Состояние независимости от шунта

Не все принимают концепцию, что больной может перестать нуждаться в шунте (стать независимым). Некоторые авторы считают, что независимость от шунта чаще бывает в тех случаях, когда ГЦФ обусловлена блокадой на уровне арахноидальных грануляций (сообщающаяся ГЦФ), однако, другие считают, что это может произойти независимо от этиологии. Эти пациенты нуждаются в тщательном наблюдении, т.к. имеются сообщения о смертельных исходах после 5-летнего периода очевидной независимости от шунта, причем иногда без всяких предупредительных симптомов.

Когда удалять рассоединившуюся или нефункционирующую шунтирующую систему?

Предупреждение: рассоединившаяся система может продолжать функционировать за счет сброса ликвора по подкожному фиброзному туннелю.

Рекомендации по необходимости восстанавливать ли ее или нет, либо по удалению рассоединившейся или нефункционирующей системы:

1. если есть сомнения, то необходимо шунтировать
2. показания для восстановления шунта (против его удаления)
3. пограничное функционирование шунта
4. наличие признаков повышенного ВЧД (рвота, парез взора вверх, иногда только Г/Б и т.д.)
5. изменения умственных функций, степени внимания, эмоционального состояния
6. пациенты со стенозом водопровода или spina bifida: большинство являются зависимыми от шунта


7. в связи с риском, связанным с удалением шунтирующей системы, операция только по этим показаниям должна проводиться только в случае инфицирования шунта
8. пациентов с нефункционирующим шунтом следует внимательно наблюдать, используя повторные КТ и, при возможности, повторные нейропсихологические исследования

Отключенный IV-ый желудочек



Т.н. изолированный IV-ый желудочек, т.е., как следует из названия, когда отсутствует сообщение с III-им желудочком (через сильвиев водопровод) и с базальными цистернами (через отверстия Люшка и Мажанди). Обычно встречается при хроническом шунтировании боковых желудочков, особенно при постъынфекционной ГЦФ (особенно вызванной грибами) или после повторных инфицирований шунта. Он может возникать в результате слипания эпендимальной выстилки стенок водопровода при их дли-тельном соприкосновении при отведении ликвора через шунт. Хориоидальное сплетение IV-ого желудочка продолжает продуцировать ЦСЖ, которая вызывает его расширение в том случае, если имеется закупорка выходных отверстий или блокада на уровне арахноидальных грануляций.

Клиническая презентация:

1. Г/Б
2. параличи нижних ЧМН: затруднения глотания
3. атаксия
4. нарушения уровня сознания
5. Т/Р
6. иногда может быть случайной находкой (NB: с этой патологией могут быть связаны некоторые «особенности» больного, напр., понижение степени внимания)

Лечение

Многие хирурги рекомендуют отдельно шунтировать желудочек или путем дополнительного ВПШ или соединив его с уже существующим шунтом. Возможные осложнения включают отсроченное повреждение ствола мозга кончиком катетера по мере возвращения в нормальное положение. Этого можно избежать, если ввести катетер в IV-ый желудочек через полушарие мозжечка под небольшим углом.

Если выходные отверстия из IV-ого желудочка проходимы, то можно ограничиться ЛПШ. Если же нет, то можно осуществить операцию Торкильдсена.

Гринберг. Нейрохирургия