Остеосинтез переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости вильчатой пластинкой

Видео: Остеосинтез большеберцовой кости

В РосНИИТО им. P.P. Вредена разработано устройство, сочетающее в себе угловую стабильность моноблочного клинка с малой травматичностью при фиксации оскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости. Оно представляет собой накостную пластинку с фиксирующим узлом в виде вилки, состоящей из трех тонких зубцов. Зубцы, веерообразно расходясь и изгибаясь, повторяют форму поверхности эпиметафиза большеберцовой кости и заканчиваются параллельными участками, которые при остеосинтезе вводят в субхондральный слой мыщелка по подготовленным каналам. При импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости зубцы вилки распределяются в субхондральном слое мыщелков под поверхностью тибиального плато. Это создает ярус прочности под возвращенными на нормальный уровень импрессионными отломками. Упругость зубцов амортизирует осевые нагрузки на суставную поверхность, что придает устойчивость ко вторичному проседанию отрепонированного фрагмента при случайных осевых перегрузках и дает возможность отказаться от опорных трансплантатов. Для заполнения полости под поднятыми костно-хряшевыми фрагментами мы используем аутоспонгиозную кость из прилежащего мыщелка бедренной кости, которую забираем через кортикальную створку. Поскольку расстояние между погружаемыми частями зубцов в 3 раза превышает ширину накостной части пластинки, это позволяет распределить фиксатор по всей ширине эпифиза и достичь наилучшего разложения сил. Жесткость клинка-вилки в предложенном фиксаторе снизилась настолько, что он практически перестал разрушать спонгиозную кость и обрел способность «сшивать» несколько мелких фрагментов между собой. Менее жесткие зубцы после плотной посадки в спонгиозную кость разрушенного эпифиза превращают его в устойчивый монолит, увеличивая в целом жесткость фиксации эпифиза к диафизу. Встречно-боковая компрессия при переломах мыщелка большеберцовой кости создается за счет упругости накостной части зубцов, напряжение в которых развивается при затягивании винтов. Для ревизии суставной поверхности мы используем мениск-сохраняющие разрезы, а после восстановления суставной поверхности мениски тщательно подшиваем на место. Перед установкой фиксатора по кондуктору сверлят в субхондральном (наиболее прочном) слое кости соответствующее вилке количество каналов. По каналам мануально вводят «вилку» и добивают до плотной посадки фиксатора. Эпифиз, фиксированный вилкой, при проведении винтов через отверстия в пластине оказывается прочно соединенным с диафизом. Устройства полностью ASIF-совместимы, для них используются все основные принципы АО-методик: при необходимости применимы как компрессия и нейтрализация, так и дистракция (гиперкоррекция проседаний эпифиза большеберцовой кости). Показанием к иммобилизации в послеоперационном периоде являются болевой синдром или сопутствующие повреждения менисков или связок, требующие фиксации сустава. Надежность остеосинтеза эпиметафизарных переломов мыщелков для активных движений, которые мы начинаем до снятия швов.

Прооперированы 50 пациентов, из которых полное и близкое к полному восстановление движений в коленном суставе составило 70%, сгибание более 90° - 20% и менее 90° - 10%. У четырех пациентов наблюдался некроз краев раны. Случаев глубокой инфекции не отмечено. Принципы вильчатой фиксации, отработанные на переломах головки большеберцовой кости, распространены на остальные эпиметафизарные локализации, для которых созданы специализированные фиксаторы.

Воронкевич И.А.
ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена», г. Санкт-Петербург