Острая диарея: лечение, симптомы, причины

Причины острой диареи

• Вирусы. У детей и подростков ротавирусы могут вызвать тяжелую дегидратацию. Обычно заболевание длится около 7 дней. Аденовирусная инфекция может продолжаться дольше.
• У взрослых — ЭТЕС.
• Патогены, поступающие с пищей.
• Бактерии, колонизирующие кишечник: Salmonella, Campylobacter, ЭГЕС, Vibrio parahaemoiyticus, Yersinia, Clostridium perfringens.
• Бактерии, синтезирующие токсины: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium botulinum.
• Инвазивные микроорганизмы и простейшие на начальных стадиях также могут вызывать водную диарею.
• Кровавый понос.

Постановка диагноза важна, так как нужно провести дифференциальную диагностику с воспалительными заболеваниями кишечника и другими поражениями.

Дифференциальная диагностика включает следующие заболевания:

• Инвазивная инфекционная диарея: Shigella, Salmonella, Campylobacter, ЭГЕС и простейшие (Entamoeba histolitica).
• Воспалительные заболевания кишечника (НЯК, болезнь Крона).
• Ишемический колит.
• Лучевой колит.
• Колоректальный рак.
• Дивертикулярная болезнь.
• Инвагинация.
• Токсическая дилатация.
• Острая дилатация толстой кишки (диаметр поперечной кишки более 6 см на обычном рентгеновском снимке брюшной полости) развивается в таких случаях, как:

1. тяжелая форма НЯК или болезни Крона с поражением толстой кишки;
2. инфекционный колит;
3. острая дистальная непроходимость (заворот кишки или карцинома);
4. острая псевдообструкция.

Диагноз острой диареи

Клиническое обследование

Важно оценить признаки дегидратации и метаболического ацидоза (учебники предлагают ориентироваться на сухость языка, снижение тургора кожи, тахикардию, но эти симптомы ненадежны, наилучший признак — это постуральное падение АД). Отмечайте также признаки воспалительных заболеваний кишечника (поражения перианальной области, пиодермия, изъязвления в области рта) или признаки иммунодефицита (кандидоз полости рта, саркома Капоши, лейкоплакия). Токсической дила-тации кишечника, как правило, сопутствуют лихорадка, тахикардия и нейтрофилия.

Инструментальные методы обследования

Анализы крови:

• Важно дифференцировать инфекционные заболевания от неспецифических воспалительных заболеваний кишечника, но это может занять несколько дней. В большинстве случаев острая инфекционная диарея проходит самостоятельно при достаточной регидратации организма и восстановлении водного баланса.
• Дегидгатация: гемоконцентрация с увеличением гемоглобина, увеличение гематокрита и концентрации мочевины.
• Ацидоз: повышение содержания бикарбонатов в венозной крови, снижение рН артериальной крови и избыток оснований.
• Воспаление: анемия, нейтрофилез, повышение количества маркеров воспаления (СОЭ, СРВ, тромбоцитов).
• При тяжелой диарее могут быть выраженными потери магния и калия.
• Эозинофилия сопутствует глистным инвазиям, хотя только для стронгилоидоза, трихинеллеза и шистосомоза характерно развитие диареи.

Микробиологическое исследование стула. Обычное исследование при постановке диагноза инфекционного заболевания, но всегда занимает 1-2 дня и более при медленно растущей культуре:

• Определение в каловых массах антигенов Giardia и ротавирусов можно провести методом ELISA.
• ДНК-пробы часто не значимы при работе на свежих каловых массах, но могут помочь при характеристике бактериальной культуры.
• Нужно определить культуру в каловых массах, провести анализ каловых Clostridium difficile и сделать посев крови.
• Антимикробная химиотерапия показана для дизентерийных инфекций, таких как амебиаз, шигеллез, и псевдомембранозного колита.

Рентгенологическое исследование. Простой рентгеновский снимок брюшной полости может помочь при проведении дифференциальной диагностики с воспалением кишечника, также используют для определения воздуха в брюшной полости при перфорации кишечника:

• Наполненная газом толстая кишка без каловых масс указывает на тотальный колит.
• Потеря гаустраций и дилатация указывают на тяжелое воспаление.
• Можно обнаружить множество небольших уровней жидкости и небольшую дилатацию кишечника, что указывает на частичную, а не на полную кишечную непроходимость.

При УЗИ брюшной полости можно выявить утолщение стенки кишечника и увеличение лимфатических узлов.

Эндоскопия. Ректороманоскопия может быть высокоинформативна, можно диагностировать колит и взять биоптаты для проведения дифференциальной диагностики между инфекцией и воспалением, можно диагностировать амебиазный, ишемический, лучевой и псевдомембранозный колит.

Колоноскопия обычно не показана и может быть опасна.

Характерные ошибки и важные момента ранней диагностики

Всегда предполагайте острый мегаколон в результате токсической дилатации. При наличии какой-либо болезненности при пальпации или системных нарушениях сделайте рентгеновский снимок брюшной полости.

Если больной плохо себя чувствует, он должен находиться под наблюдением опытного клинициста, также показана консультация хирурга.

Внутривенные инфузии. Поддерживайте концентрацию калия на уровне 4 ммоль/л.

Повторяйте ежедневно общий анализ крови, определение содержания электролитов крови и диаметра толстой кишки по рентгеновским снимкам.
Отмените все препараты, способные вызывать парез кишечника, особенно опиаты и препараты, применяемые при диарее.

Избегайте назначения НПВС. Они способны усугублять диарею и снижать кровоток в корковом слое почек, что может привести при гиповолемии или при наличии заболеваний почек в анамнезе к почечной недостаточности.

При фульминантном колите или токсической дилатации трудно решить вопрос о колэктомии, полезные индикаторы таковы:

• Нарастающая тахикардия и лихорадка.
• Нет улучшения клинических и рентгенологических (например, уменьшения диаметра толстой кишки) признаков в течение 24 ч.
• Признаки перфорации (могут быть минимальными: глюкокортикоиды маскируют клинические проявления перфорации).
• Слизистые островки на рентгеновском снимке.

Осложнения острой диареи

Во всем мире большинство летальных случаев развивается при тяжелой дегидратации и ацидозе.

Инфекционные осложнения, особенно характерные для инвазивных микроорганизмов:

• ГУС.
• Несептический артрит и синдром Рейтера.
• Синдром Гийена-Барре.
• Септический артрит.

Лечение острой диареи

Восстановление жизненных функций больного. Основой в лечении водной диареи служит пероральная регидратация. Всемирная организация здравоохранения рекомендует к раствору натрия хлорида (концентрация натрия 90 мМ, осмолярность 331 мОсмоль/л) добавлять адекватную дозу декстрозы, также это необходимо делать при синдроме короткой кишки или тонкокишечной стоме. При острой диарее у детей рекомендуют раствор натрия хлорида с концентрацией 50 мМ.