Хронический перитонит

Помимо серозного, серозно-фибринозного или гнойного, экссудат может быть хилезным, псевдохилезным или геморрагическим, чаще при туберкулезе и раке- экссудат может достигать значительного объема, даже 20—30 л. Помимо выпотных, могут быть также формы преимущественно пластические и опухолевидные.
Клиника сводится в основном к наличию асцита, прощупываемых опухолей (tumor abdominis в клиническом смысле) и различно выраженных субъективных, местных и общих явлений, а также к последовательным процессам—стенозу кишечника и т. д. (рассматривается подробнее при туберкулезном  перитоните).
Различают также местный ограниченный перитонит в виде хронического или остаточного (резидуального), слипчивого пельвеонеритонита, хронического  пластического перигепатита и других перивисцеритов.
В происхождении отдельных признаков заболевания большое значение имеет нервнорефлекторный механизм, наряду с явлениями интоксикации и  другими.
При остаточных явлениях слипчивого перитонита («спайках»), в частности, субъективные жалобы и вся картина болезни могут несомненно резко меняться в зависимости от индивидуальных особенностей высшей нервной деятельности, что нередко определяет и лечебные мероприятия.
Изменения крови при перитонитах нередко мало выражены- может быть лейкопения и при гнойном хроническом перитоните, обычно, правда, при значительном сдвиге в нейтрофильном ряду. Диагнозу способствует пробный прокол или пробная лапаротомия, а также так называемая перитонеоскопия.

Туберкулезный перитонит

Брюшина поражается туберкулезом реже плевры. Инфекция проникает гематогенным или лимфо-гематогенным путем, а также переходит с подлежащего органа, пораженного туберкулезом. Гематогенный путь даст преимущественно-разлитое поражение брюшины, а нередко одновременно и других серозных оболочек (туберкулезный полисерозит) или также лимфатических узлов (системный железисто-серозный туберкулез). Второй путь (местного перехода) приводит преимущественно к местному ограниченному перитониту: при туберкулезе кишечника, отдельных лимфатических узлов, яичника. Анатомически преобладает специфический бугорковый процесс с казеозным распадом, с исходом в обызвествление или параспецифическое коллатеральное воспаление доброкачественной природы, аналогично плевритам. Клинико-анатомически различают формы, смотря по анатомическому характеру, остроте процесса, выраженности общих или местных признаков, а также по различным сочетаниям с другой локализацией туберкулеза и другими болезнями. Наиболее типичны следующие варианты туберкулезного перитонита.

Острый (и подострый) разлитой туберкулезный перитонит

Острый (и подострый) разлитой туберкулезный перитонит, куда относится прежде всего острый милиарный туберкулез брюшины с преобладанием чаще общих признаков—лихорадки и других симптомов интоксикации. Поражение брюшины может проявляться болезненностью брюшной стенки, поносами, метеоризмом, асцитом, наряду с плевральными признаками- реже, особенно у детей, болезнь напоминает по началу острый кокковый перитонит. Подострый туберкулезный перитонит (иногда геморрагический) развивается уже на фоне мало выраженной туберкулезной интоксикации, а нередко как часть полисерозита, представляет по существу форму затяжного гематогенно-диссеминированного туберкулеза.

Хронический туберкулезный перитонит

1. Асцитическая форма поражает все возрасты, но преимущественно молодой. В одних случаях выпотного перитонита свободный асцит—почти единственное клиническое проявление болезни, что наблюдается особенно у подростков (так называемый эссенциальный асцит молодых девушек), при этом поражение брюшины носит, невидимому, доброкачественный, преимущественно туберкуло-токсический характер. Живот шарообразный, выпот обильный, обнаруживает ясный признак волны и свободного перемещения жидкости, но редко требует пункции. Общие симптомы—лихорадка, понижение аппетита, слабость- местные—чередование поносов и запоров- боли в животе выражены незначительно, хотя полное их отсутствие бывает редко. Выпот лимонножёлтого цвета, имеет все черты воспалительного: содержит много белка, дает положительную реакцию на уксусно-белковое тело (с раствором уксусной кислоты на холоду)- но сверток фибрина небольшой, в осадке преобладают лимфоциты.
   Болезнь длится месяцами, однако уже под влиянием общего режима,, гелиотерапии или ультрафиолетового облучения обычно наступает улучшение и постепенно полное клиническое выздоровление. Пирамидон снижает температуру до нормы, что говорит об со преимущественно аллергически-токсическом характере. В других случаях процесс прогрессирует в сторону общего обсеменения или развития фиброзно-казеозного перитонита.
   У взрослых асцитическая форма обычно сопровождается большим образованием спаек, приводя к осумкованным выпотам, и в общем имеет менее благоприятное течение.
2. Язвенно - фиброзно-казеозный перитонит, или туберкулез брюшины. Живот менее увеличен, пальпация стенки живота болезненна, особенно при декомпрессии, дает ощущение особой, неподатливости. Ощупыванием определяются воспалительные опухоли, особенно в сальнике, который часто подтягивается кверху. Может ощущаться крепитация соответственно выслушиваемому шуму трения брюшины. При перкуссии пестрая картина шашечной тупости вследствие неправильного чередования приглушений за счет инфильтратов и осумкованного выпота с тимпанитом растянутых кишечных петель преимущественно вправо от пупка, куда стягиваются петли тонких кишок из-за сморщивания брыжейки. Самостоятельные боли в животе выражены резче.
   Больные могут жаловаться на колики после еды, поносы- в других случаях стул задержан из-за сдавления кишечника. Выраженная туберкулезная интоксикация, исхудание, бледность, лихорадка неправильного типа с потами и тахикардией. Процесс склонен   к  прогрессированию.
3. Слипчивый, или фиброзный, перитонит. Обычно развивается как исход асцитической и казеозной формы, реже как первичный слипчивый процесс. Живот ладьевидно запавший, кишечник фиксирован спайками к позвоночнику. Преобладают признаки хронической механической частичной непроходимости с припадками колик, запорами, приводящими к полной закупорке кишечника. Болезнь может, однако, и после длительного течения закончиться прогрессирующим казеозным распадом и обсеменением.

Местные, ограниченные перитониты

Местные, ограниченные перитониты при илеоцекальном туберкулезе в виде перитифлита, слипчивого или фиброзно-казеозного перисигмоидита и пельвеоперитонита приводят к стенозу кишечника,  реже к асциту.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознаванию помогают признаки туберкулезного плеврита, говорящие о вероятности аналогичного процесса и в брюшной полости, обнаружение туберкулезного сальпингита, признаки туберкулезной интоксикации вообще, исследование выпота—цитологическое, прививкой животным, посевом на специальные среды.
Дифференциальный диагноз в значительной степени совпадает с распознаванием различных форм асцита и опухолей живота, приводимым далее. Особенно трудно распознавание при острых формах туберкулезного перитонита, когда последний можно смешать с брюшным тифом, пневмококковым или гонококковым перитонитом, раковым обсеменением. При асцитической форме следует иметь в виду прежде всего водянку при недостаточности сердца, циррозе печени (при котором, впрочем, туберкулезный перитонит может быть осложнением), далее раковый перитонит, кисту яичника, беременность с гидрамнионом и т. д.
Фиброзно-казеозный перитонит трудно дифференцировать от туберкулеза брыжеечных узлов.
Туберкулезный брыжеечный лимфаденит (мезентерит), как и лимфаденит банальной природы, протекает с субфебрильной температурой и болями преимущественно в правой подвздошной области и в области пупка, нередко усиливающимися при ходьбе, иногда со схваткообразными приступами, не связанными с приемом пищи и не облегчающимися дефекацией. Сама толстая кишка при пальпации, а также под рентгеновским экраном оказывается нечувствительной. Прощупать лимфатические узлы почти никогда не удается. На рентгеновских снимках характерны тени от обызвествления узлов в типичных местах, особенно справа на уровне 1VT—V поясничного позвонка и слева на уровне I—II поясничного позвонка. В виде исключения брыжеечный лимфаденит приводит к асциту из-за сдавления воротной вены и к расширению желудка из-за сдавления его выходной части.

Прогноз при хроническом асцитическом туберкулезном перитоните лучше, чем при казеозном, являющемся наиболее тяжелым из хронических форм туберкулезного перитонита. Острые формы дают еще худшее предсказание.

Лечение туберкулезного перитонита—покой, общеукрепляющие меры, полноценное питание, осторожное лечение ультрафиолетовыми лучами, солнцем, климатотерапия (Южный берег Крыма), витамины, рыбий жир, соли кальция. При более благоприятной асцитической форме приносит пользу слабо раздражающая терапия. Так, хороший результат наблюдали от лапаротомии с освещением кварцевой лампой вскрытой брюшной полости и от введения внутривенно малых количеств висмутовой взвеси (метод неспецифической раздражающей терапии через рецепторы легочных сосудов по Сперанскому). В последнее время, особенно при гематогенных формах перитонита, с успехом применяют стрептомицин.