | 32907| 10,8 | 2,7 ||лиц, имеющих льготы | 44396| 3,7 | 22272| 7,3 | 1,9 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|отказ в оказании медицин-| | | | | ||ской помощи по ОМС всего,| 7191| 0,6 | 3911| 1,3 | 0,3 ||из них на территории | | | | | ||страхования | 3556| 0,3 | 2379| 0,8 | 0,2 ||вне территории | | | | | ||страхования | 3635| 0,3 | 1532| 0,5 | 0,1 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|взимание денежных средств| | | | | ||за медицинскую помощь по | | | | | ||ОМС всего, | 15567| 1,3 | 10183| 3,3 | 0,8 ||из них на территории | | | | | ||страхования | 12929| 1,1 | 8651| 2,8 | 0,7 ||вне территории | | | | | ||страхования | 2638| 0,2 | 1532| 0,5 | 0,1 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|взимание денежных средств| | | | | ||в ЛПУ, не входящих в | | | | | ||систему ОМС | 3702| 0,3 | 1224| 0,4 | 0,1 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|консультации | 724949| 60,3 | X |X | X |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+|прочие причины | 35558| 3,0 | 13576| 4,5 | 1,1 |+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+Заявлений от граждан об ущемлении их права на выбор лечебно -профилактического учреждения в системе обязательного медицинскогострахования поступило 73823, или 6,1% от всех обращений (1998 г. -27,9%). Обоснованными признано 69926, или 94,7% (1998 г. - 65,6%).Обращений об ущемлении права граждан на выбор лечебно -профилактического учреждения в системе ОМС на территориальномуровне поступило 69713, или 5,8% от общего количества обращений.Обоснованными признано 66664, или 95,6%.Обращений от граждан об ущемлении их права на выбор лечебно -профилактического учреждения в системе ОМС на федеральном уровнепоступило 4110, или 0,3% от всех обращений. Из них обоснованнымипризнано 3262, или 79,4%.Жалоб и заявлений, связанных с взиманием денежных средств заоказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскомустрахованию, поступило 15567, или 1,3% от всех обращений (1998 г.- 4,4%). Обоснованными признано 10183, или 65,4%. Из указанногоколичества обращений на взимание денежных средств за оказаннуюмедицинскую помощь по ОМС на территории страхования поступило12929. Из них обоснованными признано 8651, или 66,9%. Обращений навзимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь по ОМСвне территории страхования поступило 2638. Обоснованными признано1532 обращения, или 58,0%.Заявлений от граждан в связи с некачественным оказаниеммедицинской помощи поступило 9248, или 0,8% от общего количестваобращений (1998 г. - 2,6%). Обоснованными признано 5443 обращения,или 58,8%.Жалоб и заявлений в связи с отказом в предоставлениимедицинской помощи по обязательному медицинскому страхованиюпоступило 7191, или 0,6% от всех обращений (1998 г. - 1,5%).Обоснованными признано 3911 обращений, или 54,4%. Из всехобращений на отказ в медицинской помощи на отказ в предоставлениимедицинской помощи на территории страхования поступило 3556 жалоби заявлений. Из них обоснованными признано 2379 обращений, или66,9%. На отказ в оказании медицинской помощи по ОМС внетерритории страхования поступило 3635 обращения. Обоснованнымипризнано 1532 обращения, или 42,1%.Заявлений на недостатки в организации работы лечебно -профилактических учреждений поступило 4077, или 0,3% от общегоколичества обращений (1998 г. - 0,6%). Обоснованными признано 1910обращений, или 46,8%.Жалоб и заявлений в связи с взиманием денежных средств влечебно - профилактических учреждениях, не входящих в систему ОМС,поступило 3702, или 0,3% от всех обращений. Обоснованными признано1224 обращения, или 33,0%.Обращений об ущемлении права граждан на выбор врача поступило3397, или 0,3% (1998 г. - 0,8%). Обоснованными признано 2287обращений, или 67,3%.Заявлений о нарушении медицинскими работниками этики идеонтологии поступило 1783, или 0,1% от общего количестваобращений (1998 г. - 0,5%). Обоснованными признано 1073 обращения,или 60,1%.Обращений на неудовлетворительное санитарно - гигиеническоесостояние медицинских учреждений поступило 455, или 0,04% от всехобращений (1998 г. - 0,1% ). Обоснованными признано 272 обращения,или 59,7%.Просьб о выделении средств для оплаты медицинской помощипоступило 17108, или 1,4% от общего количества обращений (1998 г.- 4,1%). Обоснованными признано 13541, или 79,2%.Обращений, отнесенных по причинам к прочим, поступило 35588,или 3,0% от всех обращений (1998 г. - 27,1%), при этомобоснованными из них признано 13576 обращений, или 38,1%.Одновременно за отчетный период территориальными фондами ОМС истраховыми медицинскими организациями на письменные и устныеобращения граждан по вопросам обязательного медицинскогострахования дано 724949 консультаций, что в структуре обращенийсоставляет 60,3%.Из 304829 признанных обоснованными обращений, поступивших втерриториальные фонды ОМС и страховые медицинские организации заотчетный период, в связи с недостатками в работе органов,учреждений и организаций субъектов Российской Федерации поступило:+----------------------------------------------+-----------------+|- по вине лечебно - профилактических | || учреждений |- 100999 (33,1%)-|+----------------------------------------------+-----------------+|- по вине органов законодательной и | || исполнительной власти |- 29917 (9,8%)- |+----------------------------------------------+-----------------+|- по вине страховых медицинских организаций |- 27635 (9,1%)- |+----------------------------------------------+-----------------+|- по вине территориальных фондов ОМС |- 28100 (9,2%)- |+----------------------------------------------+-----------------+|- по вине страхователей |- 23739 (7,8%)- |+----------------------------------------------+-----------------+|- по вине других организаций |- 94439 (31,0%) |+----------------------------------------------+-----------------+Досудебная практика защиты прав гражданВ 1999 году практика досудебной защиты прав гражданпроводилась в 85 субъектах Российской Федерации, против 66субъектов в 1998 году.Наиболее активно осуществлялась эта работа в Амурской,Свердловской, Иркутской, Белгородской, Кемеровской областях,Республике Татарстан.Из 304829 признанных обоснованными обращений и разрешенных вдосудебном порядке, удовлетворено 285399, из которых 19517 - сматериальным возмещением. Сумма возмещения ущерба по спорнымслучаям, разрешенным в досудебном порядке, составила 14849304руб., или в среднем 760,8 руб. на один случай (1998 г. - 15404спорных вопросов, сумма возмещения - 4913751 руб., или 318,9 руб.на один случай).СПОРНЫЕ СЛУЧАИ, РАССМОТРЕННЫЕ В ДОСУДЕБНОМ ПОРЯДКЕ+------+-------+------+--------+------+--------+------+----------+| |Кол-во | % от |Из них | % от |Из них с| % от | Сумма || |случаев|общего|удовлет-|общего|матери- |общего|возмещения|| | всего |кол-ва|ворено |кол-ва|альным |кол-ва| (руб.) || | | || |возмеще-| | || | | || |нием| | |+------+-------+------+--------+------+--------+------+----------+|ТФ ОМС| 82800 | 27,2 | 72873 | 25,5 | 1914 | 9,8 | 1793672 |+------+-------+------+--------+------+--------+------+----------+|СМО |222029 | 72,8 | 212526 | 74,5 | 17603 | 90,2 | 13055632 |+------+-------+------+--------+------+--------+------+----------+|Итого:|304829 |100,0 | 285399 |100 | 19517 |100 | 14849304 |+------+-------+------+--------+------+--------+------+----------+Основными причинамиобращенийграждан, разрешенных вдосудебном порядке, явились нарушения в обеспечении страховымимедицинскими полисами ОМС, ущемление их права на выбор лечебно -профилактического учреждения в системе обязательного медицинскогострахования.Из числа обращений, связанных с материальным возмещением иразрешенных в досудебном порядке, основными причинами явилисьнедостатки в лекарственном обеспечении.Судебная практика защиты прав гражданВ 1999 году в судебном производстве находилось 785 судебныхдел, в т.ч. 227 судебных дел находилось в производстве на началоотчетного периода и 558 судебных исков, поданных за отчетныйпериод.СУДЕБНЫЕ ИСКИ ПОДАНЫ+-----------------------+-------------------+--------------------+| Лица, обратившиеся | 1998 г. | 1999 г. ||за защитой прав граждан+--------+----------+----------+---------+| | абс. |% | абс. |%|+-----------------------+--------+----------+----------+---------+|Пациент| 149 | 43,4 | 577| 77,7 |+-----------------------+--------+----------+----------+---------+|ТФ ОМС | 29 |8,5 |67| 5,1 |+-----------------------+--------+----------+----------+---------+|СМО| 163 | 47,5 | 110| 11,3 |+-----------------------+--------+----------+----------+---------+|Страхователь | -|- |12| 2,8 |+-----------------------+--------+----------+----------+---------+|Другие |2 |0,6 |19| 3,1 |+-----------------------+--------+----------+----------+---------+|Всего | 343 | 100,0 | 785| 100,0 |+-----------------------+--------+----------+----------+---------+Из 785 находящихся в производстве судебных дел судамирассмотрено 390, из которых 267, или 68,5% судебных исков,удовлетворено. Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебнымискам составила 1714522 руб., или в среднем 6421,4 руб. на одиниск.СТРУКТУРА УДОВЛЕТВОРЕННЫХ СУДЕБНЫХ ИСКОВ И СУММАВОЗМЕЩЕНИЯ+---------------------+---------------------+--------------------+|Лица, обратившиеся за|Количество удовлетво-|Сумма возмещения по ||защитой прав граждан |ренных судебных исков| удовлетворенным || | |искам (руб.)|+---------------------+---------------------+--------------------+|пациент | 199 | 1439483 |+---------------------+---------------------+--------------------+|ТФ ОМС | 19 |52673 |+---------------------+---------------------+--------------------+|СМО | 35 | 149189 |+---------------------+---------------------+--------------------+|страхователь | 10 | 4450 |+---------------------+---------------------+--------------------+|другие | 4 |68726 |+---------------------+---------------------+--------------------+|Всего| 267 | 1714522 |+---------------------+---------------------+--------------------+Основными причинами спорных случаев, рассматриваемых всудебном порядке, явились жалобы граждан, связанныеснекачественным предоставлением медицинской помощи - 57,3%,взиманием денежных средств за оказанную медицинскую помощь пообязательному медицинскому страхованию - 32,1%, недостатками влекарственном обеспечении - 6,1%.Деятельность территориальных фондов ОМС и страховыхмедицинских организаций по организации и проведениюэкспертизы качества медицинской помощиЭкспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводилась в 86субъектах Российской Федерации (1998 г. - в 81 субъекте).В 1999 году работа по проведению экспертизы качествамедицинской помощи начата в Кировской области, Республиках МарийЭл, Северной Осетии (Алании), Ингушетии, Коми - Пермяцкомавтономном округе. Не организована эта работа в Смоленской иНижегородской областях, Карачаево - Черкесской и ЧеченскойРеспубликах.Работу по организации и проведению экспертизы качествамедицинской помощи в территориальных фондах ОМС и страховыхмедицинских организациях осуществляет 6297 специалистов (1998 г. -6829), в т.ч. 1633 штатных, из которых 529 специалистов работают втерриториальных фондах ОМС и 1104 - в страховых медицинскихорганизациях.Численность внештатных врачей - экспертов составляет 4664человека, или 74,1% от общего числа специалистов.В отчетном году обучение прошли 994 специалиста, или 21,3%, вт.ч. 448 штатных и 546 внештатных.В 1999 году в целом по Российской Федерации проведено 3199793экспертиз качества медицинской помощи, что в 1,1 раза больше, чемза 1998 год.СТРУКТУРА ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ+--------------------------------------+------------+------------+| Виды ЭКМП| 1998 г. | 1999 г. || | % | % |+--------------------------------------+------------+------------+|Плановые (в т.ч. целевые) |96,2|95,3|+--------------------------------------+------------+------------+|По обращениям застрахованных | 0,6| 0,6|+--------------------------------------+------------+------------+|Повторные, из них | 3,1| 4,0|+--------------------------------------+------------+------------+|при несогласии ЛПУ с результатами ЭКМП| 0,08 | 1,5|+--------------------------------------+------------+------------+В 1999 году в сравнении с 1998 годом несколько уменьшилсяудельный вес плановых ЭКМП, в т.ч. целевых, в то же время возросудельный вес повторных экспертиз.Наибольшее количество экспертиз качества медицинской помощи врасчете на 10000 населения проведено в Республике Дагестан -1465,0- Амурской области - 1165,6- Республике Хакасия - 972,4-Камчатской области - 835,6- Таймырском АО - 723,9 (РоссийскаяФедерация - 218,1). При этом в ряде субъектов Российской Федерациианалогичные показатели остаются низкими: в Пензенской области -0,6 на 10000 населения, Республике Марий Эл - 0,7, РеспубликеСеверная Осетия (Алания) - 1,2, Приморском крае - 1,4, Кабардино -Балкарской Республике - 1,9, Ивановской области - 2,1, Ульяновскойобласти - 2,4, Республике Коми - 2,7, Республике Калмыкия - 3,8.УЧАСТИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОМС И СМОВ ПРОВЕДЕНИИ ЭКМП+----+-----------------------------------+-----------+-----------+||Проведение ЭКМП| 1998 г., | 1999 г., ||| |% |% |+----+-----------------------------------+-----------+-----------+|1. |Проведение ЭКМП ТФ ОМС | | |||всего, в т.ч.: | 24,8| 17,7|+----+-----------------------------------+-----------+-----------+|1.1.|штатными специалистами | 70,5| 70,2|+----+-----------------------------------+-----------+-----------+|1.2.|внештатными специалистами | 29,5| 29,8|+----+-----------------------------------+-----------+-----------+|2. |Проведение ЭКМП СМО| | |||всего, в т.ч.: | 75,2| 82,3|+----+-----------------------------------+-----------+-----------+|2.1.|штатными специалистами | 61,0| 64,4|+----+-----------------------------------+-----------+-----------+|2.2.|внештатными специалистами | 38,9| 35,4|+----+-----------------------------------+-----------+-----------+Удельный вес экспертизкачествамедицинскойпомощи,проведенных страховыми медицинскими организациями, увеличился с75,2% в 1998 году до 82,3% в 1999 году.В 8 субъектах Российской Федерации (г. Москве, Новгородской,Омской, Новосибирской, Читинской, Амурской, Камчатской областях,Усть - Ордынском АО) экспертизу качества медицинской помощипроводят только страховые медицинские организации.В 1999 году в результате проведенных экспертиз качествамедицинской помощи выявлено 1102283 нарушения, или в среднем 3нарушения на каждые 10 проведенных экспертиз.СТРУКТУРА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ+------------------------------------------+----------+----------+|Основные нарушения| 1998 г., | 1999 г., || |% |% |+------------------------------------------+----------+----------+|медицинская помощь ненадлежащего качества | 30,8 | 29,9 |+------------------------------------------+----------+----------+|завышение объема медицинской помощи | 28,4 | 35,9 |+------------------------------------------+----------+----------+|действия, препятствующие оценке КМП, | | ||в т.ч.| | ||Отсутствие мед. документации или нарушения| 13,2 | 17,6 ||ее ведения| | |+------------------------------------------+----------+----------+В 1999 году территориальными фондами ОМС и страховымимедицинскимиорганизациямипроведено 15622162 медико -экономических экспертиз законченных случаев (МЭЭ), или 1064,6 на10000 населения. Из них - 26,4% проведено территориальными фондамиОМС и 73,6% - страховыми медицинскими организациями.СТРУКТУРА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИМЕДИКО - ЭКОНОМИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ+--------------------------------------------------------+-------+|Нарушения, выявленные при проведении МЭЭ| % |+--------------------------------------------------------+-------+|Нарушения порядка оформления реестров | 53,8 |+--------------------------------------------------------+-------+|Пребывание в стационаре менее 60% установленного срока | 4,0 |+--------------------------------------------------------+-------+|Пребывание в стационаре более 60% установленного срока | 1,8 |+--------------------------------------------------------+-------+|Неправильное определение кода МЭС или шифра услуги | 24,0 |+--------------------------------------------------------+-------+|Включение в реестр услуг, не входящих в территориальную | ||программу ОМС | 13,1 |+--------------------------------------------------------+-------+|Включение в реестр услуг, не указанных в сертификате| ||медицинского учреждения | 2,4 |+--------------------------------------------------------+-------+|Оказание медицинских услуг в медицинском учреждении,| ||не работающем в системе ОМС | 1,2 |+--------------------------------------------------------+-------+В 1999 году по результатам нарушений, выявленных припроведении экспертизы качества медицинской помощи и медико -экономических экспертиз путем частичной или полной неоплаты счетовлечебно - профилактических учреждений, с медицинских учрежденийудержано 576,4 млн. руб., что в 1,3 раза больше, чем в 1998 году.Доля недоплаченных финансовых средств по результатам ЭКМПсоставила 26,0%, по результатам МЭЭ - 74,0%.В среднем по Российской Федерации в расчете на 10000 населенияпо результатам ЭКМП и МЭЭ медицинским учреждениям недоплачено39284,3 рубля.Выше среднего по Российской Федерации данный показатель вКамчатской области - 349488,8 руб., Республике Дагестан - 246468,7руб., Тюменской области - 238542,7 руб., г. Байконуре - 235235,1руб., Кабардино - Балкарской Республике - 221632,1 руб., Самарскойобласти - 185604,4 руб., Корякском АО - 141281,6 руб., ЧукотскомАО - 135699,4 руб., Ульяновской области - 128969,5 руб., г. Санкт- Петербурге - 108390,2 руб. Низкий показатель отмечен вИвановской области - 1265,2 руб., Пермской области - 1410,6 руб.,Челябинской области - 1641,6 руб., Республике Северная Осетия(Алания)- 670,5 руб.В Кировской области и Усть - Ордынском АО проведение недоплатымедицинским учреждениям по результатам экспертизы качествамедицинской помощи и медико - экономических экспертиз начато со 2полугодия 1999 года.В 5 субъектах Российской Федерации (Брянской, Тверской,Пензенской областях, Республике Марий Эл, Таймырском АО)территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации порезультатам экспертизы качества медицинской помощи и медико -экономических экспертиз удержание финансовых средствнепроизводят.ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕДОПЛАЧЕННЫХ СРЕДСТВПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКМП И МЭЭ+--------------------------------+--------+--------+-------------+| Направления использования|1998 г.,|1999 г.,|Рекомендовано||| %| %| ФОМС (%) |+--------------------------------+--------+--------+-------------+|на ликвидацию причин ненадлежа- | 10,3 | 16,1 |70,0 ||щего оказания мед. помощи ||| |+--------------------------------+--------+--------+-------------+|в резерв оплаты мед. услуг | 85,6 | 80,5 |10,0 |+--------------------------------+--------+--------+-------------+|на ведение дела | 3,3 | 2,9 |20,0 |+--------------------------------+--------+--------+-------------+|на другие цели | 0,8 | 0,5 | |+--------------------------------+--------+--------+-------------+Направления использования финансовых средств обязательногомедицинского страхования, недоплаченных лечебно - профилактическимучреждениям, по результатам ЭКМП и МЭЭ не соответствуеттребованиямФедеральногофондаОМС, предусмотренным в"Методических рекомендациях по установлению территориальнымифондами ОМС нормативов финансовых резервов и расходов на ведениедела для страховых медицинских организаций, осуществляющихобязательное медицинское страхование", утвержденныхПриказомФедерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.В 1999 году в целом по Российской Федерации в структурерасходов средств, обобщенных после неполной оплаты счетов лечебно- профилактических учреждений, на ликвидацию причин ненадлежащегооказания медицинской помощи направлено лишь 16,1%, прирекомендуемых Федеральным фондом ОМС - 70,0%. В резерв оплатымедицинских услуг направленно 80,5% от суммы обобщенных средств,при рекомендуемых ФОМС - 10,0%.Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организациив ряде случаев допускают неполное использование финансовыхсредств, недоплаченных медицинским учреждениям, по результатамэкспертизы качества медицинской помощи и медико - экономическойэкспертизы. Так, если в среднем по Российской Федерации в 1999году от общей суммы финансовых средств недоплаченных медицинскимучреждениям по результатам ЭКМП и МЭЭ (переходящий остаток +недоплачено в 1999 году) использовано 91,5% средств, то вЭвенкийском АО этот показатель составляет лишь 3,5%, в Тюменскойобласти
Медицинское законодательство: права, документы, обязанности, нормы, акты.