Травматические повреждения, инородные тела трахеи и бронхов

Трахея может быть повреждена, отклонена или сдавлена в шейном и грудном отделах. Повреждающими факторами могут служить огнестрельные объекты, колющее и режущее оружие, удары тупыми предметами, сдавление при повешении, ушибы при падении с высоты, при дорожно-транспортных происшествиях, хлыстообразных травмах шеи и др.

Открытые ранения шейного отдела трахеи

Открытые ранения трахеи делят на огнестрельные и колото-резаные.

Огнестрельные ранения — наиболее тяжелые, так как при них возникают значительные повреждения окружающих органов, которые обусловлены как непосредственным воздействием ранящего снаряда, так и гидродинамической ударной волной. Фронтальные проникающие ранения, особенно пулевые, как правило, повреждают верхний отдел пищевода, могут внедряться в тела VI, VII шейных и I грудного позвонков, в спинномозговой канал. Диагональные и боковые огнестрельные ранения повреждают сосудисто-нервный пучок. Наиболее тяжелыми являются осколочные огнестрельные ранения, которые часто сопровождаются ранениями гортани, щитовидной железы, крупных сосудов и нервов. Такие ранения, происшедшие на поле боя, как правило, заканчиваются гибелью пострадавшего. Лишь в редких случаях при отсутствии ранений крупных сосудов, обеспечении дыхания и экстренной эвакуации пострадавшего в ближайшее хирургическое отделение жизнь больного удается сохранить.

Колотые ранения возникают при неосторожном обращении с колющими предметами (вязальная спица, ножницы), чаще всего при падении на них, во время спортивных состязаний по фехтованию (шпага, рапира), во время рукопашного боя или упражнений со штыком, при попытке убийства. Колотая рана трахеи может быть ничтожно малой, но глубокой. При таком ранении, как правило, возникают подкожная эмфизема и гематома. Если ранение вызвано колюще-режущим оружием, при выдохе и кашле через него выделяется кровавая пена. При кашле в полость рта попадает кровь и пузырящаяся мокрота, голос ослаблен, дыхание поверхностное и частое. Если не повреждены щитовидная железа и крупные сосуды, а в лечении применяются антибиотики и противокашлевые средства, голосовой режим, заживление такой раны наступает самостоятельно без осложнений. При ранении кровеносного сосуда возникают кровотечение с попаданием крови в трахею, эмфизема средостения, сдавливающая трахею и, как следствие, — быстро нарастающая обструктивная асфиксия. В этих случаях показано срочное хирургическое вмешательство с ревизией раны, обеспечением дыхания, остановкой кровотечения. В экстренных случаях рану трахеи используют для временного введения в нее трахеотомической канюли. После этого пострадавшего интубируют и оказывают соответствующую хирургическую помощь.

Резаные ранения в подавляющем большинстве случаев наносятся ножом, лезвием или опасной бритвой. При поперечном ранении, как правило, повреждаются самые верхние отделы трахеи. Могут повреждаться возвратные нервы, что приводит к параличу задних перстнечерпаловидных мышц. Крупные сосуды, как правило, не повреждаются, однако кровотечение из более мелких сосудов может быть достаточно обильным и вести к значительной кровопотере. Обычно таким пострадавшим необходимо оказывать квалифицированную медицинскую помощь на месте происшествия, которая должна заключаться в реабилитации дыхания, временной остановке кровотечения. Только после этого пострадавшего эвакуируют в специализированное хирургическое отделение.

При пересечении грудиноключично-сосцевидных и других мышц, передней поверхности шеи, рана представляется обширной, голова пострадавшего откинута назад, самостоятельный наклон ее невозможен. При выдохе из раны выделяется кровавая пена, при вдохе кровь и пенистая мокрота засасываются в рану и проникают в нижние отделы трахеи и бронхи. Пострадавший неподвижен, безмолвен, в глазах запечатлен ужас. В таких условиях пострадавшего следует положить на бок, края раны развести ранорасширителем и вставить в трахею интубационную трубку. Кровоточащие артерии надо взять на зажимы и перевязать, рану затампонировать стерильным бинтом и наложить повязку. Если признаки травматического шока отсутствуют, то следует ограничиться введением седативных средств, димедрола и атропина и эвакуировать пациента в ближайшее специализированное хирургическое отделение.

Закрытые повреждения шейного отдела трахеи

Эти повреждения шейного отдела трахеи чаще всего возникают вследствие сильного удара тупым предметом, наносимого в область передней поверхности шеи, при повешении «методом прыжка с табурета» или накидыванием на шею петли-лассо с последующим сильным рывком. В этих случаях может наступить разрыв, перелом или сдавление трахеи. Исключительно редко разрыв трахеи наступает при сильном кашлевом толчке, резко повышающем давление в подскладочном пространстве, или вследствие внезапной резкой экстензии головы, например при сильном внезапном толчке в спину (шалости школьников).

Ушиб (контузия) трахеи чаще всего маскируется признаками ушиба мягких тканей передней поверхности шеи, если только он не выдает себя выделением кровянистой мокроты. Обычно при иммобилизации шеи и физическом покое выздоровление наступает быстро. Но нередко такая травма сочетается с ушибом гортани, о чем свидетельствует резкий болевой синдром, афония, отек гортани, стридорозное дыхание, диспноэ. Такое сочетание представляет собой опасность острого отека гортани и асфиксии, особенно при переломах хрящей гортани.

Переломы трахеи могут возникать в результате ушиба или внезапного сильного вдоха, резко повышающего внутритрахеальное давление воздуха. В первом случае возникают продольные переломы нескольких хрящей (дужек), во втором случае происходит разрыв межкольцевой связки. В короткое время развивается гематома и эмфизема средостения и нередко — асфиксия. Помощь в таких случаях заключается в экстренной интубации трахеи под контролем трахеоскопии.

Видео: Эндоскопическое стентирование пищевода

К внутренним повреждениям трахеи следует относить и вклинившиеся инородные тела, которые своими острыми краями могут ранить слизистую оболочку и вызвать вторичное воспаление путем инфицирования раны. Обычно после удаления такого тела заживление наступает быстро.

Повреждения грудного отдела трахеи и бронхов

Повреждения грудного отдела трахеи и бронхов возникают вследствие тяжелого ушиба или раздавливания грудной клетки (падение грудью с высоты на выступающий твердый предмет, переезд колесом, сдавление груди между буферами вагонов, ушиб о рулевое колесо при лобовом столкновении автомобилей и др.). Часто повреждение грудного отдела трахеи сопровождается и соответствующим повреждением главных бронхов (от размозжения и переломов до полного разрыва). Как правило, травматическому воздействию подвергается и легочная ткань с разрывами паренхимы и мелких бронхов. В этом случае возникает гемато- и пневмоторакс, ателектаз соответственной части легкого.

Видео: Жёсткая эзофагоскопия у собаки

При подобных травмах больной с самого начала находится в шоковом состоянии при выраженном рефлекторном нарушении дыхательной и сердечной деятельности. При сопутствующем ушибе или сдавлении сердца, особенно при разрыве перикарда, наступает остановка сердца с немедленным летальным исходом. В качестве неотложной помощи по жизненным показаниям проводят противошоковую терапию, кардиостимуляцию, оксигено- и гемостатическую терапию.

Прогноз. Полный разрыв трахеи приводит к смерти на месте происшествия, при сдавлении и переломе колец трахеи экстренная торакотомия производится при неэффективности восстановления дыхания консервативным путем. Такие пострадавшие находятся в компетенции реаниматолога и торакального хирурга.

Инородные тела трахеи и бронхов

Этиология и патогенез. Проникновение инородных тел в НДП — явление довольно частое, для этого необходимо, чтобы это инородное тело прошло запирательный механизм гортани и оказалось у входа в трахею во время глубокого вдоха, всегда предшествующего смеху, чиханию, кашлю. Инородные тела трахеи и бронхов мало чем отличаются от инородных тел гортани, однако в большинстве своем они значительно мельче (бусины, семечки и др.). Они могут быть неорганическими и органическими — от гвоздей, иголок и семечек до живых организмов (пиявки, черви, мухи, и т. п.). По частоте отношение инородных тел НДП к инородным телам пищевода составляет 1:3. 80% случаев инородных тел НДП встречаются у детей в возрасте от 2 до 15 лет. Чаще всего это мелкие разнообразные предметы, с которыми дети играют, берут в рот и одновременно смеются или плачут, вскрикивают или глубоко зевают. У взрослых чаще наблюдаются фрагменты зубных протезов, выпавшие коронки зубов, мелкие предметы, применяемые в разных профессиях (гвозди, шурупы).

Инородные тела трахеи большей частью подвижные (баллотирующие). Инородные тела бронхов, если их размер меньше диаметра бронха, тоже могут быть подвижными, однако до тех пор, пока, мигрируя из бронха в бронх, не застревают в узком бронхе, или, если тело органического происхождения, оно не разбухает в силу своей гидрофильности. В случаях вклинения инородного тела в главный бронх возникают диспноэ и приступообразный кашель. Застревание такого тела на уровне киля трахеи вызывает опасность асфиксии. Вклинившиеся в бронхи инородные тела обусловливают возникновение пролежней и воспаление слизистой оболочки и подлежащих тканей — от катарального воспаления и отека до изъязвления и прободения стенки бронха с последующей эмфиземой средостения.

Наиболее агрессивны в отношении вызываемых расстройств и нарушений функции НДП органические инородные тела, которые при длительном нахождении в бронхе разлагаются, разбухают (например, фасоль, боб, горох) и закупоривают его просвет. Вторичные осложнения в виде нагноений, ателектазов, пневмотораксов распространяются на легочную ткань и плевру, вызывая гнойные плевриты, абсцессы легкого, бронхоэктазы.

Симптомы и клиническое течение. Проникновение инородного тела в дыхательные пути сопровождается весьма драматической картиной (фаза дебюта): у пострадавшего среди полного здоровья возникает внезапное удушье, вызывающее у него паническое состояние. Если не удается удалить инородное тело, то при тотальном перекрытии гортани или трахеи больной быстро теряет сознание и погибает от паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности. Если обструкция неполная или инородное тело проникло в один из главных бронхов и далее, то наступает вторая фаза — фаза относительной компенсации дыхательной функции, соответствующей величине свободного просвета бронха.

Баллотирующее инородное тело чаще всего наблюдается в трахее у маленьких детей, которые во время игры аспирируют бусины, бобовые или другие небольшие предметы, свободно размещающиеся в просвете трахеи. Такой эксцесс может оставаться незамеченным взрослыми и проявляется лишь при внезапном ущемлении инородного тела в подскладочном пространстве: ребенок синеет, теряет сознание, падает и в течение нескольких секунд остается неподвижным. В это время наступает релаксация спазмированных мышц, инородное тело освобождается и вновь проваливается в просвет трахеи, сознание и нормальное дыхание возвращаются, и ребенок продолжает прерванную игру. Такие приступы у маленьких детей нередко принимаются родителями как некая «падучая», как приступ эпилепсии или спазмофилии. Однако истинная причина остается нераспознанной до тех пор, пока этого ребенка не приведут к врачу. И здесь даже при тщательном физикальном обследовании ребенка не всегда удается установить истинную причину указанных припадков. Помочь диагностике может выслушивание фонендоскопом во время форсированного дыхания, при котором над грудиной прослушивается характерный шум, производимый движениями инородного тела, а также трахеоскопия, при которой и удаляют это инородное тело. Помочь диагнозу или хотя бы предположить наличие баллотирующего инородного тела можно при тщательном расспросе очевидцев приступа, которые могут заметить, что такие приступы возникают именно тогда, когда ребенок ложится навзничь, стоит на голове или кувыркается, то есть во время подвижной игры, или при обнаружении отсутствия предмета, с которым он только что играл.

Вклинившиеся инородные тела чаще всего наблюдаются в бронхах и длительное время могут оставаться незамеченными, особенно при мелком инородном теле. Патологические признаки возникают лишь при вторичном инфицировании бронха и возникновении болей в грудной клетке, кашля, слизисто-гнойной мокроты, нередко с примесью крови, то есть когда наступает третья, поздняя стадия наличия инородного тела в НДП. Для этой стадии характерны сильный кашель, обильная слизисто-гнойная мокрота, повышение температуры тела, одышка, воспалительные изменения крови. Эти признаки свидетельствуют о возникновении вторичного воспаления окружающих инородное тело тканей.

Осложнения инородных тел бронхов могут быть ранними и поздними. К ранним осложнениям относятся бронхит, абсцесс легкого, ателектаз концевой его дольки. К поздним — хроническая бронхорея и в особо запущенных случаях — бронхоэктазия.

Прогноз во многом зависит от возраста больного. Наиболее серьезен он для грудных детей и детей первых лет жизни, а также для стариков.

Диагностика не вызывает затруднений при инородных телах трахеи. Более затруднительна она при инородных телах главных бронхов. По мере снижения калибра бронхов распознавание инородных тел усложняется. Указанные изменения и расстройства зависят от степени закупорки бронха инородным телом, что, в свою очередь, обусловлено взаимоотношением между его величиной и диаметром просвета бронха (рис. 1).

Рис. 1. Различные виды закупорки бронха инородным телом (по Земцову Г. М., 1959).

При неполной закупорке (а) определяется смещение тени средостения на вдохе в сторону пораженного бронха (симптом Гольцкнехта — Якобсона), отставание диафрагмы на этой же стороне и неодинаковая прозрачность легочных полей, возникающая на вдохе (пониженная на стороне закупоренного бронха, более медленное заполнение легкого воздухом вследствие обструкции бронха) и выравнивающаяся к моменту выдоха.

При вентильной закупорке (б, в), когда размер инородного тела лишь немного меньше диаметра его просвета, вдыхаемый воздух медленно и в небольшом количестве проходит через бронх, но в момент выдоха, когда наступает физиологическое сокращение мускулатуры бронха, просвет его суживается, наступает обструкция бронха и подлежащий выдоху воздух остается в соответствующем конусе легкого. Повторные дыхательные циклы вызывают обструкционную эмфизему этого участка легкого, который в зависимости от калибра закупоренного бронха может быть тотальным, долевым или дольковым. Рентгенологически такой вид закупорки характеризуется наличием односторонней эмфиземы, расширением межреберных промежутков, уплощением диафрагмы на стороне поражения. При полной закупорке бронха (г) возникает ателектаз (апневматоз) соответствующего легочного элемента.

Основными диагностическими методами являются трахеобронхоскопия (рис. 2) и рентгенография (рис. 3).

Рис. 2. Эндоскопическая картина инородных тел бронхов: слева — гвоздь в верхушечном бронхе нижней доли легкого- справа — кость в правом нижнедолевом бронхе

Рис. 3. Рентгенограммы инородных тел бронхов (по Surtea S., 1964): 1 — писчее перо в правом главном бронхе- 2 — стоматологический инструмент (каналонаполнитель пломбировочного материала) в левом бронхе

Лечение заключается в удалении инородного тела, однако, как уже было отмечено, удалить его не всегда удается с первого раза или даже вообще не удается методом эндоскопии. Последнее относится к мелким инородным телам органического происхождения, застрявшим в мелком бронхе. Чаще всего такое инородное тело подвергается распаду, разжижению и выделению с мокротой. Обычно попытки удаления инородных тел трахеи и бронхов осуществляются при трахеобронхоскопии- в некоторых случаях их удаление возможно лишь через нижнюю трахеостому. Этот метод рекомендуют применять у детей младше трех лет. Время удаления определяется тяжестью клинического течения. При отсутствии выраженного нарушения дыхания и если состояние больного допускает некоторую отсрочку процедуры, удаление инородного тела трахеи и бронхов может быть отложено на 24-48 ч, особенно в случаях, когда больной утомлен или требует некоторой коррекции общего состояния, сердечной деятельности и иного медицинского пособия. После удаления инородного тела некоторые больные нуждаются в реабилитационных мероприятиях, а после удаления осложненных инородных тел — и в профилактическом применении противомикробных средств.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин