Медицинское законодательство: права, документы, обязанности, нормы, акты.

Медицинское законодательство

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯПИСЬМО5 мая 1998 г.N 1993/36.1-иФедеральный фонд ОМС направляет методические рекомендации"Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказаниянекачественной медицинской помощи в рамках программы обязательногомедицинского страхования" для использования в работе.Федеральный фонд ОМС просит довести данный методическийматериал до сведения страховых медицинских организаций, работающихв системе обязательного медицинского страхования и филиаловтерриториального фонда ОМС.Приложение: Методические рекомендации на 10 листах.Первый заместительисполнительного директораВ.Ю.СЕМЕНОВФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯУТВЕРЖДАЮИсполнительный директорФедерального фондаобязательного медицинскогострахованияВ.В.ГРИШИН27 апреля 1998 годаМЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА (УЩЕРБА) ЗАСТРАХОВАННЫМВ СЛУЧАЕ ОКАЗАНИЯ НЕКАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГОМЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯI. ВВЕДЕНИЕНастоящие методические рекомендации (далее - рекомендации)подготовлены в соответствии с Конституцией Российской Федерации,Гражданским Кодексом Российской Федерации, Основамизаконодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации" с целью оказания методической помощисубъектам, участвующим в обязательном медицинском страховании, прирешении вопросов возмещения вреда (ущерба), нанесенного гражданинупри оказании ему медицинской или лекарственной помощи учреждениямиздравоохранения, независимо от форм собственности, а такжечастнопрактикующими врачами (специалистами, работниками).Рекомендации определяют перечень оснований для предъявленияпретензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенногогражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи,порядок оформления, а также перечень юридических лиц, участвующихв принятии решения по состоявшемуся инциденту.На основании ст. 41 Конституции Российской Федерации каждыйимеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинскаяпомощь в государственных имуниципальныхучрежденияхздравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средствсоответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.Граждане Российской Федерации в соответствии с Законом РоссийскойФедерации "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" имеют право на получениемедицинскихуслуг,соответствующих пообъемуи качеству условиям договорамедицинского страхования, который содержит перечень медицинскихуслуг, входящих в территориальную программу, а также напредъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующимврачам, работающимвсистемеобязательного медицинскогострахования, в том числе и на материальное возмещение ущерба вслучае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качестваоказания медицинской и лекарственной помощи, а также условийпредоставления медицинской и лекарственной помощи независимо оттого, предусмотрено это или нет в договоре медицинскогострахования.II. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИКачество медицинскойпомощиопределяется совокупностьюпризнаков медицинских технологий, правильностью их выполнения ирезультатами их проведения.Некачественное оказание медицинской помощи -оказаниемедицинской помощи с нарушениями медицинских технологий иправильности их проведения.III. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИКонтроль качества медицинской помощи направлен на обеспечениеправ пациентов на получение медицинской помощи необходимого объемаи надлежащего качества на основе оптимального использованиякадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения.Контроль качества медицинской помощи осуществляетсявсоответствии с приказом МЗ РФ и ФФОМС N 363/77 от 24.10.96 г. "Осовершенствовании контроля качества медицинской помощи населениюРоссийской Федерации" и Положением о контроле качества медицинскойпомощи, утверждаемым на территории субъекта Российской Федерации.Различаются следующие виды контроля качества медицинскойпомощи:1. Ведомственныйконтроль качества медицинской помощипроизводится в соответствии с положением о системе ведомственногоконтроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохраненияна территории субъекта Российской Федерации.Результаты ведомственного контроля качества медицинской помощимогут использоваться и сопоставляться с данными вневедомственнойэкспертизы качества медицинской помощи.2. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи задеятельностью учреждений здравоохранения, независимо от формсобственности, а также частнопрактикующих врачей (специалистов,работников) осуществляется на основании положения о системевневедомственного контроля качества медицинской помощи следующимипредставителями:1) лицензионно-аккредитационные комиссии-2) страховые медицинские организации-3) территориальныефонды обязательного медицинскогострахования (в случаях выполнения ими функции страховщика)-4) страхователи-5) исполнительные органы Фонда социального страхования РФ-6) профессиональные медицинские ассоциации-7) общества (ассоциации) защиты прав потребителей.Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:- предупредительного контроля,- контроля результата,- целевого контроля,- планового контроля,- повторного контроля (метаэкспертиза).Страховые медицинские организации и территориальные фондыобязательного медицинскогострахования (выполняющие функциистраховщика) осуществляют вневедомственный контроль за объемом,сроками и качеством медицинской помощи, оказанной застрахованномув системе обязательного медицинского страхования.При выявлении нарушений проведения медицинских технологий,требований к объему, срокам и качеству медицинской и лекарственнойпомощи, санитарных правил и норм органы здравоохранения, страховыемедицинские организации, а такжетерриториальныефондыобязательного медицинского страхования используют свои права позащите интересов застрахованных.IV. ВИДЫ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙПОМОЩИ ЗАСТРАХОВАННЫМ1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договорана предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательномумедицинскому страхованию.2. Выставление счета за фактически неоказанную услугу (случаймедицинской помощи),- неоднократное включение в счет одной и той же медицинскойуслуги-- выставление счета за услуги, не предусмотренные программойОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, неявляющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятомпорядке оплаты.3. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащегокачества:- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнениенеобходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических,реабилитационных мероприятий (исследования, консультации,операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозныеназначения и т.д.),- необоснованное (без достаточных показаний или при наличиипротивопоказаний) проведение диагностических, лечебных,профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшеекдиагностической ошибке,выбору ошибочной тактики лечения,ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания илиудлинению сроков лечения.4. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущербздоровью застрахованных:- заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в периодпребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинскихработников, потребовавшие оказания дополнительных медицинскихуслуг, в том числе:- внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильнымидействиями медицинского персонала-- осложнения после медицинских манипуляций,процедур,операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанныес дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.5. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращениелечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитиюосложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кромедокументально оформленных случаев прекращениялеченияпоинициативе пациента или его родственников), в том числе:- преждевременная выписка больного, повлекшая повторнуюгоспитализацию илиудлинение периода реконвалесценции илихронизацию заболевания или другие неблагоприятные последствия-- преждевременноепрекращение врачебного наблюдения вамбулаторных условиях и др.6. Другиенарушения, ущемляющие права застрахованных,гарантированные статьей 30 Основ законодательства РоссийскойФедерации об охране здоровья граждан.V. ПОНЯТИЕ ВРЕДА (УЩЕРБА) ПРИ НЕКАЧЕСТВЕННОМ ОКАЗАНИИМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИВред (ущерб) - это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровьюзастрахованного, а также упущенная им выгода, связанные сдействием или бездействием работников учреждений здравоохранения,независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей(специалистов, работников) при оказании медицинской и (или)лекарственной помощи и подлежащие возмещению.Вред (ущерб) может быть материальный и моральный.VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ИЧАСТНОПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ ЗА ВРЕД (УЩЕРБ), ПРИЧИНЕННЫЙЗАСТРАХОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ ПРИ НЕКАЧЕСТВЕННОМ ОКАЗАНИИМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИОснованием для предъявления претензий или иска по возмещениювреда (ущерба) для страховой медицинской организации является актрезультатов проведения экспертизы качества медицинской помощи.Согласно статьи 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданинвозмещает вред (ущерб), причиненный его работником при исполнениитрудовых (служебных, должностных) обязанностей.Учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности,а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники),участвующие в системе обязательного медицинского страхования,несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованнымгражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения.Ответственность за вред (ущерб) наступает в случае наличияпричинно-следственной связи между деяниями (действием либобездействием) работников учреждений здравоохранения, независимо отформ собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов,работников) и наступившими последствиями у застрахованногопациента.В случае, когда медицинскую помощь ненадлежащего качестваоказали несколько учреждений здравоохранения, независимо от формсобственности, иличастнопрактикующих врачей (специалистов,работников), либо действия самого пациента оказали влияние накачество медицинской помощи, наступает смешанная ответственность.При смешаннойответственностиее размер определяетсясоответственно степенью вины каждой из сторон.VII. ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА (УЩЕРБА) ПРИ НЕКАЧЕСТВЕННОМ ОКАЗАНИИМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИСогласно ст. 1064 ГК Российской Федерации, вред (ущерб),причиненный личности (в системе обязательного медицинскогострахования - застрахованному) подлежит возмещению в полном объемелицом, причинившим вред (ущерб).Законом обязанность возмещения вреда (ущерба) может бытьвозложена на лицо, не являющееся причинителем вреда (ущерба).Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшемуденежной суммы, которую он произвел или должен будет произвестидля восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием емунекачественной медицинской или лекарственной помощи, а такжевозмещением упущенной выгоды и морального ущерба.Лица, совместно причинившие вред (ущерб), отвечают передпотерпевшим солидарно (ст. 1080 ГК Российской Федерации).В случае, когда лицо возместило вред (ущерб), причиненныйдругим лицом, оно имеет право обратного требования (регресса) кэтому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер неустановлен Законом (ст. 1081 ГК Российской Федерации).VIII. РАЗМЕР ВОЗМЕЩЕНИЯ ВРЕДА (УЩЕРБА) ПРИ НЕКАЧЕСТВЕННОМОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИРазмер возмещения зависит от величины понесенных на лечениерасходов, длительности нетрудоспособности застрахованного,результата (выздоровление, хронизация полученного заболевания либотравмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего -также от степени утраты трудоспособности и размера утраченногозаработка (дохода).Размер возмещенияопределяетсянаоснованиисчетовсоответствующих организаций и других документов либо согласноценам, сложившимся в той местности, в которой потерпевший понесэти расходы, а также документов, подтверждающих размер утраченногозаработка.Суммы возмещения вреда (ущерба) подлежат индексации в связи сповышением стоимости жизни в установленном законом порядке.Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видахпомощи,возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи.В денежные суммы, компенсирующие вред (ущерб),нанесенныйзастрахованному гражданину, входят расходы на его обследование илечение, в т.ч. санаторно-курортное, уход за потерпевшим,протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортныхсредств, профессиональное переобучение и другие расходы, связанныес устранением последствий нанесенного ему вреда (ущерба), еслиустановлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и неимеет права на их бесплатное получение.Кроме того,возможновозмещениеморального ущерба(определяется только судом).Согласно ст. 1094 ГК РФ, лица, ответственные за вред,вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимыерасходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие напогребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счетвозмещения вреда не засчитывается.IX. МЕХАНИЗМ ВОЗМЕЩЕНИЯ ВРЕДА (УЩЕРБА) ПРИ НЕКАЧЕСТВЕННОМОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИСуществуют досудебный и судебный способы защиты правзастрахованных. При этом возможно осуществление защиты нарушенногоправа как страховщиком, так и самим застрахованным.Возмещение материального вреда (ущерба) осуществляется как вдобровольном порядке, так и по решению суда.Если застрахованному причинен моральный вред (физические илинравственные страдания), то только суд может возложить нанарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.Досудебная защита прав застрахованных.В соответствии с действующим законодательством, страховаямедицинская организация(территориальный фонд обязательногомедицинского страхования, выполняющий функции страховщика) обязанызащищать интересы застрахованных граждан.При обращении застрахованного по поводу некачественногооказания медицинской помощи, страховщик обязан зарегистрироватьустное или письменное обращение, организовать и произвестиэкспертизу качества медицинской помощи данного случая, направитьзаявление застрахованного вместе с необходимыми документами вучреждение здравоохранения.В заявлении должны быть указаны время, место, обстоятельствапричинения материального вреда (ущерба), лицо, виновное впричинении вреда, заявляемый размер ущерба. Приналичииподтверждающих документов они должны быть приложены к заявлению.Заявление пострадавшего либо его представителя должно бытьрассмотрено руководителем учрежденияздравоохраненияиличастнопрактикующим врачом не позднее 10 дней со дня егопоступления.С целью более объективного рассмотрения заявления обе сторонывправе запросить и использовать заключения экспертов.При достижении обоюдного согласия междуруководителемучреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, иличастнопрактикующим врачом (специалистом, работником) ипредставителем застрахованного пациента выносится решение овыплате потерпевшему суммы возмещения материального вреда (ущерба).Решение о выплате ущерба оформляется приказом руководителяучреждения здравоохранения. Приказ должен быть мотивированным, внем указываются: дата нанесения ущерба- гражданин, которомуустанавливается возмещение ущерба- размеры возмещения и срокивыплаты.Копия приказа о возмещении материального ущерба вручаетсязастрахованному пациенту.Материальный вред возмещается в виде денежной выплаты.Учреждение здравоохраненияпроизводитвозмещение вреда(ущерба) в виде выплаты денежной суммы, на открытый пациентом счетв банке.При отсутствии согласия между сторонами пациенту вручаетсямотивированный отказ. При получении мотивированного отказастраховщик (представитель застрахованного) вправе обратиться всуд.В случае защиты нарушенного права самим застрахованным либоегопредставителем,предъявляетсяпретензияучреждениюздравоохранениянезависимоотформсобственности, иличастнопрактикующему врачу (специалисту, работнику).Процедура рассмотрения и принятия решенияучреждениемздравоохранения, независимоотформсобственности, либочастнопрактикующим врачом (специалистом, работником) аналогичнапроцедуре, когда защита прав застрахованного осуществляетсястраховщиком.Досудебная защита прав застрахованных в системе обязательногомедицинского страхования может осуществляться также посредствомтретейского суда, который создается по соглашению сторон,участвующих в споре.Решение третейского суда является обязательным для сторон,участвующих в споре, однако не исключает последующее обращениеодной из сторон в суд общей юрисдикции.При наличии решения третейского суда страховщик вправевозместить вред (ущерб) застрахованному самостоятельно за счетсредств, выделенных на оплату медицинской помощи, оказываемойнаселению.При этом страховщик перечисляет финансовые средства в размере,определенном третейским судом, на личный счет застрахованного.В последующем данная сумма вычитается из суммы выплатыучреждению здравоохранения, независимо от форм собственности, иличастнопрактикующему врачу (специалисту, работнику) за оказанныемедицинские услуги.Судебная защита прав застрахованныхПри получении застрахованным пациентом отказа в возмещениивреда (ущерба), пациент либо его представитель вправе обратиться всуд.При судебном способе защиты прав застрахованных страховщикобязан зарегистрироватьустноеили письменное обращение,организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощиданного случая, оказать содействие застрахованному в оформлениипретензиииискакучреждениюздравоохранения иличастнопрактикующему врачу и направить заявление застрахованногопациента вместе с необходимыми документами в суд.К заявлениюзастрахованногоприкладываютсярезультатыэкспертизы страховой медицинской организации.Суд рассматриваетисковозмещении вреда (ущерба)застрахованным пациентам и выносит по ним решения в соответствии сдействующим законодательством Российской Федерации.В случае удовлетворения требования о возмещении вреда (ущерба)суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает виновного впричинении вреда (ущерба) возместить причиненные убытки.В своем решении о денежном возмещении вреда (ущерба) судуказывает согласно ст. 1101 ГК Российской Федерации размеры исроки возмещения. Размер компенсации морального вреда (ущерба)определяется судом в зависимости от характера причиненныхпотерпевшему физических и нравственных страданий, а также степенивины причинителя ущерба (вреда). При определении размеракомпенсации моральноговреда(ущерба) должны учитыватьсятребования разумности и справедливости.Х. ЗАКЛЮЧЕНИЕВозмещение ущерба не освобождает медицинских ифармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной,административной или уголовной ответственности в соответствии сдействующим законодательством.Действия государственных органов и должностных лиц, ущемляющиеправа застрахованных, могут быть обжалованы в вышестоящиегосударственные органы или в суд.