Инородные тела трахеи и бронхов

Видео: бронхоскопия у детей. удаление инородного тела дыхательных путей

В компетенции оториноларинголога в основном находятся такие больные с заболеваниями трахеи и бронхов, которым необходимо оказание неотложной помощи (инородные тела), уточнение диагноза и взятие материала для биопсии при подозрении на опухоль бронха.

Инородные тела трахеи и бронхов чаще всего встречаются у детей до 5 лет. Инородные тела попадают из полости рта при глубоком вдохе, они могут попасть в нижние дыхательные пути из носоглотки (в случае неправильного удаления инородного тела из полости носа, а именно при проталкивании его в носоглотку), из желудочно-кишечного тракта (при рвоте). Инородными телами могут стать любые мелкие предметы: семечки подсолнуха и арбуза, фасоль, горох, пуговицы, булавки, крючки, гвозди, шурупы, кнопки, канцелярские скрепки, металлические или пластмассовые детали игрушек и т.д. У взрослых встречаются части зубных протезов, зубные коронки, мясные кости. Моментами, способствующими попаданию инородных тел, являются смех, плач, кашель, обморочное состояние, опьянение, ослабление защитных рефлексов.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от характера, формы, величины инородного тела, его местонахождения, а также от возраста больного. В момент аспирации наступает рефлекторный спазм голосовой щели, возникает приступ удушья с резко выраженным цианозом кожных покровов (иногда с потерей сознания).

Приступ удушья сравнительно быстро исчезает, и появляется сильный кашель.

Инородные тела трахеи (встречаются в 9—13 % случаев), как правило, не фиксированы, а баллотируют, т.е. перемещаются в трахее во время кашля. В большинстве случаев такими инородными телами бывают семечки арбуза и подсолнуха. Проскочив в дыхательную щель, такое инородное тело достигает бифуркации трахеи и вызывает кашлевой рефлекс, состоящий из очень сильного вдоха при широко раскрытой щели и энергичного выдоха. Инородное тело, подхваченное струей выдыхаемого воздуха, подбрасывается вверх, и если проскакивает дыхательную щель, не коснувшись голосовых складок, то происходит его самостоятельное удаление.

Однако это наблюдается, к сожалению, крайне редко. В подавляющем большинстве случаев инородное тело хоть на долю секунды раньше соприкасается с рефлексогенной зоной подскладочного пространства, что влечет за собой моментальное сокращение мышц, закрывающих голосовую щель, и инородное тело вновь падает вниз, достигая бифуркации. Симптом баллотирования имеет большое значение в диагностике. Во время кашля отчетливо выслушивается хлопанье, возникающее при баллотировании инородного тела и ударов его о нижнюю поверхность голосовых складок.

Баллотирование инородного тела нередко слышно на расстоянии, но лучше оно определяется при выслушивании фонендоскопом. Такое баллотирование (или "флотирование") инородного тела в трахее может продолжаться довольно длительное время, вплоть до истощения кашлевого рефлекса или фиксации инородного тела в бронхе. Иногда оно ущемляется между голосовыми складками, что крайне опасно, так как это ведет к удушью. Особую опасность представляют инородные тела, способные разбухать (фасоль, горох), вызывая обтурацию просвета трахеи.

Инородные тела бронхов встречаются в 95 % случаев. Клиническая картина при наличии инородного тела в бронхе зависит от того, полностью или частично инородное тело закупоривает просвет бронха. Чаще всего инородные тела проникают в правый стволовой бронх, поскольку он является как бы прямым продолжением трахеи, а левый отходит от нее под более острым углом. Если размеры инородного тела соответствуют просвету бронха и это тело полностью обтурирует бронх, то возникают явления коллапса (ателектаза) легкого: смещение границ легкого, усиление голосового дрожания, отсутствие дыхания при аускультации, притупление звука при перкуссии- признаки эмфиземы на противоположной стороне. Определяется выраженная одышка.

Такая картина может развиться остро или постепенно, когда застрявшее инородное тело вызывает воспалительную реакцию слизистой оболочки бронха, отек ее. Иногда инородное тело может выполнять роль клапана: при вдохе воздух свободно проходит через бронх, а выдох затруднен. В этом случае развиваются признаки эмфиземы на стороне пораженного бронха.

Диагноз

Помимо общего обследования (осмотр, перкуссия, аускультация), тщательного сбора анамнеза, для диагностики большое значение имеют рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. При рентгеноскопии важное диагностическое значение имеет очень показательный симптом Гольцкнехта—Якобсона: смещение органов средостения в сторону обтурированного бронха при форсированном дыхании на высоте вдоха. Данные, полученные при рентгеноскопии, дополняются результатами рентгенографического исследования. При наличии рентгеноконтрастного инородного тела оно четко выявляется на снимке. Проведение бронхографии с использованием рентгеноконтрастных растворов приходится использовать в тех случаях, когда инородное тело рентгенонегативно.

Лечение

Методом оказания скорой помощи при инородных телах нижних дыхательных путей является в основном бронхоскопия: верхняя, проводимая через полость рта, и нижняя, при которой предварительно приходится делать трахеотомию. Нижнюю бронхоскопию проводят в случаях, когда предполагается, что бронхоскопия может быть длительной и повторной.



Приборы, которыми в настоящее время пользуются при бронхоскопии, могут быть гибкими с волоконной оптикой и негибкими, представляющими собой металлические трубки с лампочкой на проксимальном конце. В последние годы широко используются и дыхательные бронхоскопы, позволяющие при верхней бронхоскопии под наркозом удалять инородные тела, проводить исследование главных и долевых бронхов. С введением в практику дыхательных бронхоскопов значительно реже стала применяться нижняя бронхоскопия.

Иногда, по особым показаниям, например при длительном пребывании в бронхе рентгеноконтрастного инородного тела, если оно не видно через бронхоскопическую трубку — скрыто за валом воспаленной слизистой оболочки или грануляциями, инородное тело удаляют под контролем экрана рентгеновского аппарата. Применяются и современные рентгенологические установки с электронно-оптическими преобразователями, с помощью которых хирург, манипулируя в бронхе, может наблюдать за своими действиями на экране телевизора.

Если все попытки удалить инородное тело из бронхов оказались безуспешными, больного следует перевести в хирургическое отделение для торакотомии.

Диагностическую бронхоскопию проводят с целью осмотра бронхов и при необходимости для гистологического исследования полученного материала.

Профилактика

Большая роль принадлежит санитарному просвещению. Следует разъяснить родителям и персоналу детских учреждений опасность попадания в рот маленьких детей мелких предметов. Важно следить за поведением детей во время кормления.

Ситуационные задачи к теме "Заболевания гортани"

1. Больной, 35 лет, преподаватель по профессии, обратился с жалобами на отсутствие голоса. Перенес острое респираторное заболевание, на фоне которого голос сначала был грубым, а затем пропал. Ларингоскопически определяются равномерная гиперемия всех отделов гортани, скопление слизи между складками, которые хорошо подвижны, но смыкаются неплотно. Какой диагноз можно поставить? Какими должны быть лечение и режим больного?
2. Больной 18 лет после экстирпации зуба и обработки лунки зуба йодной настойкой внезапно почувствовал приступ удушья: затрудненный вдох стал продолжительным, сократилась пауза между вдохом и выдохом. Дыхание шумное, число дыхательных движений 10—11 в минуту. Какая причина могла вызвать затрудненное дыхание? Какие меры неотложной помощи следует предпринять?
3. Мужчина 45 лет по ошибке выпил глоток нашатырного спирта, жалуется на боль в горле и затрудненное дыхание, нарушение звучности голоса. Затруднение дыхания постепенно нарастает, глотание также затруднено. При осмотре определяется выраженный отек мягких тканей глотки, области черпа-ловидных хрящей, надгортанника, черпалонадгортанных складок. Какой диагноз можно поставить? Какой должна быть тактика врача при оказании неотложной помощи?
4. Больной 54 лет жалуется на возникшую 3 дня назад осиплость. Начало заболевания ни с чем связать не может. Курит много в течение многих лет. При осмотре гортани одна голосовая складка гиперемирована, вторая нормального цвета. Подвижность складок сохранена. О каких заболеваниях можно думать и какие методы дополнительного обследования необходимо использовать для уточнения диагноза?
5. Больная 40 лет после операции по поводу узлового зоба стала отмечать одышку и изменение голоса. При осмотре воспалительных изменений в гортани не выявлено, во время фонации правая голосовая складка неподвижна. Какой диагноз можно поставить?
6. Фрагмент съемного зубного протеза проскочил дыхательную щель и остановился в правом стволовом бронхе, возникла полная обтурация просвета бронха. Каковы клиническая картина и меры помощи?
7. Ребенок 4 лет болен острым респираторно-вирусным заболеванием. Внезапно среди ночи развился приступ удушья, ребенок с трудом делает вдох, появляется синюшность кожных покровов, приступ продолжается несколько минут, появляется лающий кашель. Какой диагноз можно поставить? Какие меры помощи следует предпринять?
8. Больной 35 лет жалуется на стойкую охриплость в течение нескольких месяцев, часто болеет простудными заболеваниями, которые всегда сопровождаются нарушением голоса. Больной много курит. При ларингоскопии выявляются утолщение слизистой оболочки голосовых складок, стойкая интенсивная гиперемия, комочки мокроты между складками. Подвижность голосовых складок сохранена. Какой диагноз можно поставить? Какое лечение следует проводить?
9. Больной во время автомобильной катастрофы получил удар в область гортани. Жалуется на резкую боль в месте ушиба, нарушение голоса, затруднение дыхания, которое быстро прогрессирует. Условий для проведения трахеотомии нет. Каким методом горлосечения нужно воспользоваться и какими подручными средствами можно его производить?
10. Больному после произведенной трахеостомии через час после операции стало трудно дышать через трахеотомическую трубку, кроме того, появилась одутловатость лица, шеи и верхнего отдела грудной клетки. В чем причина этих явлений? Какие меры оказания помощи следует предпринять?
11. Мужчина 30 лет обратился к оториноларингологу с жалобами на охриплость, сухой,кашель в течение 2 мес. При непрямой ларингоскопии выявлены утолщение, инфильтрация и гиперемия правой голосовой складки, подвижность ее несколько ограничена. Предварительный диагноз, дифференциальный диагноз?
12. У мальчика 3 лет отмечаются нарастающая охриплость, инспираторная одышка в течение 2 мес. При осмотре обнаружено образование с неровной, мелкодольчатой поверхностью бледно-розового цвета на широком основании, напоминающее по форме цветную капусту, заполняющее значительную часть полости гортани, располагаясь на голосовых и преддверных складках с обеих сторон. Диагноз, лечение, прогноз?
13. Больной 60 лет обратился к оториноларингологу по поводу нарастающего затруднения дыхания. При осмотре гортани выявлен эрозированный инфильтрат с бугристой поверхностью, располагающийся в вестибулярном отделе, больше справа. Паратрахеально и параларингеально справа пальпируются пакеты лимфатических узлов. Диагноз? Стадия заболевания? Вид одышки?
14. У больной К., 35 лет, ужаленной осой в щеку, через 3— 4 мин появились гиперемия и отечность в этой области, а затем конечностей и всего тела, сопровождающиеся резким зудом. Через полчаса возникли нарастающая одышка и затруднение глотания. Предварительный диагноз? Оцените степень опасности для жизни указанных симптомов? Доврачебная помощь? Тактика врача?
15. Женщина 55 лет, педагог с 33-летним стажем, обратилась к врачу по поводу прогрессирующей в течение полугода охриплости. При осмотре гортани на границе между передней и средней третью голосовых складок выявлены симметрично расположенные образования белесоватого цвета диаметром около 1 мм. Диагноз? Этиология, лечение, методы профилактики рецидивов?
16. К оториноларингологу обратилась женщина 35 лет, ранее проживавшая на территории Белоруссии, с жалобами на инспираторную одышку и небольшую охриплость в течение 3 лет. При осмотре гортани выявлено валикообразное утолщение полулунной формы ниже передней комиссуры. При патоморфологическом исследовании после биопсии инфильтрата обнаружены клетки Микулича и тельца Русселя. Диагноз? Этиология данного заболевания, лечение, прогноз?
17. К оториноларингологу обратился мужчина 50 лет с жалобами на периодически появляющуюся припухлость на боковой поверхности шеи слева. При непрямой ларингоскопии в области левой преддверной складки определяется шарообразное выпячивание на широком основании с гладкой поверхностью, цвет слизистой оболочки над ним не изменен. На рентгенограмме гортани имеется четко очерченное просветление в проекции левой вестибулярной складки и на боковой поверхности шеи. Диагноз? Лечение?
18. Мужчина 45 лет, выкуривающий до пачки сигарет в день в течение 25 лет, обратился к оториноларингологу по месту жительства с жалобами на небольшую охриплость. При осмотре выявлена неглубокая эрозия на верхней поверхности правой голосовой складки. Предварительный диагноз, методы обследования, лечение, прогноз?
19. У ребенка 4 лет вечером внезапно во время игры пуговицами возник приступ судорожного кашля, появились одышка и акроцианоз. Через 2 мин эти явления исчезли. Однако мать привела ребенка в ЛОР-отделение. Приступы судорожного кашля периодически повторялись. Предварительный диагноз? Тактика врача?
20. К больному Б., 49 лет, находящемуся в нефрологическом отделении по поводу уремического состояния, был вызван ЛОР-врач. При обследовании дыхание шумное на вдохе и на выдохе, 33 дыхательных движения в минуту. Голос тихий, хриплый. Изо рта отмечается запах мочевины. При непрямой ларингоскопии — слизистая оболочка гортани и трахеи покрыта шероховатыми кровянистыми корками и вязкой мокротой. Голосовая щель при дыхании широкая. Какой диагноз поставил ЛОР-врач? Тактика врача? Следует ли производить трахеостомию?
21. Во время диспансерного осмотра у мужчины 45 лет оториноларинголог на слизистой оболочке вестибулярных складок обнаружил ограниченное белесоватое пятно диаметром около 7 мм, не возвышающееся над поверхностью. Жалобы отсутствуют. Предварительный диагноз? Что необходимо предпринять для уточнения диагноза? Тактика лечения?
22. К оториноларингологу обратился мужчина 40 лет, курильщик с 20-летним стажем, с жалобами на охриплость в течение 3 мес. При осмотре выявлено образование бугристого характера на левой голосовой складке размером с горошину. Предварительный диагноз, лечение, прогноз? Причина охриплости?
23. Больная М., 60 лет, обратилась к терапевту с жалобами на затрудненное дыхание при малейшей физической нагрузке. Одышка возникла 2 года назад после операции на щитовидной железе, проводимой под эндотрахеальным наркозом. Периодами у больной возникали кратковременные приступы удушья. Терапевт назначил лечение по поводу бронхиальной астмы. В один из периодов ухудшения дыхания больная была доставлена машиной скорой помощи в ЛОР-отделение. Предположительный диагноз? В чем заключалась ошибка терапевта? Тактика ЛОР-врача?

Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов