Гельминтозы, глистные заболевания, профилактика, лечение, симптомы

Глисты—многоклеточные паразиты, относящиеся к типу червей (Vermes),—обнаруживают в своей организации и функциях черты приспособления к паразитическому образу существования в более или менее узких специальных условиях, равно как и человек реагирует на внедрение глистов сложным, закономерным образом, в зависимости от ряда условий.
При кишечной и тканевой локализации глистов у животных и у человека речь идет не только о механическом укреплении или внедрении паразита, но о сложном процессе в результате многовекового приспособления, когда, как правило, паразит находит и в кишечнике, и в тканях условия для наилучшего размножения и рассеивания,—при инвазиях, обычно не связанных с быстрой гибелью организма хозяина. Даже распространением через кровь часто достигается не тяжелое острое смертельное заболевание, а избирательная локализация паразита в тканях, причем само гематогенное распространение сплошь и рядом сопровождается мало выраженными симптомами или остается незаметным для хозяина (аскаридоз, стронгилоидоз).
Образуемые хозяином специфические антитела редко разрушают, лизируют паразита, хотя и ограничивают его развитие и приводят часто к аллергическим реакциям. Тканевая локализация, сопутствуя очищению крови от паразитов, проходит с меньшим вредом для хозяина, чем бактериальные инфекции, поскольку глист, благодаря своей несравненно более сложной организации, нередко ограничен в способности к дальнейшему размножению в ткани (трихинеллез, цистицеркоз)- к тому же организм хозяина активно замуровывает паразита как инородное тело. Вместе с тем в известном числе случаев глистная инвазия и при сравнительно нетяжелом течении является прямой причиной смерти, особенно при трихинеллезе, эхинококкозе, анкилостомидозе, аскаридозе, цистицеркозе, описторхозе. Взаимоотношение хозяина и паразита, сопротивляемость макроорганизма даже при одной и той же глистной болезни не являются чем-то постоянным, а резко меняются в зависимости от условий среды.
Экспериментально было показано, что заражение анкилостомами собак с недостаточным белковым питанием ведет к заболеванию с большим числом паразитов и тяжелым течением в противоположность заражению собак с хорошим питанием. Повторное заражение тем же глистом, как об этом говорит и клинический опыт, имеет тенденцию, благодаря развившемуся иммунитету, к более легкому течению и при соответствующей терапии успешнее поддается полному излечению.
Аллергические реакции также с течением времени могут угасать, как показывает, например, особая выраженность эозинофилии только в раннем периоде стронгилоидоза.
Вообще далеко не всякая глистная инвазия сопровождается клинически выраженным заболеванием. Большое значение имеет сопротивляемость макроорганизма, меняющаяся в зависимости от различных условий среды. Патогенное действие глистов проявляется различными путями.

1. В части случаев имеет место механическое действие, нарушение целости органов, особенно стенки кишечника, закупорка кишечника, протоков желез, дыхательных путей, обычно одновременно с воспалительным процессом, внедрением бактериальной инфекции, а также и с имеющими основное значение нервнорефлекторными местными (например, спастическими) и отдаленными явлениями. Локализации кишечных глистов в определенных участках пищеварительного тракта с особенностями их рецепторных полей следует придавать существенное значение в происхождении симптомов глистных заболеваний. Так, С. П.Боткин подчеркивал нервнорефлекторный характер болезненных явлений при локализации анкилостом и других глистов в двенадцатиперстной кишке в противоположность другим путям воздействия паразитов, вследствие потери крови и др. В этом нервнорефлекторном механизме патогенное действие глистов может сочетаться с действием других раздражителей у данного больного, как указал на то Н. Ф. Филатов, описывая клинику гельминтозов у детей с явлениями,   например,   эпилептических приступов. В упорстве жалоб при глистных инвазиях несомненно нередко играют значительную роль психогенные и в том числе иатрогенные  влияния.
2. Глисты, питаясь за счет содержимого кишечника или соков организма, несомненно, могут резко нарушить питание хозяина, вызывая потерю крови, ущерб в содержании витаминов, белка и т. д., разрушая своими ферментами пищевые, особенно добавочные, вещества, например, антианемическое вещество. Нередко развивается порочный круг: на фоне понижения питания возникает глистная инвазия, а последняя усиливает дистрофию. Сравнительно часто отмечаемая при некоторых гельминтозах ахилия может способствовать глистной инвазии и реже бывает, повидимому, следствием ее.
3. 3. Собственно токсическое действие глистов в клинике наблюдается реже. Доказанное в эксперименте токсическое действие экстрактов из различных глистов не всегда можно с уверенностью подтвердить клинически, хотя с этим моментом и приходится считаться при гибели паразитов внутри кишечника, когда целесообразно возможно более быстрое их выведение наружу. Не следует забывать обезвреживающую функцию печени, которая проявляется так отчетливо и по отношению к бактериальным кишечным ядам. Ряд тяжелых симптомов при глистной инвазии могут вызвать продукты распада тканей, например, мышечной при трихинеллезе, чем, возможно, объясняется и лихорадка при этой инвазии, обычно несвойственная неосложненным гельминтозам. Аналогичной природы распад крови при дифиллоботриозе из-за недостатка антианемического вещества, следствием чего может быть и изредка наблюдающееся при этой болезни увеличение селезенки и печени. Болезненные явления при гельминтозах зависят в значительной степени от сенсибилизации, например, при прорыве эхинококкового пузыря в кровь может наступить смерть от анафилактического шока.

Клинически гельминтозы проявляются рядом синдромов, прежде всего диспептическим, нервным, понижением питания, и самыми разнообразными иными синдромами—гепатомегалией, кровохарканием и т. д.
Нередко у одного и того же больного имеется двойная или множественная глистная инвазия.
При столь большом распространении гельминтозов понятна и частота их сочетаний с другими болезнями. Часть диспептических явлений при тяжелых заболеваниях, например, при туберкулезе легких, несомненно, зависит от сопутствующих глистных инвазий. Понятно, что алиментарная и различные вторичные дистрофии также ухудшаются при одновременном наличии гельминтов.
Протекая даже без выраженной симптоматики, глистная инвазия сплошь и рядом снижает работоспособность взрослых, успеваемость детей. Дети страдают от гельминтозов больше взрослых из-за более сильной выраженности кишечных, мозговых и других реакций- возможно, недостаточно проявляется и иммунитет в ранние сроки глистных заболеваний.

С точки зрения эпидемиологии целесообразно предложенное акад. К. И. Скрябиным выделение двух групп гельминтозов.

1. Биогельминтозы, где заражение возможно только от поедания тканей животных—млекопитающих, рыб, крабов (тениаринхоз, тениоз, дифиллоботриоз, трихинеллез, описторхоз).
2. Геогельминтозы, где заражение происходит от земли, пыли,. предметов обстановки и т. д. (анкилостомидоз, стронгилоидоз, энтеробиоз, аскаридоз, трихоцефалез) и реже от самого человека строго контактным путем (при энтеробиозе, в виде исключения при аскаридозе) или от контакта с животными (собаками—эхинококкоз). Свежевыделенные испражнения обычно незаразны, так как вышедшие яйца паразита, как правило (кроме энтеробиоза), должны дозревать во внешней среде.

Самозаражение (аутоинвазия) возможно при энтеробиозе (через испражнения) и тениозе (внутри желудочно-кишечного тракта), что может обусловливать значительную длительность глистной болезни при сравнительно коротком сроке жизни отдельного паразита (энтеробиоз).
Приводим для ориентировки перечень более часто встречающихся глистов по трем классам, относящимся к одному зоологическому типу червей (Vermes). Зоологическая классификация часто не соответствует клиническим синдромам.
Подробнее данные о морфологии и биологии паразитов излагаются в учебниках биологии и лабораторной диагностики.

Круглые черви (класс Nematoda): аскарида (As-caris lumbricoides), острица (Enterobius vermicularis), власоглав (Tri-chocephalus trichiurus), кривоголовка (Ancylostoma duodenale и близкий вид Necator americanus), угрица кишечная (Strongyloides stercoralis), трихо-стронгилус (Trichostrongylus species), трихинелла (Trichinella  spiralis).

Ленточные черви (класс Cestoidea): широкий лентец (Diphyllobothrium latum), цепень бычий (Taeniarhynchus saginatus), цепень свиной (Taenia solium), цепень карликовый (Hymenolepis nana) и цепень крысиный (Hymenolepis deminuta), эхинококк (Echinococcus granulosus).

Сосальщики (класс Trematodes): двуустка кошачья (Opisthorchis felineus), двуустка китайская (Clonorchia sinensis), двуустка печеночная (Fasciola hepatica), парагонимус (Paragonimus westermani).

Всего на земном шаре зарегистрировано около 160 видов гельминтов. Из весьма распространенных тяжелых гельминтозов зарубежных жарких стран можно назвать:

1. нематодозы—филяриидозы (вухерериоз, вызывающий слоновость), дракункулез («ришта»);
2. трематодозы— шистозоматозы с мочевым синдромом (Schistosoma haematobium) и с гепато-лиенальным и кишечным синдромом (Schistosoma mansoni и japonicum).

По своему значению гельминтозы, особенно тропические, мало уступают таким протозойным инфекционным заболеваниям, как малярия, снижая работоспособность и являясь причиной тяжелой заболеваемости и даже смертности.
Распознавание гельминтозов основывается прежде всего на соответствующих клинических синдромах, на обнаружении глистов (их члеников, личинок), особенно же их яиц, при лабораторном исследовании испражнений, соскоба с перианальных складок (при энтеробиозе и тениаринхозе), дуоденального содержимого (при описторхозе и других трематодозах печени, стронгилоидозе), мокроты (при эхинококкозе легких, парагонимозе, миграции личинок аскарид и стронгилоидов), а также до известной степени на иммунологических изменениях крови и других методах клинического исследования.
Из биологических проб особенно широко применяется внутрикожная аллергическая проба (при эхинококкозе), а также реакции связывания комплемента и преципитации- эти реакции, правда, часто бывают групповыми, следовательно, недостаточно специфичными, и нередко остаются долго и после ликвидации инвазии или прекращения активного периода инвазии (например, остаются в течение двух лет положительными после активного трихинеллеза).
В испражнениях яйца глистов обнаруживают или в нативном мазке, или методом флотации, используя всплывание яиц нематод и карликового цепня в насыщенном растворе поваренной соли.
Со стороны крови характерна эозинофилия, особенно резко выраженная при эхинококкозе, трихинеллезе, описторхозе, анкилостомидозе, стронгилоидозе (эозинофилы исчезают при гнойных осложнениях и при истощении сопротивляемости организма), а также малокровие типа злокачественного при дифиллоботриозе и типа постгеморрагического при анкилостомидозе. Биопсией скелетных мышц подтверждают диагноз трихинеллеза, биопсией подкожной клетчатки—цистицеркоза. Рентгенологически удается обнаружить аскарид в кишечнике при нетугом наполнении бариевой взвесью по характерным извитым теням (что особенно важно при инвазии только самцами и неполовозрелыми самками, когда яиц в испражнениях не выделяется), цистицерков—при рентгеноскопии мышц и клетчатки, эхинококкоз легких по наличию круглых теней и т. д. Иногда при подозрении на глистную инвазию применяют пробное лечение сантонином,  тыквенными семенами или другими мало токсическими средствами.

Лечение и профилактика гельминтозов

{module директ4}

Лечение и профилактика гельминтозов основаны на ряде общих положений.

1. Обязательное условие—точно документированный диагноз определенного вида гельминтоза.
2. Проводить лечение необходимо с учетом состояния больного в целом, а не только гельминтоза как такового (общее правило—лечить больного, а не болезнь). Следует помнить, что все противоглистные средства—протоплазматические яды, почему при определенных условиях вредное действие лекарств может быть опаснее самой глистной болезни. Поэтому приходится обычно откладывать дегельминтизацию при наличии кахексии, беременности, тяжелых болезней легких, печени, почек, лихорадочных заболеваний (брюшного тифа и пр.), дизентерии. При тяжелых состояниях, вызванных глистами, например, при хирургическом аскаридозе, может потребоваться также первоначально хирургическое вмешательство или лечение спазма, неукротимых рвот, обессоливания и обезвоживания как таковых и только затем—дегельминтизация.
   В ряде случаев улучшение состояния здоровья при тяжелых гельминтозах достигается патогенетической терапией, устраняющей до известной степени наносимый паразитом вред: лечение свежей печенкой при дифилло-ботриозе, железом—при анкилостомидозе, когда, несмотря на сохранение живых паразитов, удается настолько улучшить состояние больных, что становится возможным уже и лечение самого заболевания. Большое значение имеет противоаллергическое лечение (особенно новокаином, димедролом), а также воздействие через нервную систему (новокаин, бромиды, психотерапия и т. д.). Полноценное питание, достаточное количество белков, углеводов, витаминов, имеет существенное значение и при проведении дегельминтизации, особенно в случаях неполного освобождения от глистов. Так, при гименолепидозе настойчиво рекомендуют назначать рыбий жир. При применении токсических для печени препаратов, как четыреххлористый углерод, папоротник, особенно важно не истощать запаса гликогена и белка в печени голоданием, а назначать как подготовительную и последовательную меру белково-углеводно-витаминное питание с добавлением метионина, других аминокислот, глюкозы, печеночных экстрактов и вообще важных для нормальной работы печени добавочных веществ.
3. Поскольку при назначении противоглистных средств имеется в виду преимущественно их прямое действие на паразитов в кишечнике, важно не повышать растворимости этих средств одновременной дачей жиров и алкоголя для жирорастворимых средств (четыреххлористый углерод, хеноподиево масло), а кроме того, не допускать переполнения кишечника пищей, особенно богатой шлаками. Однако используются и лекарства, действующие через кровь, например, осарсол при власоглаве поражает внедрившихся в стенку кишечника паразитов.
4. Ввиду необходимости быстрого удаления из кишечника не убитых, а только оглушенных глистов, а также убитых глистов из-за опасности отравления продуктами их разложения, равно как и для устранения избытка противоглистных средств рекомендуются слабительные и встречные клизмы. Солевые слабительные, сернокислый натрий и магнезия (рецепты № 114 и 116) даются обычно вечером накануне дегельминтизации и, кроме того, спустя 3—4 часа после противоглистных средств, а у тяжело больных—раньше, чтобы ослабить интоксикацию (после гексилрезорцина слабительное дается только спустя сутки). До действия кишечника по тем же соображениям обычно не дают еды (кроме лечения гексилрезорцином и дробного метода лечения сантонином, проводимого в течение недели). Слабительные можно повторить спустя сутки с момента последней дозы противоглистного. При лечении генцианвиолетом слабительного вообще не требуется.
5. Необходимо контролировать результаты лечения клиническим и лабораторным исследованием, проводимым спустя определенный для разных видов глистов срок (обычно 10—14 дней), и при надобности продолжать лечение. Полная дегельминтизация обязательна для правильной противоэпидемической борьбы, для предотвращения самозаражения (особенно при тениозе, энтеробиозе и т. д.). Ослабление, клинических симптомов болезни достигается и при таких плохо поддающихся полной дегельминтизации  заболеваниях,   как   трихоцефалез,   описторхоз,   где удается значительно снизить численность инвазии, хотя контрольные анализы испражнений еще обнаруживают паразитов.
6. Лечение необходимо организовывать по возможности одновременно для всего коллектива и сочетать с профилактическими мероприятиями, чтобы предотвратить новые заражения.

Борьба с глистными заболеваниями не должна ограничиваться лечением отдельных больных, профилактикой личной и отдельных коллективов, а должна вестись методами наступательной профилактики, быть, по предложению акад. Скрябина, планомерно направленной на полное истребление (девастацию) паразитических червей (уже осуществленное советскими учеными в отношении ришты—дракункулеза)- борьба эта должна быть направлена в первую очередь против свиного и бычьего цепня, эхинококка и анкилостомы.
Ниже приводится список основных противоглистных средств с указанием дозы и показаний.

Кроме того, применяют тыквенное семя (тениаринхоз, тениоз), гекса-хлорэтан, фуадин, рвотный камень, эметин (при фасциолезе), серу (при энтеробиозе), кору гранатника и т. д.
Приведем замечания по применению отдельных противоглистных средств.

Сантонин—действующее начало так называемого цитварного семени (казахской полыни)—дают в течение 2 дней по 0,3 в день в 3 приема (рецепт № 201) утром натощак через каждый час- через час после третьей дозы—слабительное и еще через час—легкий завтрак- назначают также по одному приему утром, среди дня и вечером, за 1 1/2 часа до еды- на ночь слабительное (обязательно для предотвращения всасывания яда из погибших аскарид)- слабительное дают также накануне начала лечения для опорожнения кишечника. Повторный курс лечения не ранее 2 недель.
Отравление сантонином (при передозировке или индивидуальной сверхчувствительности) может вызвать ксантопсию (видение предметов в желтом цвете), очень редко головную боль, рвоту, боли в животе, поносы, гематурию, дизурию, судороги. При отравлении необходимо прекратить прием лекарства и дать слабительное.
Сантонин противопоказан при острых желудочно-кишечных заболеваниях, лихорадке, заболеваниях печени.
Цитварное семя дают взрослым в количестве 1—2 столовых ложек в день, растерев его с медом или вареньем.
Экстракт мужского папоротника дают однократно утром натощак в количестве 4,0—6,0 в желатиновых капсулах в течение получаса, а спустя 1—1 1/2 часа назначают слабительное. При даче вместе с содой, способствующей раскрытию привратника, экстракт действует раньше- доза его при этом не должна превышать 5,0 даже при тениаринхозе- слабительное назначается раньше. Повидимому, эффективнее действие при введении через дуоденальный зонд, причем ограничиваются 3,0 экстракта в виде эмульсии или 50% эфирного раствора- слабительное вводят спустя полчаса через.тот же зонд (не при тениозе, во избежание рвоты, опасной из-за возможности самозаражения).
Как щадящий метод, особенно при лечении сердечных больных, пожилых и т. д., применяют совместное назначение неполных доз (2,5—3,0) экстракта папоротника с тыквенным семенем: натощак дают 300,0 сырых тыквенных семян с внутренней зеленой оболочкой, растертых в ступке с водой и смешанных с медом, а через час—папоротник и затем слабительное.
Тыквенное семя назначают и само по себе (особенно при тениаринхозе) в указанной дозе натощак, давая через 4 часа слабительное, а еще через полчаса—клизму. Завтрак разрешают только после действия клизмы.
При тениозе, легче поддающемся изгнанию, достаточно 3,0 экстракта папоротника на прием. При гименолепидозе в связи с неодновременным созреванием паразитов и возможным самозаражением и при энтеробиозе лечение проводят дробно, в 3 цикла с перерывом в 10 дней, каждый цикл однодневный с дачей в день лечения 2,5—3,0 экстракта папоротника.
Побочные и токсические действия папоротника проявляются рвотой, желтухой, кровавым поносом, временной слепотой, глухотой, бредом и даже смертью. Против рвоты назначают горчичники, грелку на подложечную область, новокаин внутривенно. При отравлении следует прекратить прием лекарства, сделать промывание желудка и кишечника, дать слабительное. Для большей сохранности печени при лечении папоротником назначается полноценный белково-углеводно-витаминный режим.

Хеноподиевое масло (из советской мари душистой) жгучего вкуса, токсично. Дают без предварительного очищения кишечника слабительным, с утра натощак в дозе 2 мл в смеси с 50 мл касторового масла или в желатиновых капсулах по 16 капель 3 раза с промежутками в один час и дачей слабительного еще спустя час. Препарат раздражает кишечник, а в больших дозах и нервную систему. Нельзя давать детям младшего возраста, старикам и лицам, ослабленным другими болезнями.

Четыреххлористый углерод назначают с утра натощак или через 2 часа после легкого завтрака (без жиров) в дозе 3 мл в желатиновых капсулах (рецепт № 212) с последующей дачей слабительного спустя 5 минут, что часто обеспечивает полное выведение аскарид наружу, а также весьма действенно против анкилостомид (при даче слабительного только через полчаса аскариды могут,как полагают, внедриться в проток печени, поджелудочной железы и т. д.)- прием пищи разрешается через 2 часа после слабительного. При лечении избегать алкоголя и жиров, повышающих растворимость препарата. Противопоказан при болезнях печени, почек, тяжелых дистрофиях, острых желудочных заболеваниях.
В последнее время широко рекомендуют при тех же показаниях близкий препарат—тетрахлорэтилен, менее токсичный, но и действующий несколько слабее.
Для ослабления токсического действия четыреххлористого углерода и повышения его действенности против анкилостомид и аскарид рекомендуется одновременная дача лишь 2 мл четыреххлористого углерода вместе с 1 мл хеноподиева масла.

Тимол при анкилостомидозах дают 3 дня подряд по 4,0—5,0 в день- принимать нужно в течение часа, а спустя еще час принимают слабительное (не касторовое маcло!). При недостаточном эффекте повторить лечение через 2—3 недели. Избегать жиров и алкоголя. При трихоцефалезе тимол назначают длительно по 1,0 в день.

Генцианвиолет (смесь двух близких красок) дают по 0,25—0,3 в день в 3 приема в течение 10 дней подряд- малотоксичный препарат, иногда лишь вызывает слабо фиолетовую окраску мочи, покровов и тошноту, не требующую прекращения лечения.

Гексилрезорцин дают одномоментно в дозе 1,5 (в таблетках по 0,1 или также в желодуратовых или глютоидных капсулах) с последующим пятичасовым голоданием (обязательно при постельном режиме) и двукратной дачей слабительного: накануне вечером и спустя сутки после гексилрезорцина для удаления мертвых червей. Ввиду отсутствия токсичности препарата, нет оснований стремиться скорее вывести его из организма. Капсулы не разжевывать из-за возможности неприятного, хотя и неопасного ожога слизистой. У детей капсулы следует продвинуть подальше на язык, чтобы вызвать рефлекторное глотание. В день приема препарата предпочтительно легкое питание, фруктовые соки, сахар в изобилии, легкий ужин- слабительное дают лишь спустя сутки после гексилрезорцина. Из-за местнораздражающих свойств препарат противопоказан при язвенных поражениях желудка и кишечника.

Фенотиазин назначают по 1,5—3,0 (и даже 4,0) в день в 3—4 приема перед едой в течение 4—5 дней с дачей солевого слабительного вечером в последний день лечения. При показаниях проводят 2-й и 3-й курс после перерыва не менее чем в месяц. Окрашивает мочу в красный цвет. Противопоказан при заболеваниях крови, печени и почек, при резком истощении, детям и старикам.