Медицинское законодательство: права, документы, обязанности, нормы, акты.

Медицинское законодательство

УтверждаюИсполнительный директорФедерального фонда ОМСВ.В.ГРИШИН15 мая 1998 г. N 2231/36-иМЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИОЦЕНКА И ВОЗМЕЩЕНИЕ ЗАТРАТ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕММЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ПОСТРАДАВШИМ В РЕЗУЛЬТАТЕПРОТИВОПРАВНЫХ ДЕЙСТВИЙ ЮРИДИЧЕСКИХ И ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦМетодические рекомендации разработаны Федеральным фондомобязательного медицинского страхования и Северо - Западным научнымцентром гигиены и общественного здоровья (г. Санкт - Петербург).(Разработчики: д.м.н., проф. Чащин В.П., Азаров А.В.) приучастии Кемеровского, Мурманского, Хабаровского территориальныхфондов обязательного медицинского страхования).1.1. Настоящие Методические рекомендации "Оценка и возмещениезатрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам,пострадавшим в результате противоправных действий юридических ифизических лиц" (далее - Рекомендации) разработаны на основанииГражданского кодекса Российской Федерации, Основ законодательстваРоссийской Федерации об охране здоровья граждан, Закона РоссийскойФедерации "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации", в соответствии с Положением о территориальном фондеобязательного медицинского страхования.1.2. Рекомендации устанавливают перечень оснований дляпредъявления претензий и исков по возмещению затрат, связанных соказанием медицинской помощи гражданам, здоровью которых былпричинен вред в результате противоправных действий физических июридических лиц. Рекомендации также устанавливают порядокопределения размеров и оформления таких исков.1.3. Рекомендации предназначены для использованиятерриториальными фондами обязательного медицинского страхования(далее - ТФ ОМС) и страховыми медицинскими организациями (далее -СМО),действующими в системе обязательного медицинскогострахования.1.4. Рекомендации не распространяются на случаи оказаниямедицинской помощи гражданам, пострадавшим врезультатеправомерных действий должностных лиц, а также стихийных бедствий,военных конфликтов либо иных явлений непреодолимой силы.1.5. Возмещение материального и морального вреда гражданам июридическим лицам, пострадавшим в результате противоправныхдействий юридических и физических лиц, настоящим документом нерегламентируется.II. Общие положения2.1. Разработка организационных основ и анализ деятельности повозмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощигражданам, пострадавшим в результате противоправных действийюридических и физических лиц, осуществляется территориальнымфондом ОМС в порядке контроля за рациональным использованиемсредств ОМС и в соответствии с Положением о территориальном фондеобязательного медицинского страхования, утвержденнымПостановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93N 4543-1.2.2. С учетом особенностей действующей на территории субъектаРоссийской Федерациисистемыобязательногомедицинскогострахования истцом в споре по возмещению затрат на оказаниемедицинской помощи гражданам, пострадавшим врезультатепротивоправных действий юридических и физических лиц, могутвыступать территориальные фонды ОМС, страховые медицинскиеорганизации, лечебно - профилактические учреждения.2.3. Работа по реализации данных Методических рекомендацийпроводится территориальным фондом ОМС либо под его руководством.2.4. Возмещение затрат на оказание медицинской помощи неизбавляет юридических и физических лиц, виновных в причиненииущерба здоровью граждан, от иных видов ответственности,предусмотренной законами Российской Федерации.2.5. Финансовые средства, поступившие на возмещение затрат наоказание медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результатепротивоправных действий юридических и физических лиц, отражаются всоставе бюджетов фондов как доходы от основной деятельности ииспользуются на общих основаниях.III. Установление факта причинения вреда здоровьюграждан от противоправных действий юридическихи физических лиц3.1. Сведения об оказании медицинской помощи пострадавшимгражданам от противоправных действий юридических и физических лицпредставляются медицинскими учреждениями всех форм собственности втерриториальный фонд обязательного медицинского страхования илистраховой медицинской организации не реже одного раза в месяц впорядке,установленномПравлением территориального фондаобязательногомедицинскогострахования, договором напредоставление лечебно - профилактической помощи (медицинскихуслуг) по обязательному страхованию либо отдельным договором.Сведения представляются по форме, предусмотренной в реестре счетовпо оплате медицинских услуг, оказанных гражданам.3.2. Постановления судов и другие официальные материалы поустановлению фактов совершения противоправных действий юридическихи физических лиц, равно как и бездеятельности, повлекших нарушенияздоровья граждан, запрашиваются территориальными фондами ОМС оторганов государственной власти и местного самоуправления, а такжеспециально уполномоченных государственных органов(Госкомсанэпиднадзор, Минприроды, Федеральная служба охраны труда,Госкоматомнадзор, Госгортехнадзор и т.д.) на договорной основелибо в ином порядке, установленном субъектами РоссийскойФедерации. Эта информация может быть получена также из другихисточников,не противоречащих законодательству РоссийскойФедерации.3.3. Для принятия решения о предъявлении иска или претензии повозмещению затрат следует использовать официальные документы,устанавливающие в соответствии с действующим законодательствомответственность юридических и физических лиц по возмещению затрат,в том числе:- вступившие в силу постановления судов-- постановления по фактам административных правонарушений,вынесенные правоохранительными органами, а также органами,осуществляющимигосударственныйнадзорза соблюдениемзаконодательства по охране здоровья, труда, окружающей средыи т.д.-- решения врачебно - трудовых экспертных комиссий-- решения иных уполномоченных органов и организаций.3.4. В качестве документов, подлежащих рассмотрению припринятии решения о предъявлении иска или претензии, могут бытьиспользованы:- акт расследования и экстренное извещение об инфекционномзаболевании, пищевом и остром профессиональном отравлении (ф. 58)-- акт расследования дорожно - транспортного происшествия-- протоколо нарушении экологических требованийзаконодательства Российской Федерации-- заключение научной организации, аккредитованнойдляпроведения экспертизы по установлению связи заболеваний и иныхнарушений здоровья с воздействием на организм вредных и опасныхфакторов окружающей среды-- другие официальные материалы по установлению причин ипоследствий противоправных действий юридических и физических лиц,повлекших заболевания или другие нарушения здоровья застрахованныхграждан.3.5. Расследование причин и последствий случаев противоправныхдействий и установлении материальной ответственности физических июридических лиц в причинении вреда здоровью застрахованных гражданпроизводится специально уполномоченными государственными органамиРоссийской Федерации. Эти материалы могут быть представлены поспециальному запросу исполнительной дирекции территориальногофонда ОМС, субъектами Российской Федерации или органами местногосамоуправления в пределах их компетенции в соответствии сдоговорами.3.6. При принятии решения о предъявлении виновной стороне искаследует также принимать во внимание следующие обстоятельства:- при причинении вреда здоровью граждан несовершеннолетнимилицами возмещение затрат пострадавшим от противоправных действийюридических и физических лиц осуществляют их родители или лица, ихзаменяющие-- в случаях причинения вреда здоровью граждан лицами,признанными в установленном законом порядке недееспособными,возмещение затрат пострадавшим от противоправных действийюридических и физических лицосуществляетсязасчетгосударственного бюджета-- если вред здоровью граждан причинен в результате нарушенияправил дорожного движения водителем при исполнении им трудовыхобязанностей, возмещение затрат пострадавшим от противоправныхдействий юридических и физических лиц осуществляется предприятием(работодателем)-- есливредпричинен вследствие недоброкачественноговыполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своихпрофессиональныхобязанностей,тоответственность несетлечебно - профилактическое учреждение либо частнопрактикующийврач-- лица, совместно причинившие вред здоровью граждан, несутсолидарную ответственность по возмещению затрат, связанных соказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результатепротивоправных действий юридических и физических лиц всоответствии с действующим законодательством.IV. Исчисление размеров иска, связанных с оказаниеммедицинской помощи, пострадавшим в результатепротивоправных действий юридическихи физических лиц4.1. Исчисление размера затрат, связанных с оказаниеммедицинскойпомощипострадавшим гражданам в результатепротивоправных действий юридическихифизическихлиц,осуществляетсятерриториальным фондом ОМС или страховоймедицинской организацией. Споры по вопросам исчисления размеразатрат разрешаются в судебном порядке в соответствии сзаконодательством Российской Федерации.4.2. Величина затрат, подлежащих возмещению, определяется каксумма прямых и косвенных расходов, которые оплачены из средствобязательного медицинского страхования за диагностику, лечение имедицинскую реабилитацию пострадавших граждан от противоправныхдействий юридических и физических лиц в соответствии с заключеннымдоговором обязательного медицинского страхования.4.3. При исчислении размеров затрат рассматриваются выписки измедицинской документации и справки лечебно - профилактическихучреждений, подтверждающие объем и качество фактически оказанноймедицинской помощи пострадавшим гражданамврезультатепротивоправных действий юридических и физических лиц, первичнаядокументация и др., заключение консультативно - экспертныхкомиссий лечебно - профилактических учреждений, заключениеэкспертов территориального фонда ОМС и страховой медицинскойорганизации.4.4. Размер предъявляемого иска не может превышать общую суммуфактически оплаченной медицинской помощи.Затраты напроведениедополнительнойэкспертизыпоустановлению связи заболеваний или других нарушений здоровья спротивоправными действиями физических и юридических лиц, а такжезатраты на оформление документации по исчислению размеров искавключаются в общую сумму затрат, подлежащих возмещению виновнойстороной.4.5. Юридические и физические лица, виновные в причиненииущерба здоровью граждан, могут возмещать затраты по оказаниюмедицинской помощи пострадавшим в результате противоправныхдействий юридических и физических лиц без предъявления исков, наосновании претензий страховых медицинских организаций илитерриториальных фондов ОМС.V. Порядок предъявления претензий и исков гражданам,пострадавшим в результате противоправных действийюридических и физических лиц5.1. Порядок предъявления претензий и исков определяетсяГражданским кодексом Российской Федерации.5.2. Претензия - требование предъявляется виновному впроизвольной форме при разрешении споров в досудебном порядке.5.3. Исковое заявление подается в суд. Форма и содержание иска(заявления)определяютсяГражданским кодексом РоссийскойФедерации.В заявлении должны быть указаны:1) наименование суда, в который подается заявление-2) наименование истца, его место жительства или, если истцомявляется юридическое лицо, его место нахождения, а такженаименование представителя и его адрес, если заявление подаетсяпредставителем-3) наименование ответчика, его местонахождение-4) цена иска, если иск подлежит оценке-5) обстоятельства,на которых истец основывает своетребование, и доказательства, подтверждающие изложенные истцомобстоятельства-6) расчет взыскиваемой или оспариваемой суммы-7) требования истца со ссылкой на законы и иные нормативныеправовые акты-8) сведения о соблюдении досудебного (претензионного) порядкаурегулирования спора с ответчиком, когда это предусмотренофедеральным законом для данной категории споров или договором.К исковому заявлению или претензии прилагаются копиидокументов, устанавливающие расчет сумм, подлежащих возмещению.5.4. Дела по искам к физическим лицам рассматривают суды общейюрисдикции, а по искам к юридическим лицам - арбитражные суды.5.5. Филиалы и представительства территориального фонда ОМС,не являющиеся юридическими лицами, вправе предъявлять претензии ииски на основании доверенности, выданной им территориальным фондомобязательного медицинского страхования.5.6. Территориальный фонд ОМС вправе предъявлять повторныеиски при выявлении отдаленных последствий причиненного вреда, еслине истек срок исковой давности. Срок исковой давности определяетсязаконодательством Российской Федерации.