Гастроэнтерит: лечение, симптомы, причины, признаки

В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия лекарств и токсинов (металлов, веществ растительного происхождения). Пути передачи -пищевой, водный, от человека к человеку. В США ежегодно 1 из 6 человек страдает инфекционным гастроэнтеритом с пищевым путем передачи. Симптоматика включает анорексию, тошноту, рвоту, диарею, дискомфортные ощущения в животе. Диагностика основывается на клинических данных и результатах культурального исследования кала, чаще стали использоваться ПЦР и иммунологические методы. Лечение симптоматическое, но при некоторых паразитозах и инфекциях необходима специфическая терапия.

Гастроэнтерит сопровождается неприятными симптомами, но имеет самоограничивающееся течение. Выраженная потеря воды и электролитов у исходно здоровых людей, как правило, не развивается, но может носить угрожающий характер у детей, в пожилом возрасте, при наличии истощения и серьезных сопутствующих расстройств. От инфекционного гастроэнтерита в мире ежегодно умирает 1,5 млн детей- хотя эта цифра очень высока, она составляет лишь четверть от смертности в прежние годы. Снижение смертности, по всей видимости, связано с улучшением санитарного состояния воды в разных частях света и адекватным проведением пероральной регидратации детям младенческого возраста, страдающим диареей.

Лекарственный и токсический (опосредованный химическим повреждением) гастроэнтерит

Многие лекарства могут вызывать нежелательные явления в виде тошноты, рвоты, диареи. Следует детально расспросить пациента о принимаемых препаратах. При мягко выраженных симптомах отмена лекарства с возобновлением его приема помогает установить причинно-следственную связь с развитием клиники гастроэнтерита. Чаще всего подобные симптомы вызывают Mg-содержащие антациды, антибиотики, антигельминтные препараты, цитотоксические средства (применяющиеся в онкологии), колхицин, дигоксин, тяжелые металлы. Применение антибиотиков может приводить к развитию диареи, ассоциированной с инфекцией Clostridium difficile.

Неконтролируемый прием слабительных, нередко отрицаемый пациентами, может приводить к появлению общей слабости, рвоты, диареи, потере электролитов, метаболическим расстройствам.

Различные растения и грибы вызывают проявления синдрома гастроэнтерита.

Причины гастроэнтерита

Инфекционный гастроэнтерит вызывают вирусы, бактерии, паразиты. Отдельные виды возбудителей подробней рассмотрены ниже в разделе по инфекционным заболеваниям.

Вирусы. Наиболее часто гастроэнтерит вызывают такие вирусы, как:

• ротавирус;
• норовирус.

Вирусная инфекция. Вирусы инфицируют ворсинчатый эпителий тонкой кишки. Развивается транссудация воды и солей в просвет- в ряде случаев развивается мальабсорбция углеводов и осмотическая диарея, что усугубляет картину болезни. Диарея носит характер водянистой. Воспалительная диарея (дизентерия) с наличием лейкоцитов и эритроцитов и даже, видимо, крови в кале не характерна. В большинстве случаев гастроэнтерит вызывают 4 категории вирусов- ротавирус и калицивирус (преимущественно норовирус [ранее обозначаемый как вирус Норфолк]) - самые частые причины- несколько реже этиологическими агентами выступают астровирус и кишечный аденовирус.

Инфекция ротавирусом. Ротавирус высоко контагиозен. Взрослый может заразиться при тесном контакте с больным ребенком. Инкубационный период 1-3 дня. В умеренной климатической зоне инфекция чаще регистрируется зимой. В США волна ротавирусной инфекции ежегодно начинается на юго-западе в ноябре и заканчивается на северо-востоке в марте.

Норовирусная инфекция может возникать в любое время года, но 80% случаев - с ноября по апрель. Норовирус - основная причина спорадических случаев вирусного мироэнтерита у взрослых и вспышек вирусного гастроэнтерита во всех возрастных группах- наблюдаются крупные вспышки с водным и пищевым путем заражения. Вследствие высокой контагиозности вируса также вероятна передача от человека к человеку. Инкубационный период 24-48 ч.

Инфекция астровирусом может наблюдаться и любом возрасте, но чаще - у детей младенческого и младшего возраста. Инфекция чаще регестрируется зимой. Путь передачи - фекально-оральный. Инкубационный период 3-4 дня.
Аденовирусы занимают 4-е место среди причин вирусного гастроэнтерита у детей. Случаи регистрируются круглогодично, несколько чаще - летом.

В условиях иммунодефицита гастроэнтерит могут вызывать и другие вирусы.

Бактерии

Наиболее часто гастроэнтерит вызывают такие бактерии, как:

• Salmonella:
• Campylobacter;
• Shigella;
• Escherichia coli (особенно серотип 0157:H7);
• Clostridium difficile.

В развитие бактериального гастроэнтерита вовлечены следующие механизмы. Определенные виды обладают способностью к адгезии к слизистой кишечника (без инвазии) и продукции энтеротоксинов. Токсины нарушают механизмы абсорбции- за счет стимуляции аденилатциклазы вызывают секрецию электролитов и воды, что сопровождается развитием водянистой диареи. С. difficile вырабатывает сходный токсин.

Некоторые бактерии вырабатывают экзотоксин, который накапливается в продуктах питания. Попадание токсина в организм вызывает гастроэнтерит без бактериальной инфекции. Как правило, токсины вызывают острое появление тошноты, рвоты и диареи в течение 12 ч после употребления контаминироеанной пищи. Симптомы разрешаются в течение 36 ч.

Процесс инвазии и его результаты наблюдаются независимо оттого, вырабатывает микроорганизм энтеротоксин или нет. Развивающаяся диарея характеризуется наличием лейкоцитов и эритроцитов, иногда - видимой крови в стуле.

Salmonella и Campylobacter- наиболее распространенные бактериальные возбудители диареи в США. Оба возбудителя чаще всего переносятся при недостаточной тепловой обработке блюд из домашней птицы- возможный источник заражения также - непастеризованное молоко. Campylobacter в отдельных случаях переносится от страдающих диареей собак или кошек. Salmonella может переноситься при недостаточной тепловой обработке яиц, при контакте с рептилиями, птицами, амфибиями. Разные виды Shigella занимают третье по частоте место как причина бактериальной диареи в США- обычно инфекция передается от человека к человеку, однако могут наблюдаться эпидемические вспышки с пищевой передачей. Shigella dysenteriae 1-го типа (не регистрируется в США) вырабатывает Шига-токсин, который может вызвать гемолитико-уремический синдром.

Несколько различных подтипов E coli вызывают диарею. Эпидемиологические характеристики и клинические проявления различаются в зависимости от подтипа:

1. Энтерогеморра-гическая E coli - подтип, который в США имеет наибольшее клиническое значение. Он вырабатывает Шига-токсин, вызывающий кровянистую диарею (геморрагический колит). E coli 0157:Н7 - наиболее распространенный в США штамм этого подтипа. Возможные источники инфекции - говяжий фарш, прошедший недостаточную тепловую обработку, непастеризованные молоко и сок, контаминированная вода. Передача от человека к человеку распространена в детских учреждениях. Есть сообщения о вспышках инфекции, связанных с заражением через воду в местах отдыха (бассейнах, на озерах, в аква-парках).
2. Энтеротоксигенная E coli вырабатывает 2 токсина (один из которых сходен с холерным токсином), которые вызывают водянистую диарею. Этот подтип - наиболее частая причина развития диареи путешественников при поездках в развивающиеся страны.
3. Энтеропатогенная E coli вызывает водянистую диарею. Ранее он служил причиной вспышек в детских учреждениях, в настоящее время встречается редко.
4. Энтероинвазивная E coli вызывает кровянистую диарею или диарею без примеси крови, главным образом в развивающихся странах. Редко регистрируется в США.

В прежние годы инфекция С. difficile развивалась почти исключительно у пациентов стационаров, получавших антибиотики. С появлением в США в конце 2000-х гг. гипервирулентного штамма NAP1 стало регистрироваться много внебольничных случаев инфекции.

Другие бактерии также способны вызывать гастроэнтерит, но большинство из них в США не распространено. Микроб Yersinia enterocolitica передается при недостаточной тепловой обработке свинины, с непастеризованным молоком, контаминированной водой. Несколько видов Vibrio (например, V. Parahaemolyticus) вызывает диарею при употреблении морепродуктов при их недостаточной тепловой обработке. V. cholerae вызывает тяжелую диарею с дегидратацией в развивающихся странах, риск развития этой инфекции особенно высок после стихийных бедствий и в лагерях беженцев. Listeria передается с пищевыми продуктами. Aeromonas-заражение происходит при плавании или употреблении контаминированной пресной или соленой воды. Plesiomonas shigelloides может вызывать диарею при употреблении сырых моллюсков или в поездках в развивающиеся тропические страны.

Паразиты

Наиболее часто гастроэнтерит вызывают такие паразиты, как:

• Giardia;
• Cryptosporidium.

Определенные виды кишечных паразитов, особенно Giardia intestinalis (lamblia), прикрепляются и проникают в слизистую оболочку кишечника, вызывают тошноту, рвоту, диарею, общую слабость. Жиардиаз в США и в мире регистрируется повсеместно. Инвазия может перейти в хроническую форму и стать причиной синдрома мальабсорбции. Как правило, паразиты передаются от человека к человеку или попадают в организм с контаминированной водой.

Cryptosporidium parvum. У исходно здоровых людей заболевание имеет самоограничивающееся течение продолжительностью около 2 нед. При снижении иммунитета проявления могут быть тяжелыми, сопровождаться значительной потерей электролитов и воды. Cryptosporidium обычно передается с контаминированной водой. Паразит плохо поддается дезинфекции хлором и в США служит основной причиной заболеваний, передающихся через воду в зонах отдыха, на которые приходится три четверти всех случаев.

Другие паразитозы, сопровождающиеся сходными симптомами, включают Cyclospora cayeta-nensis и, при снижении иммунитета, Cystoisospora (Isospora) belli и ряд микроорганизмов группы микроспоридий (например, Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). Entamoeba histolytica (амебиаз) - частая причина подострой кровянистой диареи в развивающихся странах и редко встречается в США.

Симптомы и признаки гастроэнтерита

Характер и выраженность проявлений могут быть разными. Как правило, начало острое, с появлением анорексии, тошноты, рвоты, урчания в животе, схваткообразной боли в животе, диареи (с или без примеси крови и слизи). Могут наблюдаться общая слабость, миалгии, нарушения сознания. Возможно вздутие и некоторая болезненность живота- в тяжелых случаях может определяться мышечная защита. Могут пальпироваться растянутые газами петли кишечника. Урчание может определяться и в отсутствие диареи (это важный дифференциально диагностический признак, отличающий инфекцию от паралитической непроходимости). Продолжающаяся рвота и даарея могут приводить к уменьшению объема циркулирующей крови, гипотензии и тахикардии. В тяжелых случаях развиваются сосудистый коллапс, шок, олигурия и почечная недостаточность.

Если основной причиной потери жидкости служит рвота, может присоединяться метаболический алкалоз и гипохлоремия. Если преобладай диарея, более вероятно развитие ацидоза.

Как рвота, так и диарея могут вызывать гипокалиемию. Возможно развитие гипонатриемии, особенно если в качестве заместительной терапии применяются гипотонические жидкости.

При вирусных инфекциях наиболее типичный симптом - водянистая диарея- слизь или кровь в стуле определяется редко. Рвота появляется у 90% пациентов, лихорадка > 39 °С (>102,2 °F) регистрируется примерно в 30% случаев. Для норовирусной инфекции характерно острое появление рвоты, схваткообразной боли в животе, диареи- симптомы сохраняются 1-2 дня.Удетей рвота более выражена, чем диарея- у взрослых - наоборот. Отличительный признак аденовирусного гастроэнтерита - диарея, сохраняющаяся 1-2 нед. У больных младенцев и детей может отмечаться нетяжелая рвота, как правило возникающая 1-2 дня спустя после начала диареи. Проявления астровирусной инфекции сходны с легким течением ротавирусной инфекции.

Инфекция бактериями, обладающими способностью к инвазии (например, Shigella, Salmonella), чаще сопровождается лихорадкой, нарушениями сознания и кровянистой диареей. Инфекция Е. coli 0157:Н7, как правило, начинается с водной диареи, которая продолжается 1-2 дня и сменяется кровянистой диареей. Повышения температуры не отмечается, или оно выражено незначительно. Спектр проявлений инфекции С. difficile варьирует от слабовыраженной спастической боли в животе и диареи с выделением слизи до тяжелого геморрагического колита с развитием шока.

Паразитозы, как правило, вызывают подо-струю или хроническую диарею. Большинство паразитов вызывают диарею без примеси крови- исключение составляет Е. histolytica, которая приводит к развитию амебной дизентерии. При сохраняющейся диарее часто развивается общая слабость и похудание.

Диагностика гастроэнтерита

• клиническая оценка.
• Исследование стула в отдельных случаях.

Нужно исключить другие заболевания, сопровождающиеся сходными симптомами. Признаки, позволяющие заподозрить гастроэнтерит, включают обильную водную диарею- указания на возможное употребление контаминированных продуктов (особенно в условиях наблюдающейся вспышки), недезинфицированной воды или вещества, обладающего раздражающим действием на ЖКТ- на недавнее путешествие- на контакт с определенными животными или больными со сходными симптомами. Инфекция E coli O157:Н7 печально известна скорее как геморрагический синдром, чем инфекционный процесс, и проявляется желудочно-кишечным кровотечением с небольшим выделением или полным отсутствием каловых масс. При недавнем пероральном применении антибиотиков (в течение последних 3 мес) следует заподозрить инфекцию С. difficile. Однако в четверти случаев внебольничной инфекции С. difficile указания на недавнее применение антибиотиков отсутствуют.

Исследование стула. Если обнаружена скрытая кровь и отмечается водянистая диарея продолжительностью > 48 ч, показан анализ стула (на наличие лейкоцитов, яиц глист, паразитов) и культураль-ное исследование. Однако в диагностике жиардиаза или криптоспоридиоза более высокой чувствительностью обладает выявление антигенов с помощью иммуноферментного анализа. Инфекция ротавирусом и кишечным аденовирусом диагностируется с помощью имеющихся в продаже быстрых тестов для обнаружения вирусных антигенов в кале, однако эти тесты обычно проводятся лишь с целью подтверждения вспышек инфекции. Норовирусная инфекция устанавливается методом ПЦР в соответствующих лабораториях- показания к данному исследованию возникают в ряде случаев при персистирующей диарее у пациентов со снижением иммунитета.

Всем больным с примесью существенного количества крови в каловых массах необходимо проводить исследование на инфекцию E coli O157:Н7- то же касается пациентов с диареей без примеси крови в условиях вспышки инфекции. Необходимо запросить специальное культуральное исследование, т.к. данный микроорганизм не обнаруживается с помощью стандартных питательных сред. В качестве альтернативы можно провести быстрый ферментный анализ для обнаружения Шига-токсина в стуле- положительный результат указывает на инфекцию E coli O157:Н7 либо на однин из других серотипов энтерогеморрагической E coli. Однако чувствительность быстрого ферментного анализа ниже, чем у культурального метода. В некоторых центрах применяется ПЦР для выявления Шига-токсина.

При диарее с явной примесью крови у взрослых, как правило, необходимо проведение сигмоскопии с культуральным исследованием и биопсией. Вид слизистой оболочки толстой кишки помогает распознать амебную дизентерию, шигеллез и инфекцию E coli O157:Н7, однако язвенный колит может сопровождаться сходными изменениями. При указаниях на недавнее применение антибиотиков или наличие других факторов риска для развития инфекции С. difficile (например, воспалительного заболевания кишечника, приема ингибитора протонной помпы) следует провести исследование стула на токсин С. difficile.

Лечение гастроэнтерита

• Пероральная или внутривенная регидратация.
• Рассмотреть вопрос о назначении антидиарейных средств, если нет подозрений на инфекцию С. difficile или E coli O157:Н7.
• Антибиотики назначают только в отдельных случаях.

В большинстве случаев необходимо только поддерживающее лечение. Показан постельный режим, желательно обеспечить доступ к туалету и судну. Употребление глюкозо-электролитных растворов для пероральной регидратации, бульона помогает предотвратить дегидратацию и восстановить водно-солевой обмен при нетяжелой дегидратации. Даже в условиях рвоты пациент должен принимать эти жидкости частыми малыми глотками- рвота может уменьшаться по мере гидратации. При инфекции Е. coli 0157:Н7 регидратация с помощью внутривенного введения изотонических растворов способствует уменьшению тяжести поражения почек в рамках гемолитико-уремического синдрома. У детей дегидратация развивается быстрее, и их необходимо обеспечивать соответствующими растворами для регидратации (в продаже имеется несколько их видов). Газированные напитки и спортивные напитки не обладают должным соотношением содержания глюкозы и натрия и поэтому не подходят для применения у детей в возрасте < 5 лет. Если ребенок получает грудное кормление, его необходимо продолжать. При затянувшейся рвоте или выраженной дегидратации необходимо внутривенное замещение объема жидкости и электролитов.

Если пациент хорошо переносит жидкости - без возникновения рвоты - и отмечается восстановление аппетита, можно постепенно возобновить употребление пищи. Ограничение употребления пищи мягкой консистенции (например, на основе злаковых, желатина, бананов) на дает преимуществ. У некоторых пациентов временно развивается непереносимость лактозы.

Применение антидиарейных средств безопасно у пациентов в возрасте > 5 лет с водянистой диареей (что подтверждено отрицательным результатом теста на наличие гема в нуле). Однако антидиарейные средства могут вызывать ухудшение при инфекции С. difficile или Е. coli 0157:1-17, и поэтому их не следует назначать пациенту, недавно получавшему лечение антибиотиками или положительной реакцией на наличие гема в стуле, до установления окончательного диагноза. К эффективным ннтидиарейным средствам относятся лоперамид, а также дифеноксилат.

При выраженной рвоте и при исключении хирургической патологии можно назначать противорвотные средства. У взрослых применяют прохлорперазин, ипрометазин. Эти лекарства избегают назначать детям из-за недоказанной эффективности и высокой частоты дистонических реакций.

Хотя пробиотики лишь незначительно уменьшают продолжительность диареи, есть веские доказательства, что они положительно влияют на исход болезни (в частности, уменьшают потребность во внутривенной регидратации и/или госпитализации), поэтому они рекомендуются для лечения и профилактики инфекционной диареи.

Противомикробные препараты. Эмпирическая терапия антибиотиками рекомендуется лишь в отдельных случаях диареи путешественников или при обоснованном подозрении на инфекцию Shigella или Campylobacter (например, при указаниях на контакт с больными этими инфекциями).

Лечение колита при инфекции С. difficile состоит в отмене «виновного» антибиотика, если это возможно. При нетяжелом течении применяется метронидазол внутрь. В более тяжелых случаях назначают ванкомицин внутрь. К сожалению, рецидивы могут наблюдаться при любой из этих схем лечения и возникают примерно у 20% больных. Лечение новым препаратом фидаксомицин несколько снижает частоту рецидивов, однако характеризуется более высокой стоимостью.

При криптоспоридиозе у пациентов с ослабленным иммунитетом применяют нитазоксанид.

Профилактика гастроэнтерита

Существует две ротавирусные вакцины для перорального применения, которые показали свою эффективность и безопасность против большинства штаммов, вызывающих заболевание. Иммунизация против ротавирусной инфекции входит в расписание прививок у детей младенческого возраста.

Профилактика осложнена частым бессимптомным течением инфекции и легкостью передачи многих инфекционных агентов, особенно вирусов, от человека к человеку. В поездках и путешествиях следует избегать употребления контаминированных пищи и напитков.

Для предотвращения передачи инфекции водным путем в местах отдыха необходимо избегать купания при наличии диареи. У детей младенческого и младшего возраста нужно часто проверять подгузники, и их следует менять в ванной комнате, но не у воды. Во время купания нужно избегать проглатывания воды.

Следует избегать контакта младенцев и пациентов с иммунодефицитом с рептилиями, птицами, земноводными, т.к. эти животные могут служить источником заражения сальмонеллами.

Грудное вскармливание обеспечивает определенную защиту от инфекции новорожденным и младенцам. Персонал, осуществляющий уход за детьми, должен тщательно мыть руки с мылом после смены подгузников- помещения, в которых проводится смена подгузников, следует дезинфицировать свежеприготовленным раствором бытовой хлорной извести в концентрации 1:64 (1/4 чашки разводят в 4,5 л воды). Дети, страдающие диареей, не должны посещать детское учреждение до выздоровления. При инфекции энтерогеморрагической Е. coli или Shigellaу детей перед их допуском в детское учреждение необходимо получить два отрицательных результата культурального исследования кала.