Норовирусная инфекция: лечение, симптомы, профилактика, причины, признаки

Норовирусы как главная причина эпидемического гастроэнтерита, ответственны, по крайней мере, за 50 % всех гастроэнтеритов в мире и являются причиной многих вспышек норовирусной инфекции на круизных судах. В США ежегодно регистрируется около 21 млн больных норовирусной инфекцией. В связи с активизацией эпидемического процесса норовирусной инфекции в конце 1990-х гг. и в начале 2000-х гг., в 2001 году CDC разработала первые рекомендации, в которых обобщен многолетний опыт борьбы с норовирусной инфекцией, основанный на изучении вспышек и спорадических заболеваний в США.

Эпидемиология норовирусной инфекции

Проявления эпидемического процесса норовирусной инфекции. Роль норовирусов в этиологии диарей путешественников хорошо документирована. Частота выявления норовирусов составила 10,2—15,7 %. Нередко были выявлены сочетания норовирусов с Е. coli, реже — с сальмонеллами, лямблиями, шигеллами, аэромонадами, псевдомонадами и криптоспоридиями. Среди путешественников в Гватемалу, Индию и Мексику частота выделения норовирусов генотипов GI и GII составила 17,0- 11,9 и от 3 до 12 % соответственно.

Заболеваемость норовирусной инфекцией во многих странах мира не изучена вследствие быстрого, легкого клинического течения и отсутствия этиологической расшифровки гастроэнтеритов. Использование диагностических методов позволило показать, что норовирусы являются лидирующей причиной спорадических гастроэнтеритов во всех возрастных группах.

В США ежегодно норовирусами вызывается 21—23 млн случаев болезни, причем 25 % из них связаны с пищевым путем заражения. Недавний систематический обзор амбулаторных и госпитализированных больных в 31 развитой и развивающейся стране показал, что от 10 до 15 % тяжелых гастроэнтеритов у детей до 5 лет и 9—15 % легких и среднетяжелых диарей среди всех возрастных групп обусловлены норовирусом. Специальное серологическое исследование в Австралии, Великобритании, Гонконге и Нидерландах показало, что норовирусная инфекция обусловила от 9 до 24 % гастроэнтеритов. В этих исследованиях норовирусная инфекция наиболее часто выявлялась в группах детей до 5 лет и взрослых старше 65 лет. Кроме того, выявлена высокая серопревалентность бессимптомной инфекции: от 5 % в Нидерландах до 16 % в Великобритании.

Вспышки

По данным США и европейских стран, норовирусы ответственны примерно за 50 % всех зарегистрированных вспышек гастроэнтеритов с колебаниями от 36 до 59 %. Вспышки возникают круглогодично, хотя отмечена активизация процесса в зимний период времени. Периодическое увеличение вспышек, вызываемых норовирусами, связано с появлением новых штаммов в 1995-1996, 2002-2003, 2006-2007 гг.

Из 660 вспышек в США, подтвержденных CDC в 1994—2006 годах, 234 (35,4 %) возникли в различных медицинских учреждениях, 205 (31,1 %) — в ресторанах, клубах, 135 (20,5 %) в других учреждениях, включая круизные суда, и 86 вспышек (13 %) возникли в школах и других заведениях.

Вспышки норовирусной инфекции в медицинских учреждениях США и других индустриальных стран регистрируются чаще всего. Норовирусы заносятся медицинским персоналом, посетителями (родственниками) больных и самими пациентами или с пищевыми продуктами. Иногда вспышки продолжаются несколько месяцев. У пациентов, заразившихся в стационаре, заболевание протекает тяжелее, чем у здоровых людей, причем иногда завершается смертью больных.

Ресторанные и другие пищевые вспышки норовирусной инфекции занимают второе место в структуре норовирусных заболеваний в США. Из 2367 случаев заболеваний пищевого характера, зарегистрированных в CDC в 2006—2007 годах, 822 случая (35 %) обусловлены норовирусом. Пища может быть контаминирована норовирусами во время ее промышленного производства и раздачи. Чаще всего это овощи и фрукты, а также морепродукты, особенно устрицы и другие моллюски, употребляемые в пищу без термической обработки.

Они идентифицируются как факторы передачи чаще всего. Масштабы вспышки зависят от количества зараженной пищи и от дозы вируса, попавшего в пищевой продукт. Продукты моря, в частности устрицы и другие, контаминируются сточными водами, сбрасываемыми без очистки в различные водоемы.

В США описана вспышка норовирусного гастроэнтерита у 137 рабочих — сплавщиков леса, употреблявших во время обеда деликатесное мясо, упакованное руками больных лиц и хранившееся в замороженном виде.

Мороженое также может быть контаминировано норовирусом. В качестве примера пищевой вспышки среди посетителей ресторана в штате Мичиган (США) приводятся данные о количестве заболевших и клиническом течении.

Клинические симптомы у больных норовирусной инфекцией во время вспышки в ресторане

Школы и другие учебные заведения

Норовирусные вспышки возникают в школах, дошкольных детских учреждения, колледжах, высших учебных заведениях, тюрьмах и военных учреждениях. Нередко они сочетаются с другими патогенами: ротавирусами, саповирусами и астровирусами, к которым у детей нет иммунитета. Исследования показывают, что вспышки связаны с несоблюдением гигиены рук, отсутствием дезинфекции поверхностей и др. Приводим пример вспышки норовирусной инфекции в школе округа Колумбия, США.

8 февраля 2007 года в департамент здравоохранения округа Колумбия было сообщено о вспышке острого гастроэнтерита в начальной школе среди 27 учеников и 2 служащих. С 4 по 8 февраля у них появились тошнота, рвота и диарея. 9 февраля проведено обследование школы для выявления источника инфекции, путей передачи и проведения мероприятий. С помощью анкет из 314 учеников и 66 работников школы обследовано 207 школьников (66 %) и 59 сотрудников (89 %), идентифицировано 103 больных ученика и 24 лица из числа персонала. Средний возраст учеников — 8 лет, персонала — 41 год. Клиника: рвота — 64 %, тошнота — 56 %, диарея — 47 %. Средняя продолжительность болезни — от 0,2 до 96 ч. Заболеваемость — 39 на 100 человек. С заболеванием коррелируют нахождение в классной комнате и контакт с больным. 13 февраля в одном из 25 смывов с поверхностей в классной комнате выделен норовирус субтипа GI, такой же, как и из стула больных. 15 февраля проведена обработка помещений и, в частности, клавиатуры, компьютерных мышек. Все служащие школы отстранены от работы на 72 ч после выздоровления.

По мнению специалистов, вспышка норовирусной инфекции была связана с передачей инфекции через компьютерные мыши и клавиатуру, которые дезинфицируются с большим трудом. Компьютеры находились в классной комнате, и ими пользовались как ученики, так и преподаватели.

Вспышки норовирусной инфекции также происходят на круизных судах и других транспортных средствах. Заражение пассажиров происходит при заносе инфекции на корабль пассажирами либо в результате загрязнения внешней среды пассажирами предыдущего круиза. Вспышки могут быть связаны с зараженной пищей или водой на корабле.

В марте 1998 года в муниципальном поселении Финляндии с населением 4860 человек возникла эпидемия гастроэнтерита с примерным вовлечением в процесс от 1700 до 3000 человек. Из воды 4 колодцев был выделен вирус Норфолк, принадлежащий генотипу GGII. Пробы фекалий от 27 больных также содержали этот вирус. Описано много вспышек норовирусной инфекции на круизных судах и даже в самолетах. В круизных вспышках превалировал генотип GII-4 норовируса. Приводим краткое описание вспышек на круизных судах из работы.

С 1 января по 2 декабря 2002 года CDC зарегистрировала 21 вспышку острого гастроэнтерита на 17 круизных судах. В 9 вспышках диагноз «норовирусная инфекция» подтвержден лабораторно, 3 вспышки были вызваны бактериальными агентами и 9 — неизвестной этиологии. В 2001 году 4 из 7 вспышек на круизных кораблях были связаны с норовирусом.

В последующие годы подобные вспышки на круизных судах продолжались. Приводим описание вспышки гастроэнтерита норовирусной этиологии на круизном судне в мае — июне 2004 года, совершавшем плавание из Ванкувера на Аляску. На борту судна было 2018 пассажиров и 896 членов команды, из которых заболело 190 человек (9,4 %) и 20 (2,2 %) соответственно. Анкетный опрос пассажиров выявил 359 пассажиров с гастроинтестинальными симптомами (24,1 %). Заболевания возникли преимущественно в первые 3 дня круиза: 30—31 мая и 1 июня. Мультивариантный анализ показал связь заболеваний с мороженым и употреблением небутилированной воды, плаванием в бассейне, пользованием туалетом. У больных отмечено 330 эпизодов рвоты в первые 4 дня круиза, в том числе 95 % эпизодов на 3-й и 4-й день круиза.

Круиз А. Корабль А совершал круиз с 18 июля с 1318 пассажирами на борту и 564 членами команды из Ванкувера на Аляску (7 дней). 19 июля 5 пассажиров обратились в корабельный лазарет с симптомами острого гастроэнтерита. К 25 июля 167 пассажиров (13 %) и 9 членов экипажа (2 %) заболели гастроэнтеритом. Клинические проявления: рвота — 76 %, диарея — 73 %. При обследовании проб стула 10 пациентов у 5 человек выявлен норовирус с помощью метода ПЦР обратной транскрипции (RT-PCR). 25 июля пассажиры были высажены на берег, по рекомендации CDC на корабле была проведена заключительная дезинфекция.

25 июля на корабль приняли новую группу из 1336 пассажиров для возвращения в Ванкувер. В течение нового круиза 189 из 1336 пассажиров (14,1 %) и 30 из 571 члена команды (5,3 %) также обратились за медицинской помощью с жалобами на диарею (у 91 %) и рвоту (у 85 %).

Гигиеническая экспертиза, проведенная специалистами CDC, не выявила санитарных нарушений. Круизная линия А была временно отменена, и корабль в течение недели подвергался очистке и санированию. После возобновления круизов на этой линии заболевания не регистрировались.

Круиз В. 1 октября 2002 года корабль В отправился с 1281 пассажиром и 598 членами экипажа в поездку из Вашингтона во Флориду (21 день). По состоянию на 16 октября 101 пассажир (8 %) и 14 членов экипажа (2 %) обратились к врачу с симптомами острого гастроэнтерита. 18 октября специалисты CDC обследовали корабль, при этом у 399 человек (41 %) из 972 опрошенных пассажиров выявлены симптомы острого гастроэнтерита. Обследование не выявило связи между заболеваниями и водой, приемами пищи на корабле или с экскурсиями при заходе в различные порты. Пробы стула 12 из 13 больных были позитивными на норовирус. Характеристика участков генома выделенного штамма с помощью секвенирования соответствовала таковому, выделенному во время вспышки в круизе А. Мероприятия включали дезинфекцию помещений корабля (санация) и изоляцию больных пассажиров и членов команды в течение 10 дней во время круиза.

Круиз С. 28 сентября 2002 года круизный корабль С с 1984 пассажирами и 941 членом команды на борту вышел в 7-дневный круиз из Флориды на Карибы. Еще за 24 ч до отплытия у нескольких пассажиров были симптомы острого гастроэнтерита. К 1 октября заболело 70 пассажиров (4 %) и 2 члена экипажа (0,2 %). При обследовании корабля сотрудниками CDC и опросе с помощью анкеты 1879 (95 %) пассажиров и 860 членов экипажа (91 %) выявлено 356 больных среди пассажиров (19 %) и 13 больных среди членов экипажа (1,5 %). При эпидемиологическом обследовании выявлен источник инфекции и последовательное заражение контактных с больными. Выявлена также связь между болезнями пассажиров и ланчем перед посадкой на корабль (коэффициент корреляции — 2,4- р = 0,02). В 4 из 11 проб стула выявлен норовирус с помощью ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Штамм норовируса был идентичен штаммам, выделенным во вспышках круизов А и В.

Круиз D. 25 октября 2002 года корабль D с 2882 пассажирами и 944 членами экипажа вышел из Испании в 14-дневный круиз во Флориду. 28 октября 70 пассажиров (2,5 %) обратились к врачу с симптомами острого гастроэнтерита. Число больных быстро нарастало и к 2 ноября заболело 105 пассажиров (5 %) и 25 (3 %) членов экипажа. В стуле у 4 из 6 больных в ПЦР с обратной транскрипцией выявлен генетический материал норовируса. Этот штамм отличался от всех ранее выделенных в круизах вирусов. Мероприятия (изоляция больных, дезинфекция) позволили быстро справиться со вспышкой.

Круиз Е. 16 ноября 2002 года корабль Е с 2318 пассажирами на борту и 988 членами экипажа вышел в 7-дневный круиз из Флориды на Карибы. 20 ноября 28 пассажиров и 7 членов экипажа (1 и 1 % соответственно) заболели острым гастроэнтеритом. К 23 ноября 260 пассажиров (12 %) и 17 членов экипажа (2 %) сообщили о болезни. 23 ноября сотрудники CDC обследовали корабль и собрали анкетные данные у всех пассажиров и членов экипажа. Всего 1280 пассажиров ответили на анкету (55 %), у 492 (21 %) человек отмечено заболевание. При исследовании стула в 7 из 12 проб выделен норовирус. Характеристика штамма была идентичной штаммам, обнаруженным во вспышках во время круизов А и В.

Несмотря на выполненную дезинфекцию и санитарно-гигиенические меры, вспышка продолжалась среди пассажиров следующих круизов на этом корабле. 30 ноября круизная линия Е была закрыта на 1 нед. для тщательной очистки и санитарной обработки корабля.

Анализ свидетельствует, что пассивное выявление норовирусной инфекции (по обращениям пассажиров к врачу) в 6 раз реже, чем при активном выявлении с помощью обычной анкеты. Среди членов команд круизных судов различий между показателями активного и пассивного выявления не обнаружено из-за малого числа наблюдений.

По данным CDC, в США между 1990 и 2000 годами инцидентность норовирусной инфекции среди пассажиров круизных судов снизилась от 29,2 до 16,3, а с 2001 по 2005 год выросла до 25,6 на 1000 человек.

Кроме того, установлено, что заболевания чаще поражают жителей Северной Америки (Канады и США), связаны с их активным поведением на корабле в первые 2 дня круиза. Авторы считают, что вспышка была связана с контактным заражением пассажиров в первые дни в результате интенсивной контаминации внешней среды кают и мест общего пользования на корабле.

Заражение норовирусной инфекцией возможно в самолетах. В работе определен риск заражения норовирусной инфекцией пассажиров во время короткого авиаполета из Сент-Луиса (Миссури) в Атланту (Джоржия), который оказался равным 5 %.

Спорадические заболевания путешественников, страдающих острыми гастроэнтеритами, нередко связаны с норовирусом. Норовирусы как причина диарей у путешественников изучены в работе. Частота заражения ими в Гватемале составила 17 %, в Индии — 11,9 %, а в Мексике в разные годы — от 3 до 12 %. Авторы отмечают сочетания норовирусной инфекции с энтеротоксигенными, энтероагрегативными кишечными палочками, криптоспоридиями и другими патогенами. Более 3 патогенов наблюдалось у 22,4 % больных гастроэнтеритами.

N. A. Ajami описали вспышку норовирусной инфекции среди американских студентов, отдыхавших летом в Мексике. При обследовании у 12 из 75 студентов (16%) норовирусная инфекция подтверждена клинически и лабораторно. У 9 студентов выделен норовирус GI, у 3 — GII. При использовании ПЦР РНК норовирусов выявлена в 27 % проб фекалий.

Развитие вспышек и спорадических заболеваний норовирусной инфекцией связывают с религиозными путешествиями (хадж). Описаны заболевания у пилигримов Нидерландов и других стран, вернувшихся из Саудовской Аравии.

В России норовирусная инфекция регистрируется с 2009 года. Показатели заболеваемости нарастали с 0,9 до 4,9 на 100 000 населения. В возникших очагах около 70 % пострадавших составляют дети.

Причины норовирусной инфекции

Норовирус относится к группе безоболочечных вирусов, содержащих РНК. Он впервые был идентифицирован во время вспышки гастроэнтерита в городе Норфолк штата Огайо в 1968 году. Вирус Норфолк, ныне норовирус, — маленький круглый вирус семейства Caliciviridae.

Есть еще несколько вирусов этого семейства и, в частности, Sapovirus, вызывающий острый гастроэнтерит у людей, а также Lagovirus, Vesivirus и Nobovirus, которые не патогенны для людей. Выделяют 5 геногрупп норовирусов, обозначаемых как GI—GV. Штаммы, которые инфицируют людей, принадлежат к генотипам GI, GII и GIV, а те, что опасны для коров и мышей, — к генотипам GUI и GV. Доля человеческих генотипов в разных странах различна. Кроме того, GII инфицирует свиней, GIV был выделен при диареях собак, что свидетельствует о возможно зоонозной природе болезни. Однако до настоящего времени отсутствует клеточная культура или животная модель для размножения человеческого вируса, неясно, как долго человек остается контагиозным после перенесения болезни и при бессимптомной инфекции. Норовирусы высокорезистентны к действию факторов внешней среды. Вирусы устойчивы при замораживании, при действии таких дезинфицирующих средств, как четвертичные аммониевые основания и спиртовые растворы. Эксперименты показали, что очистка поверхностей не удаляет вирус. Эффективным считается применение гипохлорита натрия. Норовирусы — высоковариабельные микроорганизмы. Среди них постоянно возникают новые антигенные варианты вследствие изменений норовирусного белка Р2 под влиянием различных факторов: ошибок в репликации РНК, генетической рекомбинации и популяционного иммунитета. Генетическая рекомбинация возникает тогда, когда в клетках оказываются несколько штаммов вируса.

Механизм развития эпидемического процесса. Источники инфекции

Источниками инфекции это больные клинически выраженными (70 %) и бессимптомными (30 %) формами и, по всей вероятности, животные. Вирус присутствует в фекалиях, рвотных массах человека в среднем 4 нед. с пиком на 2—5-й дни болезни. Вирусная нагрузка составляет 100 трлн копий РНК в 1 г фекалий. Инфицирующая доза очень низкая — 18 вирусных частиц вследствие максимальной контагиозное.

Механизм и пути передачи

Выделение вируса с фекалиями в огромных количествах, а также с рвотными массами приводит к выраженной контаминации внешней среды, воды и пищи. Реализуется фекально-оральный механизм заражения тремя путями: при контакте человека с человеком, употреблении зараженной воды и пищи. Контактная передача реализуется прямым контактом и опосредованно, через загрязненные фекалиями предметы внешней среды, а также при попадании в организм капельной фазы аэрозоля при рвоте.

Передача инфекции пищевым путем осуществляется в том случае, если пищу готовят грязными (контаминированными вирусом) руками. Пища может загрязняться через посуду, которую моют контаминированной водой. Вспышки возникают при употреблении устриц, выращиваемых в пресных водоемах, других морепродуктов, употребляемых в сыром или полувареном виде. Первичные случаи заболеваний норовирусной инфекцией во вспышках, как правило, связаны с заражением через пищу и контаминированную фекалиями внешнюю среду, а повторные — при контакте с больным. Описаны заболевания, связанные с употреблением импортных ягод.

Патогенез и клиника норовирусной инфекции

Норовирусы — кишечные патогены. Норовирус нарушает структуру клеток тонкой кишки, вызывает гиперплазию крипт, инфильтрацию слизистой оболочки кишечника полиморфноядерными клетками. Норовирусный белок Р2 после заражения найден в клетках слизистой тонкой кишки. Он повреждает полиморфнонуклеарные и мононуклеарные клетки, что подтверждается при искусственном заражении взрослых свиней и их потомства. Все это приводит к нарушению всасывания углеводов, снижению активности ферментов.

Заболевание обычно начинается после инкубационного периода 12—48 ч и характеризуется острым началом, водянистой диареей до 5—7 раз в сутки, тошнотой, реже рвотой и болями в животе, небольшим повышением температуры. Обычно человек выздоравливает через 1—3 дня. Более пролонгированное течение (4—6 дней) наблюдается у детей 2—4 лет и пожилых пациентов. Примерно 10 % больных требуют внимания врачей, нуждаются в госпитализации, оральной и внутривенной регидратации. Смерть от норовирусной инфекции наблюдается у пожилых людей во время вспышек. Некротизирующий энтероколит бывает у новорожденных, а хроническая диарея — у иммунокомпрометированных лиц. Описаны групповые случаи норовирусной инфекции у военнослужащих, протекавшие с респираторным синдромом.

Иммунитет к норовирусной инфекции недостаточно изучен. Он транзиторный и специфичный к отдельным штаммам.

Инфицированные волонтеры были восприимчивы к реинфекции тем же самым штаммом, так же как и гетерогенным штаммом. Кроме того, лица с антителами не были защищены от повторного заражения этим же штаммом. Это исследование демонстрировало, что защита гомологичными антителами может продолжаться только от 8 нед. до 6 мес. Следует отметить, что инфекционная доза вируса, данная волонтерам в этом исследовании, была многократно выше, чем доза вируса, способная вызвать болезнь у человека.

Диагностика норовирусной инфекции

Большинство лабораторий США и развитых стран используют для диагностики норовирусной инфекции ПЦР с обратной транскрипцией. Для предварительной идентификации вспышек применяется ИФА. Чувствительность иммуноферментного анализа при сравнении с ПЦР колеблется от 36 до 80,9 %, а специфичность — от 47 до 100 %. Для тестирования спорадических случаев гастроэнтерита ИФА не рекомендуется. Исследуются пробы стула от больных и рвотные массы. Пробы стула должны храниться в холодильнике при температуре 4 °С, если они будут исследованы в течение 2—3 нед., и при —20 °С, если исследование будет проведено позже. Для диагностики также могут быть собраны пробы воды, пищи, моллюсков, их хранят так же, как пробы стула. Исследование проб крови не рекомендуется.

Лечение норовирусной инфекции

Учитывая благоприятный прогноз заболевания, лечение включает соблюдение диеты, оральную регидратацию, энтеросорбенты, ферменты и биопрепараты. Антивирусная терапия не показана.

Профилактика и контроль норовирусной инфекции

Гигиена рук — наиболее важная профилактическая мера при норовирусной инфекции. Мытье рук проточной водой с мылом в течение 20 с или использование антисептиков снижает число микроорганизмов путем механического удаления до 0,7—1,2 logЕД по данным ПЦР с обратной транскрипцией. Обработка рук алкоголем не снижает количество РНК вируса.

С учетом высокой инфекциозности норовирусов выявление и изоляция инфицированных лиц являются наиболее практичными методами, предупреждающими распространение заболевания и лимитирующими контаминацию внешней среды. Изоляция высококонтагиозных больных минимизирует их контакт со здоровыми людьми и предупреждает дополнительные случаи заражения. Это особенно важно в детских учреждениях, стационарах, на круизных судах (изоляция в каютах на 24—48 ч). Работники пищевой отрасли и лица, к ним приравненные, должны отстраняться от работы на 48—72 ч после возможного заражения, особенно если они приготавливают пищу.

Внешняя среда: поверхности, дверные ручки, ванные комнаты, ванны подвергаются обработке раствором гипохлорита натрия. Препараты с фенолом менее эффективны. Дезинфектант должен быть свежеприготовленным и использоваться в течение 24 ч. Рекомендуются также озон, перекись водорода и др.