Снижение массы тела в отсутствие видимой причины

Почти всегда возникает трудная диагностическая задача, не столько потому, что в данном случае приходится рассматривать огромное количество возможных причин, но и в связи с необходимостью в очень тщательном сборе анамнеза и подробном обследовании.

Видео: Бесплатный урок онлайн-курса снижения веса от доктора Гаврилова

Возможные причины уменьшения массы тела в связи с заболеваниями

• Латентное развитие злокачественной опухоли (особенно характерно для рака поджелудочной железы и желудка): хронические воспалительные заболевания (болезнь Крона и др.).
• Гипертиреоз: выраженная депрессия.
• Тяжелая кардиальная патология (например, кахексия в результате сердечной недостаточности): хронические инфекции (туберкулез, внутри-брюшной абсцесс, подострый септический эндокардит).
• Синдром мальабсорбции: аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит и др.).
• Затрудненное глотание (например, при стриктурах пищевода): эндокринная патология (болезнь Аддисона и др.), сахарный диабет.
• Нервно-психическая анорексия (anorexia nervosa): нейромышечные болезни, деменция.
• Хроническая патология печени (особенно в случае алкоголизма и недостаточного питания): голодание, истощение в результате плохого питания
• Патология, обусловленная ВИЧ.

Видео: Плоскостопие - выбор обуви // ЗДОРОВ!

Резкое похудание — не то же самое, что малая масса тела. Пациент, чей ИМТ уменьшился с 30 до 20 за последние 2 мес, нуждается в столь же пристальном внимании и очень подробном обследовании, как и больной с явным истощением.

Анамнез

Подробный сбор анамнеза может пролить свет непосредственно на диагноз. Выясняют ряд вопросов:

• На сколько уменьшилась масса тела и за какой период времени?
• Есть ли подтверждение этому (карта с учетом результатов взвешивания, фотографии, изменение размера одежды и т.п.)?
• Намеревался ли похудеть сам пациент?
• Чем питается больной?
• Нет ли у больного измененного психологического восприятия собственной массы тела (больные в таком состоянии редко самостоятельно обращаются к врачу, чтобы им помогли набрать массу тела, но они могут решиться на визит в лечебное учреждение по убеждению обеспокоенных родственников- психическая природа данного состояния часто бывает плодом собственных ложных установок пациента в питании)?
• Сохранен ли аппетит, или он полностью отсутствует (отвращение к пище часто отмечают при злокачественных опухолях)?
• Нет ли депрессии (нужно проанализировать последние события в жизни: тяжелые утраты, социальная изоляция, увольнение по сокращению штатов и т.п.)?
• Не произошло ли усугубления других болезненных проявлений, способных объяснить неожиданное похудание (например, тяжелая обструктивная болезнь легких)?
• Не нарушилось ли глотание и нет ли неприятных ощущений в грудной клетке (туберкулез, рак легких)?
• Не изменился ли стул?

Важно все, что касается факторов риска ВИЧ-инфекции и связанных со СПИДом заболеваний (истощение у больных СПИДом- обратите внимание, что СПИД в Африке принято называть «болезнью худых»).

Видео: Гравитация. Gravity

Физикальное обследование

Очень важно внимательно обследовать больного. Выглядит ли пациент похудевшим, больным? Человек неряшливого вида, с плохими зубами может страдать от недоедания (особенно, если он злоупотребляет алкоголем). Обращают внимание на то, что одежда явно велика (смена отверстия на ремне — наводящая подсказка). Выявляют признаки гипертиреоза (возбужденное состояние, горячие ладони, ладонная эритема, мелкоразмашистый частый тремор, тахикардия, увеличение щитовидной железы). Точечные кровоизлияния в ногтевых ложах позволяют подумать о подостром септическом эндокардите, тонкие пушковые волосы на лице бывают у людей, страдающих нервно-психической анорексией. Следует поискать лимфаденопатию и тщательно прослушать сердце, определить, нет ли шумов, исключить объемное образование в брюшной полости (для этого дополнительно понадобятся визуальные методы исследования, так как некоторые органы, например поджелудочную железу, трудно пропальпировать). Нужно провести ректальное пальцевое исследование (выявляют увеличенную предстательную железу, образования в дистальном отделе прямой кишки). В отношении анализа мочи важно, нет ли крови, глюкозы, большого количества лейкоцитов. Нельзя забывать взвешивать больного (на удивление часто об этом не помнят, хотя простое взвешивание становится очень удобным критерием для последующей оценки динамики массы тела). Высчитывают ИМТ.

Дополнительные методы исследования

Набор дополнительных диагностических методов зависит от анамнеза и результатов общего обследования. У больных со значительным снижением массы тела в отсутствие очевидной причины ключ к определению этиологии могут дать неинвазивные исследования:

Видео: Ожирение

• Общий анализ крови, определение СОЭ, СРВ, содержания мочевины и электролитов, биохимических показателей функций печени, концентрации глюкозы, аутоантител (в том числе ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и т.п.), показателей обмена железа, концентрации витамина В₁₂, фолиевой кислоты- антител, свойственных целиакии- параметров, характеризующих функционирование щитовидной железы.
• Рентгенография грудной клетки.
• Инвазивные исследования (эндоскопические методы, в том числе колоноскопия) могут понадобиться, если на основании клинических данных возникнет четкое подозрение на наличие злокачественной опухоли с локализацией в верхних или нижних отделах ЖКТ (например, дефицит железа, сопутствующий снижению массы тела). Однако их редко назначают в первом ряду исследований, если нет особых показаний.
• В случае гипертермии неясного генеза необходим неоднократный забор крови для посева, взятие крови из разных мест, посев мочи (в том числе 3-кратный посев мочи на туберкулез), эхокардиография (даже в отсутствие шумов в сердце).

Ведение больного

Лечение полностью зависит от выявленной причины (установленного диагноза) снижения массы тела.

Когда указать на явную причину не удается, при нормальных результатах первоначального обследования целесообразно повторно все перепроверить через 4-6 нед. Нередка ситуация, когда никакого дальнейшего снижения массы тела не обнаруживают, несмотря на то что пациент утверждает обратное. Отсутствие объективных признаков похудания — веский аргумент, иногда помогающий избежать дополнительных инвазивных исследований, переубедить пациента и обратиться к другим проблемам о его здоровьем. Напротив, не прекратившееся снижение массы тела — повод провести очень тщательное дальнейшее обследование.