Синусит: лечение, симптомы, признаки, причины

К симптомам синусита относятся заложенность носа, гнойное отделяемое из полости носа, давящая боль на лице в области проекции околоносовых пазух, часто появляется слабость, головные боли и/или высокая температура. При подозрении на бактериальную флору необходимо начать антибактериальную терапию (амоксициллин клавуланат или доксициклин), курс лечения 5-7 дней для острого синусита и около 6 иед. для хронического. Для уменьшения симптомов и улучшения оттока патологического содержимого из пазух применяют деконгестанты, топические кортикостероиды,теплые компрессы и увлажнение воздуха. При рецидивирующем синусите может понадобиться хирургическое вмешательство, чтобы создать адекватный дренаж пазухи.

Синусит бывает острым (при полном выздоровлении менее, чем за 30 дней)- подострым- рецидивирующий (4 и более эпизодов за год, каждый из которых разрешается менее чем за 30 дней, с периодом полной ремиссии минимум 10 дней)- и хроническим (длительность более 90 дней).

Причины

Острый синусит у иммунокомпромитированных пациентов, как правило, всегда бывает вирусной этиологии (например, риновирус, Influenza, parainfluenza). Часто причиной воспаления становится апикальный абсцесс зубов верхей челюсти, когда воспаление переходит на окружающие мягкие ткани. Госпитальные инфекции в большинстве случаев являются бактериальными, у иммунокомпромитированных пациентов может встречаться инвазивный грибковый синусит.

В основе патогенеза хронического синусита лежит множество факторов, совокупность которых развивает хронический воспалительный процесс. К факторам, предрасполагающим к развитию хронического синусита, также относятся хроническое аллергическое воспаление, структурные аномалии (например, полипы), раздражающие факторы окружающей среды (загрязнение воздуха, табачный дым), дисфункция мукоциллиарного транспорта и другие инфекционнонные процессы. Возбудителями чаще всего являются бактерии (в т. ч. их колониальные формы в виде биопленок на поверхности слизистой), но иногда встречаются и грибковые синуситы. Вывлено много бактерий, вызывающих хронический синусит, в т. ч. грамнегативные и анаэробные микроорганизмы ротоглотки. В некоторых случаях причиной верхнечелюстного синусита может стать одонтогенный процесс. Грибковая инфекция (Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria) может иметь хроническое течение и чаще поражает пациентов в пожилом возрасте и иммунокомпрометированных больных.

Аллергический грибковый синусит является разновидностью хронического синусита и характеризуется назально обструкцией, вязким отделяемым из носа и часто сопровождается полипозом. Этот процесс является аллергическим ответом на грибковое поражение, чаше всего Aspergillus и не вызывется инвазивной инфекцией.

Факторы риска. Чаще всего факторами риска развития синусита являются факторы, препятствующие нормальной вентиляции пазухи и блокирующие естественное соустье (аллергический ринит, полипы носа, назогастральные или назотрахеальные трубки), а также иммунокомпрометирующие состояния (диабет, ВИЧ). К другим факторам относятся длительное нахождение в реанимации, сильные ожоги, муковисцидоз и дискинезия цилиарного эпителия).

Патофизиология

При возникновении респираторной инфекции происходит отек слизистой носа, которая блокирует соустье околоносовой пазухи, после чего кислород, находящийся внутри пазухи, всасывается в кровеносные сосуды слизистой, выстилающей пазуху. В результате этого процесса в пазухе возникает отрицательное давление, что может вызывать боль (вакуумный синусит). Под воздействием отрицательного давления в пазуху из слизистой оболочки поступает транссудат, который со временем заполняет пазуху- транссудат служит благоприятной средой для бактерий, которые попадают в пазуху через соустье или через распространяющийся целлюлит или тромбофлебите собственной пластинке слизистой оболочки. Это приводит к массиивной миграции лейкоцитов, которые оказывают противовоспалительный ответ, что сопровождается нарастанием давления в заблокированной пазухе и вызывает значительную боль.

Видео: Гайморит / как лечить в гайморит домашних условиях / лечение без проколов / симптомы гайморита /

Осложнения. Основные осложнения синуситов связаны с распространением бактериального процесса, что может вызвать воспаление орбитальной или периорбитальной клетчатки, тромбоз кавернозного синуса, эпидуральный абсцесс или абсцесс мозга.

Симптомы и признаки

Острый и хронический синуситы имеют схожую симптоматику, включая гнойное отделяемое из носа, давящие боли на лице. Боль чаще выражена при остром синусите. Кожа и мягкие ткани в области проекции воспаленной пазухи могут быть отечными, гиперемированными, болезненными при пальпации. При воспалении верхнечелюстных пазух возникает боль в области верхней челюсти, зубная боль и головная боль, локализованная в передних отделах. Воспаление лобной пазухи сопровождается болевыми ощущениями в области лба и головной болью. При воспалении клеток решетчатого лабиринта больные жалуются на боль между глазами, часто отмечается головная боль, периорбитальный целлюлит и слезотечение. При поражении клиновидной пазухи описать локализацию боли сложнее, но чаще больные указывают на область лба или затылка. При появлении лихорадки и озноба следует подозревать распространение инфекции за пределы пазухи.

Слизистая оболочка носа при риноскопии гиперемирована и отечна- отмечается гнойное отделяемое желтого или зеленого цвета. В среднем носовом ходе и медиально от средней носовой раковины может визуализироваться слизистое или слизистогнойное отделяемое.

Начало и осложнение синуситов может сопровождаться отеком и гиперемией периорбитальных мягких тканей, проптозом, офтальмоплегией, может появляться спутанность сознания и выраженная головная боль.

Постановка диагноза

• Клинический осмотр.
• Иногда необходимо выполнение КТ.

Видео: #24 Гайморит симптомы лечение мой опыт

Для диагностики синусита выполняется клинический осмотр. Лучевая диагностика при остром синусите не требуется, а при подозрении на осложнение выполняется КТ. При хронических синуситах КТ выполняется чаще, а в некоторых случаях может понадобиться рентгенограмма верхушек зубов, чтобы исключить периапикальный абсцесс.

Микробиологический посев выполняется довольно редко, поскольку для получения материала необходимо выполнить пункцию или эндоскопическое вскрытие пазухи- а посев отделяемого из носа не является информативным. Посев выполняется только в случаях, когда эмпирическая терапия оказывается неэффективной, у иммунокомпрометированных больных и в случаях внутрибольничной инфекции.

Синусит у детей. Бактериальный синусит подозревают при длительности гнойного ринита более 10 дней, сопровождающегося слабостью и кашлем. Лихорадка отмечается редко. Может появляться боль и дискомфорт на лице. При риноскопии можно визуализировать гнойное отделяемое в носовых ходах (также можно исключить инородное тело). Диагноз синусита у детей ставится на основании клинического осмотра. Лучевую диагностику, как правило, стараются не использовать, чтобы избежать излишнего облучения, но в некоторых случаях выполняется КТ: при подозрении на осложнение, признаки хронического синусита при отсутствии эффекта терапии, при подозрении на рак носоглотки (например, при односторонней обструкции полости носа, носовых кровотечениях, отечность в области лица, особенно при нарушении зрения).

Лечение

• Местное лечение для улучшения оттока (например топические деконгестанты).
• Иногда антибиотики (амоксициллин клавуланат, доксициклин).

При остром синусите основной задачей лечения является улучшения оттока содержимого пазухи и контроль за инфекцией. Можно использовать ингаляции паром- компрессы с мокрыми горячими полотенцами на область пораженных пазух- теплое питье помогает стимулировать вазоконстрикцию и улучшает дренаж. Также эффективно применение топических сосудосуживающих препаратов, таких как фенилэфрин в виде спрея 0,25% каждые 3 ч,или оксиметазолин каждые 8-12 ч, но длительность использования этих препаратов не должна превышать 5 дней или по схеме: 3 дня использовать - 3 дня перерыв до наступления выздоровления. Применение системных сосудосуживающих препаратов, таких как псевдоэфедрин менее эффективно. Применение назального душа с использованием салина может в некоторой степени облегчить симптоматику, но его применение не всегда комфортно и удобно для пациентов, а также требуется обучить пациентов правильному использованию ирригатора- таким образом, ирригационная терапия может быть более эффективной при рецидивирующих синуситах, поскольку такие пациенты, как правило, умеют использовать ирригатор и легко переносят эту процедуру. Назальные кортикостероиды также эффективны в лечении синуситов, однако требуется не менее 10 дней для наступления эффекта.

Следует отметить, что большинство синуситов имеет вирусную этиологию, и выздоровление наступает спонтанно, ранее всем пациентам назначались антибактериальные препараты,поскольку было недостаточно опыта в дифференцировке бактериального и вирусного синуситов. Однако широкое использование антибиотиков привело к развитию большого числа резистентных микроорганизмов, что требует более селективного назначения антибиотиков. Общество инфекционных болезней Америки рекомендует использовать следующие параметры для назначения антибиотиков:

• Длительность симптомов легкой и средней степени тяжести > 10 дней.
• Выраженная симптоматика (например температура > 39, выраженная боль) >3-4 дня.
• Ухудшающаяся симптоматика после кратковременного улучшения после типичной ОРЗ («двойное течение заболевания»).

Поскольку многие причинозначимые микроорганизмы вырабатывают резистентность к ранее использованным препаратам, препаратом первой линии терапии является амоксициллин/ клавуланат. Пациентам с антибактериальной резистентностью назначаются более высокие дозы препаратов. Резистентность также могут иметь и дети в возрасте до 2 лет, и взрослые старше 65 лет, которые получали антибиотики месяц назад, были госпитализированы последние 5 дней и иммунокомпрометированные пациенты. У взрослых пациентов с аллергией на пенициллиновый ряд можно применять доксициклин или ингаляционные фторхинолоны (например, левофлоксацин, моксифлоксацин). Детям с аллергией на пенициллиновые антибиотики можно назначать левофлоксацин или клиндамицин или оральные цефалоспорины III поколения. Если через 3-5 дней после начала лечения отмечается положительная динамика, лечение рекомендуется продолжить. У взрослых без факторов риска резистентности можно проводить курс лечения длительностью 5-7 дней- остальным следует назначать лечение на 7-10 дней. Если через 3-5 дней после начала лечения не отмечается положительной динамики, следует сменить препарат. Учитывая бактериальную резистентность, такие препараты, как макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол и монотерапия цефалоспоринами, на сегодняшний день не применяются.

При обострении хронического синусита у детей и взрослых используются одни и те же антибиотики, но курс лечения составляет 4-6 нед. Лечение и подбор препаратов основывается на состоянии пациента и результатах микробиологического исследования содержимого пазухи.

Иногда может потребоваться хирургическое вмешательство (гайморотомия, этмоидотомия или сфенотомия) для улучшения вентиляции пазухи и улучшения оттока слизисто-гнойного отделяемого, удаления эпителиальных масс и гипертрофированной слизистой оболочки. Такие вмешательства обычно проводятся интраназально с использованием эндоскопа. При хронических фронтитах по показаниям возможно использовать метод остеопластики или эндоскопическое вскрытие пазухи. На сегодняшний день широко используются навигационные системы для выявления более точной локализации патологического процесса и минимизации травмы окружающих структур (таких как головной мозг и глаза)

Синуситу иммунокомпрометированных больных

У иммунокомпрометированных больных с диабетом, нейтропенией или ВИЧ-инфекцией могут развиваться агрессивные распространенные грибковые или бактериальные синуситы, иногда приводящие к летальному исходу.

Мукормикоз. Мукормикоз (фикомикоз) -это грибковое поражение, вызываемое грибами рода Mucorales Mucir Absidia и Rhizopus. Такие грибковые заболевания могут развиваться у больных с неконтролируемым диабетом. При этом в полости носа отмечается черная омертвевшая ткань, а также появляются неврологические симптомы, вызванные ретроградным тромбофлебитом системы сонной артерии. Диагноз ставится при выявлении мицелия в неваскуляризованной ткани при гистолопатологическом исследовании. Лечение заключается в правильной коррекции основного заболевания (кетоацидоз при диабете) и в/в введении амфотерицина Б. Также выполняется биопсия ткани носа для дальнейшей гистологии и микробиологического исследования.

Аспергиллез и кандидиаз. Вызываются такими микроорганизмами, как Aspergillus и Candida и могут поражать околоносовые пазухи у пациентов с иммунодефицитными состояниями на фоне терапии цитотоксическими препаратами при лейкозе, лимфомах, множественных миеломах и ВИЧ-инфекции. Аспергиллез и кандидиаз могут манифестировать в виде полипозной ткани в полости носа, а также в виде гипертрофированной слизистой- необходимо проводить гистологию ткани. Лечение зачастую заключается в агрессивной хирургии околоносовых пазух и в/в введении амфотерицина Б.