Диарея: лечение, причины, симптомы, признаки

Для жителей западных стран типичная масса стула за сутки составляет 100-200 г у взрослых и 10 г/кг массы тела у детей, в зависимости от количества потребляемых непереваримых волокон (преимущественно углеводов). Для диареи характерна масса кала за сутки > 200 г. Нередко под диареей пациенты подразумевают появление жидкой консистенции стула. При повышенном потреблении волокон стул становится более объемным, но остается оформленным, что не расценивается пациентами как диарея.

Осложнения, осложнения могут наблюдаться при диарее любого происхождения. Возможна потеря жидкости с развитием дегидратации, дефицита электролитов (Na, К, Mg, Ct) и даже сосудистого коллапса. При тяжелой диарее (например, при холере) в молодом, пожилом возрасте и у истощенных пациентов коллапс может развиваться быстро. Потеря НСО₃ может сопровождаться метаболическим ацидозом. При тяжелой и продолжительной диарее, избыточном содержании слизи в кале может возникать гипокалиемия. Гипомагниемия при длительной диарее может послужить причиной тетании.

Причины диареи

Острая диарея: 

Хроническая диарея:

В норме в тонкой и толстой кишках абсорбируется 99% воды, попадающей в просвет с принимаемыми жидкостями и с пищеварительным секретом - общая жидкостная нагрузка достигает 9-10 л/сут. Даже небольшое уменьшение (на 1%) кишечной абсорбции или повышение секреции приводит к существенному повышению содержания воды в просвете и развитию диареи.

Выделяют целый ряд причин диареи. В большинстве случаев в развитии диареи участвует несколько основных механизмов: повышение осмотической нагрузки, повышение секреции и уменьшение времени/площади контакта с всасывающей поверхностью. Во многих случаях играет роль не один, а два или три механизма. При воспалительных заболеваниях кишечника диарея возникает вследствие повреждения слизистой, экссудации и выработки различных просекреторных субстанций и бактериальных токсинов, нарушающих функции энтероцитов.

Осмотическая нагрузка. Диарея развивается при накоплении в кишечнике неабсорбированных водорастворимых веществ, которые привлекают воду по осмотическому градиенту. К подобным веществам относятся полиэтилен-гликоль, соли Mg (гидроксид и сульфаты), Na фосфат, применяющиеся в качестве слабительных. Осмотическая диарея развивается при непереносимости углеводов (например, непереносимости лактозы вследствие дефицита лактазы). При употреблении большого количества сахарных спиртов (сорбитола, маннитола, ксилитола) или богатого фруктозой кукурузного сиропа, которые включают в качестве подсластителей в кондитерские изделия, жевательную резинку, фруктовые соки, возможно развитие осмотической диареи, т.к. сахарные спирты недостаточно хорошо абсорбируются. Лактулоза, применяющаяся в качестве слабительного, может провоцировать диарею благодаря тому же механизму. Избыточное потребление определенных продуктов способно вызвать осмотическую диарею.

Повышение секреции. Если секреция электролитов и воды в кишечнике превышает способность всасывания, развивается диарея. Причины повышения секреции - инфекции, нарушение усвоения жиров, влияние определенных лекарств и различных просекреторных вещество эндогенного и экзогенного происхождения.

Инфекции (например, гастроэнтерит) - наиболее частые причины секреторной диареи. Инфекции в сочетании с пищевым отравлением - наиболее частые причины острой диареи (продолжительностью < 4 дней). Большинство энтеротоксинов блокируют Na⁺-H⁺ обменник, играющий важную роль в абсорбции воды в тонкой и толстой кишках.

Неабсорбированный жир и желчные кислоты стимулируют секрецию в толстой кишке, вызывая диарею.

Лекарственные средства могут стимулировать кишечную секрецию непосредственно (например, хинидин, хинин, колхицин, слабительные-антрахиноны, касторовое масло, простагландины) или опосредованно - подавляя абсорбцию жира (например, орлистат).

Различные эндокринные опухоли вырабатывают просекреторные вещества- к ним относятся ВИПомы (продуцируют вазоактивный интестинальный пептид), гастриномы (гастрин), мастоцитоз (гистамин), медуллярный рак щитовидной железы (кальцитонин и простаглан-дины), карциноид. Некоторые из этих медиаторов (в частности, простагландины, серотонин и сходные вещества) также усиливают перистальтику тонкой и/или толстой кишки.

Уменьшение времени/площади контакта с всасывающей поверхностью. Ускорение кишечного транзита и уменьшение площади поверхности ведут к нарушению абсорбции жидкости и возникновению диареи. Основные причины - резекция или наложение анастомозов тонкой или толстой кишки, резекция желудка, воспалительные заболевания кишечника.

Другие причины - микроскопический колит, целиакия спру.

Стимуляция активности гладкомышечных клеток кишечника под влиянием лекарственных средств или гуморальных агентов (простагландинов, серотонина) также ускоряет транзит.

Обследование при диареи

Анамнез. История настоящего заболевания помогает уточнить продолжительность и выраженность диареи, обстоятельства, при которых она началась (поездки, определенная пища, «подозрительный» источник воды), принимаемые лекарства (в т.ч. любые антибиотики в предшествующие 3 мес), наличие боли в животе или рвоты, частоту и время дефекации, изменение характера стула, а также сопутствующие изменения аппетита, массы тела, наличие настоятельных П01ЫВ0В на дефекацию, тенезм. Устанавливают факт одновременного возникновения диареи у ниц, находившихся в контакте с пациентом.

Оценка состояния различных систем помогает обнаружить другие признаки заболеваний, протекающих с диареей, в том числе артралгии, «приливы» (при карциноиде, ВИПоме, мастоцитозе)- хронической боли в животе и проявления желудочно-кишечного кровотечения (при язвенном колите, опухоли).

Анамнез перенесенных заболеваний помогает выявить факторы риска развития диареи (указания на наличие воспалительного заболевания кишечника, синдрома раздраженного кишечника, ВИЧ-инфекции, предшествующих хирургических вмешательств на органах брюшной полости (резекции, анастомозирования желудка и кишечника, резекции поджелудочной железы). Необходимо уточнить семейный и эпидемиологический анамнез, что помогает установить факт одновременного развития диареи у лиц, находившихся в контакте с больным.

Физикальное исследование. Необходимо оценить водный баланс, состояние гидратации. Важно провести полноценное обследование с особенно внимательной оценкой живота и пальцевым исследованием прямой кишки для оценки состоятельности сфинктера и исследования на скрытую кровь.

Симптомы и признаки диареи

Определенные признаки указывают на наличие органической патологии или тяжелое течение заболевания с диареей:

• кровь или гной;
• лихорадка;
• признаки дегидратации;
• хроническая диарея;
• потеря массы тела.

Интерпретация результатов. Остро возникшая водянистая диарея у исходно практически здорового человека с большей вероятностью имеет инфекционное происхождение, особенно во время путешествий, поездок, при употреблении недоброкачественных продуктов либо при развитии вспышек с распространением инфекции из одного источника.

Острая кровянистая диарея в сочетании с гемодинамическими расстройствами или без них у исходно практически здорового человека дает основание заподозрить инфекцию энтероинвазивными бактериями. Кровотечение из дивертикула или ишемический колит также проявляются острой кровянистой диареей. При повторных эпизодах кровянистой диареи у пациентов более молодого возраста следует исключать воспалительные заболевания кишечника.

В отсутствие приема слабительных и структурных изменений ЖКТ диарея с большим объемом стула (>1 л/сут) с высокой вероятностью указывает на наличие эндокринной патологии. Наличие капелек жира в кале, в особенности при похудании,указывает на наличие мальабсорбции.

Диарея, закономерно развивающаяся после употребления определенного типа пищи (например, жирной), указывает на наличие непереносимости определенных пищевых компонентов. При недавнем применении антибиотиков следует подозревать антибиотикоассоциированную диарею, в т.ч. колит, ассоциированный с инфекцией Clostridium difficile.

Характер клинических проявлений может указывать на поражение определенного отдела кишечника. Как правило, при заболеваниях тонкой кишки стул объемистый, водянистый или с примесью жира. При заболеваниях толстой кишки стул частый, иногда маленькими порциями, может содержать примесь крови, слизи, гноя и сопровождаться дискомфортными ощущениями в животе. При синдроме раздраженного кишечника (СРК) дискомфортные ощущения в животе облегчаются после дефекации и сочетаются с неоформленным и/или учащенным стулом. Однако эти симптомы сами по себе не позволяют отличить СРК от других заболеваний.У пациентов с СРК или воспалительными изменениями слизистой прямой кишки часто отмечаются неотложные позывы на дефекацию, тенезмы, учащенный стул.

Внекишечные проявления, которые помогают определить характер патологии, включают изменения кожи и приливы (при мастоцитозе), узловые образования щитовидной железы, шумы, характерные для поражения правых отделов сердца (при карциноиде), лимфоаденопатию (при лимфоме, СПИДе), артрит.

Обследование. При острой диарее (продолжительностью < 4 дней), как правило, нет необходимости в специальном обследовании. Исключение составляют пациенты, у которых определяются признаки дегидратации, кровь в стуле, лихорадка, интенсивная боль, гипотензия, симптомы выраженной интоксикации, в особенности пациенты детского, подросткового и пожилого, старческого возраста. Таким больным необходимо провести общий анализ крови, исследовать содержание электролитов, азота мочевины и креатинина в крови. Необходимо провести микроскопический анализ кала, включая оценку содержания лейкоцитов, культуральное исследование кала и -при недавнем применении антибиотиков -исследовать содержание токсинов С. difficile в кале.

При хронической диарее (продолжительностью > 4 нед), а также более коротких (от 1 до 3 нед) эпизодах диареи у пациентов с нарушениями иммунной системы и при тяжелом общем состоянии больного необходимо дополнительное обследование. Первый этап оценки стула подразумевает культуральное исследование, исследование на наличие лейкоцитов (в мазке или методом исследования содержания лактоферрина), микроскопическое исследование на предмет выявления яиц глист и паразитов, оценку рН (ферментация бактериями неабсорбированных углеводов способствует снижению рН < 6,0), наличия жира (окраска судановым красителем) и электролитов (Na и К). Если не обнаружено обычных возбудителей, проводятся специальные исследования на антиген Giardia и Aeromonas, Plesiomonas, кокцидии и микроспоридии. Следующий шаг -проведение сигмоскопии или колоноскопии с множественной биопсией. После острой кишечной инфекции у 10% пациентов развивается хроническая диарея.

Если определенный диагноз не удается установить, а с помощью окраски Суданом определяется наличие стеатореи, проводят количественную оценку потери жира с калом и затем исследуют состояние тонкой кишки методами энтероклизиса либо КТ-энтерографии (для оценки анатомических изменений) и эндоскопической биопсии (для оценки состояния слизистой). Если патология тонкой кишки не выявлена, при наличии «необъяснимой» стеатореи проводится оценка структуры и функции поджелудочной железы. В ряде случаев капсульная эндоскопия позволяет обнаружить изменения, не выявленные другими методами (преимущественно болезнь Крона и энтеропатию, ассоциированную с приемом НПВС).

Такая характеристика кала, как осмотический «провал», который рассчитывается 290-2`(концентрация Na в кале + концентрация К в кале), указывает, носит ли диарея характер секреторной или осмотической. Осмотический «провал» < 50 мэкв/л указывает, что диарея носит характер секреторной- большее значение указывает на осмотический характер. При осмотической диарее необходимо заподозрить скрытый прием Mg-содержащих слабительных (определяемый по содержанию Mg в кале) или мальабсорбцию углеводов (диагностируемую с помощью водородного дыхательного теста, исследования активности лак-тазы и пересмотра диеты).

При секреторной диарее неуточненного происхождения необходимо обследование для исключения эндокринной патологии (в частности, исследование содержания гастрина, кальцитонина, вазоактивного интестинального пептида в сыворотке, гистамина, 5-гидроксииндолилуксусной кислоты [5-ГИУК] в моче). Необходимо заного оценить симптоматику для выявления признаков болезней щитовидной железы и надпочечников. Следует рассмотреть возможность итого приема слабительных средств- его можно отключить с помощью исследования кала на примесь слабительных.

Лечение диареи

• Введение растворов электролитов для коррекции дегидратации.
• При диарее без примеси крови и отсутствии общих признаков интоксикации возможно назначение антидиарейных средств.

При тяжелой диарее необходимо проводить возмещение потерь воды и электролитов во избежание дегидратации, расстройств солевого обмена и ацидоза. Как правило, показано парентеральное введение плазмозаменителей, содержащих NaCl, КСL, глюкозу. Введение кислотонейтрализующих солей (Na лактат, ацетат, НСO₃) показано при содержании НС03в сыворотке < 15 мэкв/л. При нетяжелой диарее и отсутствии сильной рвоты можно проводить пероральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами. В случаях, когда требуется массивное возмещение потерь воды и электролитов (например, при холере), растворы для регидратации назначают одновременно внутрь и парентерально.

Диарея представляет собой лишь отдельный симптом. Проводится лечение основного заболевания, однако нередко приходится прибегать к симптоматическим средствам. Диарея уменьшается на фоне приема внутрь лоперамида, дифеноксилата, кодеина фосфата, настойки опиума с камфорой.

Так как на фоне приема антидиарейных средств возможно утяжеление течения колита, ассоциированного с инфекцией С. difficile, и нарастание вероятности развития гемолитико-уремического синдрома при инфекции Шига-токсин-продуцирующей Escherichia coli, не следует назначать эти препараты при диарее с примесью крови неуточненного происхождения. Показания к назначению антидиарейных средств следует ограничить случаями водянистой диареи без признаков общей интоксикации. Однако нет убедительных данных, что на фоне приема антидиарейных средств удлиняется период выведения бактерий-патогенов.

Псиллиум и метилцеллюлоза обеспечивают увеличение объема кишечного содержимого. Хотя обычно их назначают для лечения запора, в малых дозах эти средства способствуют устранению жидкой консистенции стула. Каолин, пектин, активированный аттапулгит абсорбируют избыток воды. Следует избегать употребления осмотически активных компонентов пищи и стимулирующих средств.

Основные положения

• При острой диарее исследования кала (культуральное, на яйца глист и паразиты, цитотоксин С. difficile) показаны только при продолжительности болезни > 1 нед и наличии симптомов тревоги.
• Необходимо проявлять осторожность при назначении антидиарейных средств в случаях, когда не исключены С. difficile-accoциированный колит, инфекция, вызванная Salmonella, или шигеллез.
• Постинфекционный синдром раздраженного кишечника развивается после перенесенного острого инфекционного энтерита в 10% случаев.