Энцефалит: симптомы, признаки, лечение, профилактика, причины, диагностика

При остром диссеминированном энцефаломиелите воспалительный процесс развивается как в головном, так и в спинном мозге и связан с реакцией гиперчувствительности к вирусу или иному чужеродному белку. Оба заболевания, как правило, ассоциированы с вирусной инфекцией. К симптомам относятся лихорадка, головная боль и психические нарушения, как правило, в сочетании с судорожными приступами или очаговой неврологической симптоматикой. Для диагностики необходимо проведение люмбальной пункции и нейровизуализации. Лечение является поддерживающим, в некоторых случаях применяются противовирусные препараты.

Причины энцефалита

Как правило, энцефалит развивается как первичное проявление или вторичное (постинфекционное) осложнение вирусной инфекции.

Первичная вирусная инфекция. Вирусы, вызывающие первичные энцефалиты, поражают непосредственно вещество головного мозга. Эти инфекции подразделяются на:

• эпидемические (например, вызываемые арбовирусами, полиовирусами, ЕСНО-вирусами или вирусами Коксаки);
• спорадические (например, вызываемые вирусом бешенства, вирусом опоясывающего герпеса или вирусом эпидемического паротита).

Заболеваемость арбовирусным энцефалитом, возбудитель которого передается при укусе комаром, увеличивается весной, летом и ранней осенью, пока температура воздуха достаточно высока, и колеблется в США от 150 до >4000 случаев в год (болеют преимущественно дети). Большинство случаев заболевания регистрируется во время эпидемий.

Наиболее частой причиной спорадического энцефалита в США является ВПГ- ежегодно регистрируется от сотен до нескольких тысяч его случаев. Большинство из них вызываются ВПГ первого типа (ВПГ-1), в то время как ВПГ второго типа (ВПГ-2) чаще является причиной энцефалита у иммуноскомпрометированных пациентов. ВПГ-энцефалиты встречаются в любое время года, чаще наблюдаются у больных моложе 20 лет или старше 40 лет и при отсутствии лечения, как правило, приводят к смертельному исходу.

Первичные энцефалиты могут развиваться и как позднее осложнение вирусной инфекции, например:

• ВИЧ-инфекция с развитием энцефалопатии и деменции.
• подострый склерозирующий панэнцефалит (который развивается спустя несколько лет после перенесенной коревой инфекции и, как полагают исследователи, является следствием реактивации первичной инфекции- в настоящее время в странах Запада встречается редко).
• прогрессирующая мультифокальная лейко-энцефалопатия (развивается вследствие реактивации JC-вируса).

Иммунологические реакции. Энцефалит может развиваться как вторичное иммунологическое осложнение определенных вирусных инфекций или вакцинаций. Воспалительная демиелинизация в головном и спинном мозге может развиваться спустя 1-3 нед- иммунная система поражает один или более антигенов в ЦНС, похожих по своей структуре на белки инфекционного агента. Наиболее часто это наблюдается при кори, краснухе, а также при вакцинации против натуральной оспы и иными живыми вакцинами (например, при применении антирабической вакцины старого образца, которая изготавливалась из головного мозга овец или коз). В настоящее время в США большинство случаев такого энцефалита развивается вследствие инфекций, вызванных вирусами гриппа типа А или В, энтеровирусами, вирусом Эпштейна-Барр, вирусами гепатита А или В, а также ВИЧ.

Патофизиология энцефалита

В пораженных инфекцией участках в веществе обоих полушарий большого мозга, а также в развивается острый энцефалит (миелит) с воспалительной реакцией и отеком. При тяжелом течение инфекции могут наблюдаться петехиальные кровоизлияния. Прямое патогенное действие вируса обусловливает повреждение нейронов, иногда сопровождающееся образованием внутриклеточных включений, видимых в микроскоп. Тяжелый инфекционный процесс, в частности ВПГ-энцефалит без соответствующего лечения, может приводить к геморрагическому некрозу вещества головного мозга.

Симптомы и признаки энцефалита

Симптомы включают в себя лихорадку, головную боль, иногда сопровождающиеся судорожными приступами и очаговой неврологической симптоматикой. Этому может предшествовать продромальный период с клиническими проявлениями со стороны желудочно-кишечной и дыхательной систем. Менингеальный синдром, как правило, выражен незначительно на фоне других клинических проявлений. «Обонятельные» приступы, сопровождающиеся ощущением гнилостного запаха (тухлых яиц, сгоревшего мяса),являются признаком вовлечения в процесс височной доли, что чаш наблюдается при ВПГ-энцефалите.

Диагностика энцефалита

• МРТ головного/спинного мозга.
• Исследование спинномозговой жидкости.

Энцефалит следует подозревать у пациентов с необъяснимыми психическими изменениями. Особенности клинической манифестации и дифференциально-диагностический процесс могут обусловливать проведение целого ряда определенных исследований с целью выявления возбудителя, однако в любом случае необходимо выполнение МРТ головного мозга и люмбальной пункции (включая ПЦР-исследование спинномозговой жидкости на ВПГ и другие вирусы). Несмотря на детальное обследование, во многих случаях причина энцефалита остается невыясненной.

МРТ. МРТ является чувствительным методом для выявления ВПГ-энцефалита на ранней стадии- при исследовании выявляется отек в орбитофронтальной и височной областях, которые наиболее часто поражаются ВПГ. При прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии МРТ-исследование позволяет выявить признаки демиелинизации, а при энцефалите Западного Нила и восточном лошадином энцефалите - изменения со стороны базальных ядер и таламуса. МРТ позволяет также исключить поражения, схожие с вирусным энцефалитом. Для диагностики ВПГ-энцефалита КТ является менее чувствительным методом по сравнению с МРТ, но также может оказаться полезным ввиду своей большей доступности и возможности исключить состояния, которые могут сделать проведение люмбальной пункции рискованным.

Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). ЦСЖ при энцефалите характеризуется лимфоцитарным плеоцитозом, неизмененным уровнем глюкозы. При тяжелых инфекциях плеоцитоз может быть полиморфонуклеарным. В первые 8-24 ч после появления симптоматики в ликворе могут отсутствовать какие-либо изменения. При геморрагическом некрозе в ликворе будут наблюдаться эритроциты и повышенный уровень белка. В случае если энцефалит вызван вирусом опоясывающего герпеса или вирусом лимфоцитарного хориоменингита, содержание глюкозы в ликворе может быть понижено.

Рекомендуется проведение ПЦР-исследования ликвора на ВПГ-1, ВПГ-2, вирус опоясывающего герпеса, цитомегаловирус, энтеровирусы и вирус JC. ПЦР-исследование ликвора на ВПГ является особенно чувствительным и специфичным. В то же время результаты этого исследования, как правило, становятся известны не так быстро, а также, несмотря на современные технологические достижения, возможно получение ложноотрицательных и ложноположительных результатов вследствие целого ряда причин, к которым относятся не только технические сбои (например, путевая кровь в ликворе может ингибировать этап амплификации ПЦР).

Проведение культурального исследования возможно для энтеровирусов, но не для большинства других вирусов. По этой причине этот вид исследования ЦСЖ с диагностической целью проводится редко.

Определение в ЦСЖ титра антител класса IgM к вирусу полезно для диагностики острого периода инфекции, особенно при энцефалите Западного Нила, при котором результаты этого исследования даже более надежные, чем ПЦР. Исследование титра антител классов IgG и IgM в ЦСЖ может быть более чувствительным в диагностике энцефалита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса, чем ПЦР. Серологическое исследование ЦСЖ и крови в остром периоде и в динамике при выздоровлении должно разделяться несколькими неделями- при этом может определяться повышение титра специфических антител против вирусного агента.

Биопсия головного мозга. Проведение биопсии головного мозга может быть показано пациентам, у которых, несмотря на проводимое лечение, состояние прогрессивно ухудшается, а также при неудовлетворительном эффекте от проводимой терапии ацикловиром или иным противовирусным препаратом либо в случае, если диагноз так и не был поставлен.

Прогноз при энцефалите

Восстановление после вирусного энцефалита может занимать очень длительное время. Уровень смертности зависит от конкретного инфекционного агента и эпидемической ситуации, а тяжепь инфекционного процесса, вызванного этим же вирусом, может варьировать в течение различных лет. Устойчивый неврологический дефицит часто наблюдается у людей, перенесших тяжелые формы инфекции.

Лечение энцефалита

• Поддерживающая терапия.
• Ацикловир при ВПГ или энцефалите, вызванном вирусом опоясывающего герпеса.

Поддерживающая терапия включает в себя коррекцию лихорадки, обезвоживания, электролитных нарушений и судорожных приступов. Необходимо поддерживать нормоволемию.

При подозрении на энцефалит,вызванный ВПГ или вирусом опоясывающего герпеса, следует незамедлительно начать терапию ацикловиром. Ацикловир является относительно нетоксичным препаратом, однако может приводить к развитию нарушений функции печени, подавлению функции костного мозга и транзиторной почечной недостаточности. Медленное внутривенное введение ацикловира в течение 1 ч поможет профилактировать его нефротоксическое действие.

У тяжелых пациентов до исключения бактериального менингита проводится эмпирическая антибиотикотерапия.