Патология слезных путей

Основным признаком данных заболеваний является слезотечение (epiphora).

Как правило, слезотечение появляется, если слеза не может попасть в слезные точки или попав, не может пройти в полость носа из-за препятствий в слезных путях.

Диагностику проводят на основании осмотра слезной точки (сужение или заращение, положение относительно слезного озера). При нормальном состоянии слезных точек исследуют активную функцию слезоотведения, проводят канальцевую и слезоносовую пробу, а также промывание слезных путей (табл. 1).

Таблица 1

Показатели функциональных проб у больных с наиболее распространенными заболеваниями слезных путей (Е.Е. Сомов, 2002)

Заболевание	Пробы
Заболевание	Цветная слезо-носовая	Зондирование слезных канальцев	Промывание слезных путей	Канальцевая ("насосная")
Сужение нижней слезной точки, ее дислокация или выворот	±	Слезный каналец свободен	Жидкость свободно проходит в нос	±/-
Облитерация медиальной трети нижнего слезного канальца	-	Зонд упирается в препятствие	Жидкость через нижнюю слезную точку в нос не проходит (требуется проверка проходимости верхнего слезного канальца)	-
Облитерация общего устья слезных канальцев	-	Зонд доходит до препятствия у входа в слезный мешок (нет ощущения касания кости)	Жидкостгь в нос не проходит ни через нижнюю, ни через верхнюю слезную точку	-
Хронический гнойный дикриоцистит без стенозирования просвета слезного мешка	-	Зонд доходит до кости	Жидкость в нос не проходит	+
То же самое, но со стенозированием просвета слезного мешка	-	Зонд не доходит до кости	Жидкость в нос не проходит	-/±
Стеноз носослезного протока	-	Зонд доходит до кости	Жидкость проходит в нос под давлением и каплями	+

Определить локализацию препятствия можно с помощью рентгенологического исследования с контрастными веществами.

Выворот слезной точки (eversio puncti lacrimalis) очень часто бывает причиной слезотечения. Слезная точка при этом не углублена в слезное озеро, а повернута кнаружи, не контактирует со слезой (рис. 1).

Лечение хирургическое.

Рис. 1. Выворот слезной точки

Сужение слезной точки (strictura puncti lacrimalis). Диагностированное слезотечение является следствием сужения слезной точки (ее диаметр меньше 0,1 мм).

Лечение хирургическое — треугольное расширение слезной точки.

Заращение или отсутствие слезной точки (absentia puncti lacrimalis).

Лечение: первоначально проводят зондирование точек коническим зондом- если неоднократное зондирование неэффективно, применяют хирургическое вмешательство — рассечение слезной точки.

К воспалительным заболеваниям слезных путей относятся канал икулит, острый и хронический дакриоцистит, а также дакриоцистит новорожденных. Основные симптомы этих заболеваний отражены ниже (схема 1).

Схема 1. Основная симптоматика воспалительных заболеваний слезных путей

Воспаление слезных канальцев — канал икулит (canaLculitis) — возникает вследствие воспалительных заболеваний конъюнктивы, а также при попадании в канальцы инородных тел, нередко грибковой этиологии (грибы вида Streptothrix).

Объективно: кожа в области пораженной части канальцев отечна, уплотнена, гиперемирована- отмечается незначительная болезненность при пальпации, слезные точки несколько увеличены.

При надавливании на область слезных канальцев из слезных точек может появляться слизисто-гнойное отделяемое.

Лечение консервативное — промывание, зондирование, УВЧ, применение местных лекарственных средств: антибактериальных (гентамицин, тетрациклин, эритромицин, тобрекс, флоксал), антисептических (2 % раствор калия йодида, калия перманганат, окуфлеш), противовирусных (ацикловир, офтальмоферон), а также системной терапии (антибактериальные, противовирусные, противогрибковые лекарственные средства). В случае нагноения проводят хирургическое вмешательство (вскрытие гнойника).

При грибковых канакуликулитах рассекают слезный каналец и удаляют содержимое с последующим промыванием противомикозными препаратами (нистатин).

Воспаление слезного мешка получило название дакриоцистит (dacryocystitis). Различают острый, гнойный (флегмона слезного мешка) и хронический дакриоцистит.

Микроорганизмы, которые проникают со слезой (стафилококки, пневмококки и др.), размножаются и раздражают стенки слезного мешка. Вольные жалуются на слезотечение и гнойное отделяемое из слезных точек.

Флегмона слезного мешка (phlegmorie sacce laciimalis) характеризуется покраснением в области слезного мешка, болезненностью, отеком- может распространяться на веко и прилежащую часть лица. Сопровождается общей реакцией организма. Через несколько дней припухлость становится мягче, кожа над ней приобретает желтый оттенок, формируется абсцесс.

Лечение: в начале воспалительного процесса назначают местные лекарственные средства: антибактериальные (тетрациклин, эритромицин, ципромед, флоксал, тобрекс, тобрекс 2Х, унифлокс), антисептические (водорода пероксид, фурацилин), препараты, оказывающие репаративное действие (солкосерил, корнерегель, окуфлеш), а также системную терапию — антибактериальные и дезинтоксикационные лекарственные средства. Абсцесс может вскрыться самостоятельно или его вскрывают и дренируют. Фистула, которая образуется после вскрытия, часто осложняется формированием свища.

После перенесенного острого дакриоцистита возможны частые рецидивы, если проходимость слезных путей не восстановлена. В этих случаях показана дакриоцисториностомия, цель которой — сформировать соустье между слезным мешком и полостью носа.

Видео: Дакриоцистит

Хронический дакриоцистит (dacryocystitis chronica) чаще всего возникает вследствие нарушения проходимости носослезного протока (рис. 2), а также различных патологических процессов в носу (гиперплазия слизистой оболочки носа, искривление носовой перегородки, образование полипов), в результате чего слезный ход сужается, и слеза из слезного мешка не может попасть в нос.

Рис. 2. Хронический дакриоцистит

Дифференциальная диагностика дакриоциститов приведена в табл. 2.

Таблица 2

Видео: Оборудование Клиника микрохирургии глаза на Маерчака Красноярск

Дифференциальная диагностика острого и хронического дакриоцистита

Характерные

особенности

Острый дакриоциститХронический дакриоциститСимптомыБоль
Покраснение
Припухлость у внутреннего угла глаза
Отек
Гной/секретВыпячивание у внутреннего угла глаза
Гидропс слезного мешка (водянка)
Выделение гнойного секрета из слезных точекДиагностикаБакпосев
Промывание слезных путей
Слезоносовая пробаБакпосев
Промывание слезных путей
Слезоносовая проба
Зондирование слезных канальцевЛечениеОбщая и местная антибактериальная терапия
Вскрытие и дренирование слезного мешкаДакриоцисториностомия

Дакриоцисты сопровождаются тяжелыми осложнениями- даже наименьшая гравматизация роговицы и наличие гноя в глазу могут привести к язве роговицы.

Лечение хирургическое — дакриоцисториностомия.

Дакриоцистит новорожденных (dacryocystitis neonatorum) возникает при атрезии (недоразвитии) нижней части носослезного канала во внутриутробном периоде, вследствие чего канал остается закрытым тонкой перепонкой, которая должна исчезать незадолго до рождения.

Если это не происходит, в первые недели жизни появляются признаки дакриоцистита.

Характерны гиперемия конъюнктивы глазного яблока, появление слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивального мешка одного или обоих глаз, слезостояние, слезотечение. При надавливании на область слезною мешка из слезных точек выделяется слизистое содержимое. В случае инфицирования из слезных точек появляется гной и возникают симптомы воспаления слезного мешка (рис. 2).

Лечение проходит в несколько этапов.

После купирования острого воспаления (если такое имеется) назначают дезинфицирующие капли. Первоначально проводят массаж во внутреннем углу глаза сверху вниз. Под создаваемым давлением в мешке перепонка может разорваться. Если это не помогает, переходят ко второму этапу — промыванию слезного мешка дезинфицирующим раствором под давлением.

Если после этих процедур проходимость слезных путей не восстанавливается, выполняют зондирование или оперативное вмешательство (табл. 3).

Таблица 3

Показания к некоторым операциям, восстанавливающим нарушенное слезоотведение

Состояние различных отделов слезных путей			Вид оперативного вмешательства
Слезные точки и канальцы	Слезный мешок	Носослезный проток	Вид оперативного вмешательства
Нижняя слезная точка сужена, дислоцирована или вывернута	В норме	В норме	Треугольное расширение нижней слезной точки
Стриктура, частичное заращение нижнего слезного канальца	В норме	В норме	Активизация верхнего слезного канальца (зондивание)
В норме	Нормального размера или увеличен и заполнен гноем	Заращен или резко сужен	Дакриоцисториностомия
В норме	Сморщен или облитерирован	Заращен или сужен	Каналикулориностомия с проведением нитей
Оба канальца сужены или заращены у входа в слезный мешок на протяжении до 1,5 мм	В норме	В норме	Каналикулоцисториносто- мия с проведением нитей
Те же изменения	В норме	Сужен или заращен	Каналикулоцисториносто; мия с проведением нитей
Оба канальца облитерированы на протяжении 1,5 мм или полностью	В норме	В норме	Лакоцистостомия
Те же изменения	Стенозирован	Сужен или заращен	Лакориностомия с временной, а затем с постоянной интубацией созданного соустья

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология