Выявление гормональных нарушений у женщин

Это можно сделать с помощью биологического, иммунологического, гистологического, цитологического и биохимического методов. Кроме того, для диагностики дисфункции яичников имеет значение состояние органов-мишеней, зависящее от уровня половых гормонов в организме в определенную фазу менструального цикла.

К биологическим методам оценки функции яичников относится определение цервикального индекса, т.е. оценка состояния слизи канала шейки матки. Дело в том, что под влиянием эстрогенов и гестагенов, вырабатываемых в разные фазы менструального цикла, слизь в канале шейки матки имеет различные характеристики. Так, существует несколько оцениваемых параметров: количество шеечного секрета, феномены «зрачка» и «папоротника», натяжение слизи.

Наибольшее количество слизи в канале шейки матки образуется под воздействием эстрогенов, особенно в период овуляции. В предменструальный период секреция в канале шейки матки значительно снижается.

Натяжение слизи из канала шейки матки увеличивается пропорционально повышению уровня эстрогенов в организме, поэтому к середине менструального цикла шеечная слизь становится менее вязкой и растяжимой, приобретает текучие свойства. Для оценки натяжения слизи ее берут корнцангом и осторожно разводят бранши инструмента. Наиболее растяжимой шеечная слизь бывает в период овуляции.

При высушивании слизь из канала шейки матки кристаллизуется, что называется феноменом «папоротника». Его степень выраженности зависит от гормонпродуцирую-щей функции яичников и фазы менструального цикла. Наиболее выражен он в период овуляции, в предменструальный период отсутствует. Высушивание шеечной слизи на предметном стекле проводят естественным путем или над источником тепла. Затем препарат рассматривают под микроскопом. При воспалительных заболеваниях женских половых органов данные этого исследования искажаются.

Под воздействием половых гормонов происходит изменение не только характеристик шеечной слизи, но и тонуса шейки матки. В период овуляции увеличивается количество слизи в канале шейки матки и изменяется диаметр наружного шеечного зева, что обуславливает феномен «зрачка». Расширенный наружный зев шейки матки и выступающая из него капля стекловидной слизи при гинекологическом осмотре в луче света напоминают зрачок глаза. Если менструальный цикл протекает без овуляции, то феномен «зрачка» постоянен. В лютеиновую фазу менструального цикла, на ранних стадиях беременности феномен «зрачка» отсутствует.

Цервикальный индекс 0 —8 баллов указывает на выраженное эстрогенную недостаточность в организме, 9—11 баллов соответствуют умеренному содержанию эстрогенов, 12—15 свидетельствуют о повышении уровня эстрогеное.

Тест определения цервикального индекса не результативен при заболеваниях шейки матки и ее травмах в анамнезе (разрывы во время родов), нарушениях продолжительности менструального цикла.

О гормональном состоянии можно судить по базальной температуре. Для этого проводят ректальную термометрию. Об укорочении лютеиновой фазы менструального цикла свидетельствует повышение базальной температуры за несколько дней до менструации.

Повышение температуры в прямой кишке может быть связано с инфекционно-воспалительными заболеваниями, приемом некоторых лекарственных препаратов (барбитуратов). При гипотиреозе может быть двухфазная кривая базальной температуры, но максимальный показатель на графике не превышает 37 "С.

Под влиянием циклической деятельности яичников происходят изменения в состоянии влагалища, матки, в том числе и ее шейки, поэтому для оценки гормонального фона применяют и гистологические исследования соскобов с этих органов.

Соскоб эндометрия делают на 21—24-й день менструального цикла, однако при аменорее сроки исследования не имеют значения. Материал от пациентки фиксируют на предметном стекле 15%-ным раствором формалина и затем окрашивают гематоксилин-эозином.

В некоторых случаях определяют содержание гликогена в секрете желез эндометрия. Его колебания также связаны с менструальным циклом. В секреторной фазе изменений эндометрия, связанных с менструальным циклом, клетки железистого эпителия полости матки имеют светлую цитоплазму и слабоокрашивающиеся ядра.

О недостаточном содержании прогестерона в организме свидетельствуют слаборазвитые извитые железы эндометрия, отличающиеся к тому же узким просветом. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия функциональный слой эндометрия утолщается, просвет желез значительно расширен с образованием кист.

Железистый эпителий соответствует пролиферативной фазе изменений эндометрия, связанных с менструальным циклом, часто он отличается многоядерностью. При эстроген-прогестероновой недостаточности происходит атрофия эндометрия. Клетки железистого эпителия матки узкие, без признаков митоза, просвет желез не наполнен секретом. Воспалительные заболевания эндометрия могут привести к ложным заключениям этого исследования. К тому же метод является травматичным и не может применяться в динамике.

Цитологическое исследование соскобов из влагалища также позволяет судить о гормональном статусе. Для этого оценивают степень разрастания слизистого слоя влагалища — исследуют под микроскопом влагалищный эпителий. В мазках оценивают количественное соотношение клеток и их морфологические особенности. При недостаточной функции яичников клетки влагалищного эпителия недозревшие — в мазках выявляются базальные и парабазальные клетки.

При избыточной выработке женских половых гормонов в мазках определяются промежуточные эпителиальные клетки, а при гиперэстрогении преобладают поверхностные клетки эпителия.

Исследование влагалищного эпителия проводят под микроскопом несколькими методами: фазово-контрастным, люминесцентным и световым. Последний является наиболее распространенным. Для этого исследования готовят фиксированные и окрашенные мазки, окраску которых чаще осуществляют по методу Шорра. При этом поверхностные клетки: эпителия окрашивают красным или сине-зеленым методом, промежуточные и парабазальные — сине-зеленым, а базальные — темно-синим.

Мазок изучают сначала с небольшим увеличением для определения расположения клеток, затем используют большее увеличение и подсчитывают количество клеток и соотношение их видов в процентах (индексы). Для определения индекса необходимо подсчитать 200—300 клеток в мазке.

Индекс созревания представляет собой процентное соотношение парабазальных и базальных клеток эпителия с промежуточными и поверхностными. Парабазальные и базальные клетки подсчитываются вместе. При записи индекса используют ту же последовательность. Например, 19/79/2 — в мазке содержится 19 % базальных и парабазальных, 79 % промежуточных и 2 % поверхностных клеток влагалищного эпителия.

Индекс кариопикноза — это процентное соотношение поверхностных эпителиальных клеток с пикнотическими (сморщенными) ядрами с аналогичными бескариопикнотическими клетками. Индекс позволяет оценить уровень эстрогенов в организме, так как только под их воздействием происходит кариопикноз, который позволяет установить наличие овуляции.

Индекс эозинофилии — это отношение числа эозинофильноокрашенных клеток (красного цвета) к числу базофильноокрашенных (сине-зеленого цвета) клеток влагалищного эпителия, выраженное в процентах. Результат окрашивания зависит от содержания в цитоплазме клеток мукополисахаридов, которое, в свою очередь, связано с уровнем эстрогенов в организме: чем больше индекс эозинофилии, тем выше уровень эстрогенов. Как правило, индекс кариопикноза выше индекса эозинофилии.

В норме в мазке, соответствующем фолликулярной фазе менструального цикла, в основном содержатся промежуточные эпителиальные клетки, поверхностные — в пределах 30 %. В середине менструального цикла (к овуляции) повышается количество поверхностных клеток эпителия до 40—50 %, по мере приближения овуляции их число увеличивается до 80—90 %. Максимальное их число можно выявить на 13—15-й день менструального цикла.

О лютеиновой фазе менструального цикла судят по расположению клеток эпителия в мазке. Преобладают опять промежуточные эпителиальные клетки, которые могут образовывать пласты, розетки или располагаться единично. Выявляют также складчатые и скрученные промежуточные эпителиальные клетки. В поздней лютеиновой фазе менструального цикла в мазках можно обнаружить лейкоциты и эритроциты (за 1—2 дня до менструации).

У здоровых женщин детородного возраста базальные и парабазальные клетки в норме можно обнаружить в мазках только в период менструации. При недостаточной функции яичников они выявляются и в другое время.

Выделяют мазки, обладающие определенными характеристиками, которые не позволяют судить о гормональной активности яичников. При воспалении влагалища (кольпите) мазок содержит клетки всех слоев влагалищного эпителия. При умеренном снижении функции яичников и в лютеиновую фазу менструального цикла эпителий во влагалище может подвергаться цитолизу — разрушению клеточной оболочки. Это происходит при появлении промежуточных клеток, богатых гликогеном. Именно их разрушают пало -и Дедерлейна.

В результате в мазке определяется большое количество палочек Дедерлейна, ядра клеток и небольшое количество клеток эпителия. В обоих случаях подсчет индексов не имеет смысле!. При цитолизе назначают местно на короткий срок антибактериальную терапию для подавления избыточного роста лактобактерий, после чего (и только после этого) проводят исследование.

Для наибольшей достоверности результатов цитологического исследования влагалищного эпителия нужно соблюдать следующие правила:

• соскоб делают в области боковых сводов верхней трети влагалища;
• недопустимо делать грубый соскоб, исследованию подлежат только целые и легкоотделяемые клетки. Обнаружение в мазке клеток из глубоких слоев эпителия дает ложное заключение о недостаточной функции яичников;
• перенос собранного материала на предметное стекло выполняют осторожно, чтобы не повредить клетки;
• при вынесении заключения исследования учитывают возраст пациентки, день менструального цикла, изменения в динамике (делают 4—5 анализов в течение 1 менструального цикла или 1 месяца при аменорее);
• за 2—3 дня до исследования исключают половые контакты и влагалищные манипуляции.

При воспалительных заболеваниях влагалища и длительных маточных кровотечениях цитологическому исследованию подвергают не мазки соскобов из влагалища, а осадок мочи. Составляют уроцитограмму. Дело в том, что слизистая мочепузырного треугольника имеет общее происхождение со слизистой влагалища и также изменяется с менструальным циклом.

Наибольшее количество клеточных элементов эпителия Содержится в утренней моче. Для исследования берут 25—40 мл и центрифугируют, а затем с помощью пипетки переносят осадок на предметное стекло. Далее приготавливают и исследуют мазки уже описанными способами. Однако уроцитограмма не позволяет судить о функции яичников при заболеваниях мочевыводящей системы.

В качестве биохимического метода исследования гормонального фона определяют содержание стероидных эстрогенов (эстрона, эстрадиола, эстриола) в моче, используя метод Брауна. I предполагаемый диагноз наиболее достоверен при соответствии результатов исследования мочи результатам исследования крови. Однако последние очень сложны и мало используются в повседневной практике.

Для выявления уровня прогестерона в организме определяют концентрацию вещества прегнандиола, образующегося в результате его метаболизма, в моче, ак, в фолликулиновую фазу менструального цикла с мочой выводится 1 мг прегнандиола в сутки. После овуляции его выведение увеличивается до 3—4 мг в сутки, причем пик приходится на 21-й день менструального цикла.

В фолликулиновую фазу менструального цикла в плазме крови содержится в норме 0,1—2,3 мкг/100 мл прогестерона, а в лютеиновую — 1,8—3,7 мкг/100 мл. Однако это исследование на данный момент можно провести только в научных лабораториях.

Для определения функции желтого тела можно установить выделение прегнантриола. Так, в фолликулиновую фазу менструального цикла в норме выводится 1 мг этого вещества в сутки, а в лютеиновую — до 2 мг в сутки.

Ложные результаты исследования можно получить на фоне лечения нестероидными эстрогенами (синэстролом), при гликозурии (повышении уровня глюкозы в моче).

Гормональные нарушения в организме могут быть связаны с патологией гипофиза, для выявления которой определяют уровень лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в моче. Исследование проводят биологическим методом, сравнивая действие стандартного препарата фолликулостимулирующего гормона и гормона, выделенного из мочи пациентки, на организм неполовозрелых мышей (устанавливают изменение массы яичников).

Выведение этих гормонов с мочой максимально выражено в период овуляции. Повышение уровня лютеинезирующего гормона в моче отмечается во второй фазе менструального цикла, а максимальное снижение — в период менструации. Максимальное выведение с мочой фолликуло-стимулирующего гормона происходит в начале менструального цикла. Эти исследования проводят при нарушениях менструального цикла.

Для диагностики гормонпродуцирующих опухолей яичников, поликистоза яичников и нарушений функции коры надпочечников определяют уровень 17-кетостероидов в моче. В норме 75 % этого гормона у женщин образуется в надпочечниках, 25 % — в яичниках, а в сутки с мочой выделяется 6—12 мг 17-кетостероидов. В течение менструального цикла показатель практически не меняется.

Для уточнения причины нарушений менструального цикла определяют суточное выведение с мочой кортикостероидов (норма 2—5 мг в сутки). Иные результаты свидетельствуют о патологии надпочечников, которая, в свою очередь, влияет на функцию яичников.

Из эстрогенов в моче содержится больше всего эстриола, эстрона же в норме в 2 раза больше, чем эстрадиола, уровень которого в плазме крови во время менструации не более 0,03 мкг/100 мл, а при овуляции — 0,1 мкг/100 мл. Также изменяется и уровень эстрона и эстриола в организме.

При нормальной продолжительности менструального цикла содержание половых стероидных гормонов определяют на 7-й, 14-й и 21-й дни, т. е. в раннюю и позднюю фолликулиновые и позднюю лютеиновые фазы. При измененном по продолжительности менструальном цикле сроки исследований другие.

На состояние слизситой оболочки влагалища оказывают влияние и андрогены. При их избытке в организме в мазке преобладают базальные и парабазальные клетки, уменьшается разрастание эпителия, что приводит к увеличению количества промежуточных и отсутствию поверхностных эпителиальных клеток. При избытке андрогенов в организме мазок окрашивается в светлый цвет, лейкоциты в нем отсутствуют. Промежуточные клетки с четкими контурами, цитоплазма окрашивается базофильно, светлая, ядра крупные, несморщенные, также такие клетки не бывают скрученными.

Результаты цитологического исследования влагалищных соскобов дают представление о совместном действии эстрогенов и прогестерона на влагалищный эпителий в течение менструального цикла. Если эстрогены образуются в повышенном количестве, а прогестерон в меньшем, чем должно быть, то эпителий отличается высокой пролиферацией (разрастанием) и в мазках обнаруживаются преимущественно поверхностные клетки.

Для того чтобы в лютеиновую фазу менструального цикла прогестерон оказал свое воздействие на влагалищный эпителий, необходима его предварительная подготовка эстрогенами. Поэтому нормальная выработка и тех и других гормонов в организме позволяет получить мазки характерного для нормы вида.

При гормональных нарушениях в организме мазки не дают полной информации для постановки точного диагноза. Например, при нормальном уровне эстрогенов и отсутствии прогестерона мазок может давать картину, соответствующую повышенной выработке эстрогенов. Сложно сделать однозначное заключение при недостаточной пролиферации влагалищного эпителия, так как она может быть связана и с недостатком эстрогенов, и с повышенной выработкой в организме андрогенов. Таким образом, при андрогенпродуцирующих опухолях яичников картина мазка может соответствовать недостаточности яичников, поэтому для диагностики важно комплексное обследование пациентки и ее наблюдение в динамике.

Для диагностики гормональных нарушений и подбора гормональной терапии проводят функциональные пробы, которые отличаются механизмом действия. как, прямые пробы, направленные на стимуляцию, позволяют выявить уровень эндокринного нарушения: поражение яичника, гипофиза или гипоталамуса. Если стимулирующие функцию яичников гормоны оказывают свое действие, то заболевание связано с гипоталамо-гипофизарными нарушениями. В ином случае их причиной является поражение яичников.

Обратные, или подавляющие, пробы позволяют выявить гиперфункцию гипофиза. Так, если гормон, тормозящий функцию яичников, оказывает свое действие при введении в организм, значит, гормональные нарушения не связаны с заболеванием яичников.

Разновидностью стимулирующих проб являются пробы на избирательное действие гормона, с помощью которых можно установить, какая часть гипофиза подверглась патологическому изменению, ведь гипофиз регулирует деятельность всех эндокринных желез.

При аменореях для уточнения наличия эстрогенной недостаточности проводят пробу с прогестероном. На протяжении 3—5 дней пациентке вводят внутримышечно по 10—20 мг прогестерона в сутки. Если отмена препарата вызывает маточное кровотечение, то проба положительная. Это означает, что уровень эстрогенов в организме достаточный, а вот прогестерон вырабатывается незначительно или отсутствует. Значит, аменорея не связана с заболеваниями матки. Отсутствие маточного кровотечения после прогестероновой стимуляции или подтверждает недостаток эстрогенов в организме, или связано с заболеваниями матки. Для уточнения диагноза в этом случае нужно дополнительно провести комбинированную эстроген-прогестероновую пробу.

Пробу с прогестероном можно использовать и для выявления синдрома Штейна — Левенталя. Гипофиз при этой патологии стимулирует избыточное образование андрогенов в яичниках, что подтверждается повышенным выделением с мочой 17-кетостероидов. Введение в организм прогестерона в этом случае будет снижать выработку гипофизом лютеинизирующего гормона и тормозить образование андрогенов в яичниках.

При комбинированной пробе на протяжении 10—14 дней вводят эстрогены, а затем в течение 3—5 дней прогестерон. Если после этого начинается кровотечение из матки, значит, аменорея связана с недостаточной функцией яичников. В ином случае необходимо искать причину аменореи в патологии матки.

Для выявления причины маточных кровотечений также используют гормональные пробы. Например, несколько раз в день вводят эстрогены и прогестерон в пропорции 1 : 10. Если эти меры приводят к остановке маточного кровотечения, иногда даже сразу после введения препаратов, значит, причина в недостаточной выработке прогестерона в организме.

Отрицательная проба свидетельствует о том, что маточное кровотечение не связано с гормональными нарушениями. В этом случае его причинами могут быть воспалительные заболевания матки, новообразования, нарушения свертывания крови.

При аменореях проводят пробу с эстрогеном, который вводят на протяжении 1 недели. После отмены препарата начинается маточное кровотечение. В этом случае можно говорить о недостаточной выработке эстрогенов в организме и сохранности чувствительности эндометрия к ним.

Биопсия — это забор кусочков тканей для исследования с помощью отщипывания или вырезания. Далее эти ткани подвергают гистологическому исследованию. 3 гинекологии этой манипуляции чаще подвергается шейка матки.

Проводят биопсию при обнаружении патологически измененных участков тканей во время кольпоскопии. Забор тканей производят с участков, которые после воздействия уксусной кислоты окрашиваются в белый цвет и не окрашиваются йодом.

Биопсия вызывает незначительные болевые ощущения и не требует анестезии- однако следует учитывать индивидуальную болевую чувствительность пациенток. При предполагаемом заборе кусочков тканей из нескольких участков предварительно делают местную анестезию спреем раствора лидокаина.

Биопсию в ходе кольпоскопии путем отщипывания проводят с помощью специальных щипчиков, а путем вырезания — с помощью аппарата «сургитрон».

Забор тканей для гистологического исследования проводят через 3—5 дней после менструации. Это связано с тем, что восстановление травмированного участка шейки матки займет 2 недели и нужно, чтоб это произошло до менструации.

Эта манипуляция иногда может вызвать такие осложнения, как кровотечение из поврежденных сосудов шейки матки, инфицирование.

После биопсии у пациентки в течение нескольких дней могут быть умеренные боли в низу живота тянущего характера, необильные кровянистые выделения из влагалища. В это время не следует поднимать более 3 кг, рекомендуется отказаться от половых контактов на 2 недели, а также от посещения бани, сауны и приема ванн. Кроме того, в этот период не рекомендуется принимать препараты, снижающие свертывание крови. Для уменьшения болей можно принять нестероидный противовоспалительный препарат (ибупрофен).

Противопоказаниями к биопсии являются нарушения свертывания крови и острые воспалительные заболевания. Перед манипуляцией пациентку обследуют. Если планируется наркоз, то за 12 ч до биопсии исключают прием пищи и жидкости.

Во время манипуляции пациентка находится на гинекологическом кресле. Сначала с помощью влагалищных зеркал обнажают шейку матки, затем фиксируют ее пулевыми щипцами и отклоняют вниз. Забор материала выполняют из наиболее подозрительных участков шейки матки. Для этого на границе патологически измененных и здоровых тканей вырезают клиновидный кусочек шириной 5 мм, который должен захватывать не только эпителий, но и строму шейки матки. На рану накладывают швы из кетгута (само-рассасывающихся нитей). При кровоточивости из раны выполняют тампонаду влагалища перевязочным материалом, смоченным гемостатическим средством (фибрином, аминокапроновой кислотой), или накладывают на шейку матки гемостатическую губку.

Полученный от пациентки материал погружают в 10%-ный раствор формальдегида и доставляют в гистологическую лабораторию. Обязательно регистрируют в сопроводительной документации расположение участков, из которых взяли материал для исследования.

В ходе биопсии проводят ревизию цервикального канала для исключения онкологических заболеваний. Для этого выполняют конизацию — циркулярное иссечение шейки матки вокруг цервикального канала с захватом не менее его одной трети длины.

При диагностическом выскабливании захват тканей в ширину зависит от распространения патологического процесса и проводится в пределах здоровых тканей.

Показаниями к конизации и диагностическому выскабливании? являются недоступность патологического участка для визуального осмотра, заключение о предраковом состоянии эпителия канала шейки матки после диагностического выскабливания и гистологического исследования, заживление раны в этом случае занимает 4—6 недель. После диагностического выскабливания канала шейки матки половые контакты исключают на 4 недели, а после конизации — на 6—8 недель.

После конизации шейки матки возможны такие осложнения, как рубцовый стеноз, появление эктопии (смещения слоев тканей, разрастания слизистой канала шейки матки на ее поверхность и др.).

После биопсии шейки матки, выполняемой в амбулаторных условиях, в некоторых случаях выдают лист, подтверждающий нетрудоспособность пациентки на 1—2 дня. При биопсии шейки матки, диагностическом выскабливании слизистой матки, в том числе канала шейки матки, пациентке предоставляют лист нетрудоспособности сроком до 10 дней. Через 4—6 недель после биопсии проводят гинекологический осмотр с помощью влагалищных зеркал.

Показаниями для биопсии яичников являются нарушения менструального цикла при отсутствии эффекта от стимулирующей гормональной терапии, наличие добавочных долей в яичниках и разрастания папиллярного характера на их поверхности, поликистозные изменения, подозрение на текоматоз.

Биопсию проводят в ходе лапароскопии. С помощью атравматических щипцов захватывают яичник у одного из полюсов и фиксируют его в необходимом для биопсии положении.

Затем биопсийными щипцами захватывают подходящий для исследования участок яичника. Так, при поликистозе яичников для исследования берут ткань из средней части органа, наиболее удаленной от ворот яичника. Потом приступают к отщипыванию кусочка ткани. Ранку подвергают коагуляции, что исключает кровотечение. При поликистозном изменении яичников проводят расширенную биопсию — берут кусочек тканей 1,5 X 2 см, толщиной 1 см.

Гистологическое заключение после биопсии делают через 10—14 дней.