Подагрическая почка

Проблема поражения почек при подагре представляет интерес с разных точек зрения: с одной стороны, изучение подагрической нефропатии позволяет уточнить значение гиперурикемии (известного общего фактора риска) в развитии поражения почек, с другой — оценить важность своевременного выявления гиперурикемического генеза нефропатии, что позволяет улучшить прогноз благодаря применению урикостатических средств.

Актуальность проблемы связана как с достаточным распространением подагры среди населения (преимущественно у мужчин), особенно высокоразвитых стран: по данным D. Меrtz (1972), подагра встречается у 1—2% населения, так и поздним установлением правильного диагноза у большой части больных [Пихлак Э. Г., 1972- Huge W. et al., 1973]. Обычно эти лица длительно находятся под наблюдением как больные ревматоидным артритом и им назначается соответствующее неправильному диагнозу лечение.

В последнее время выявление больных подагрой стало более целенаправленным [Архипов В. И. и др., 1980]. Важность данной проблемы связана также с заметным учащением вторичной гиперурикемии, что обусловлено применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолейкоз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек, не обязательно в стадии ХПН, которой свойственна задержка мочевой кислоты, могут усугубляться как подагрическим артритом, так и тем или другим компонентом подагрической нефропатии.

Так, при поликистозе почек возникновение подагры отмечено у 1/3 больных, гиперурикемия обнаруживается у больных двусторонним гидронефрозом, анальгетической нефропатией. Описано развитие большой гиперурикемии с обструктивной мочекислой нефропатией у больного острым ГН с сохранной функцией почек [Allen А., 1976]. Необходимо помнить, что в случаях вторичной подагры, особенно при заболеваниях почек в стадии ХПН, признаки подагрической нефропатии могут долго оставаться незамеченными, что усугубляет имеющееся у таких больных снижение функции почек присоединившимся подагрическим поражением их и лишает больных рационального лечения гиперурикемии.

Возникающая в различных ситуациях (повышенное экзогенное поступление пуринов, массивный распад клеточных нуклеотидов, эндогенный синтез пуринов из гликокола, глутамина и других веществ) гиперурикемия некоторое время компенсируется увеличением канальцевой секреции, что обусловливает отсутствие быстрого вовлечения в процесс внутренних органов. Но постепенно гиперурикемия начинает проявляться не только классическими суставными признаками подагры, но и висцеральными поражениями, прежде всего нефропатией, которая наблюдается у 60—70% больных [Hoge W. et al., 1973- Baducke G. et al., 1973].

В то же время необходимо отметить, что если типичные подагрические узелки (например, на ушных раковинах) редко наблюдаются у больных, не перенесших подагрического артрита, то поражение почек, в том числе мочекаменная болезнь, по данным A. Ryckewaert (1972), могут возникать еще задолго до появления подагрических кризов. Среди наблюдавшегося нами 31 больного подагрической нефропатией у 18 заболевание началось с приступов почечной колики, иногда возникавших задолго (до 11 лет) до появления типичного подагрического артрита или тофусов. В этих случаях своевременная диагностика подагрического характера поражения почек хотя и затруднительна, но имеет важное прогностическое значение в связи с возможностью раннего назначения эффективного лечения урикостатическими средствами (аллопуринол).

Несомненно, исследование уровня мочевой кислоты в крови является решающим диагностическим тестом, однако и ряд других признаков (избыточная масса тела, артериальная гипертония, наличие подобных признаков у родственников больного) позволяет предположить подагру.

Больной П., 39 лет, с 24 лет страдал почечными коликами с неоднократным отхождением уратов и появлением небольшой протеинурии и лейкоцитурии. Диагностирована мочекаменная болезнь. Через 10 лет впервые внезапно развился острый артрит большого пальца правой стопы с лихорадкой и лейкоцитозом крови. В дальнейшем подобные приступы повторялись с вовлечением в процесс и других суставов. На 15-м году заболевания отмечена умеренная почечная недостаточность, которая затем стала быстро прогрессировать. Больной поступил в нашу клинику с явлениями острого артрита левого коленного сустава и резким нарушением функции почек (снижение КФ до 9,8 мл/мин, повышение креатинина крови до 0,76 ммоль/л и мочевой кислоты до 0,63 ммоль/л).

Несмотря на отсутствие данных о содержании мочевой кислоты в крови у больного за период заболевания, предшествовавший почечной недостаточности, чрезмерная тучность, почечные колики, а затем типичные приступы артрита, возникшие еще до появления признаков почечной недостаточности, позволили поставить диагноз первичной подагры с поражением почек в стадии ХПН.

Поражение почек при подагре весьма многообразно и все известные его варианты в современной литературе обычно объединяются понятием «подагрическая почка» или «подагрическая нефропатия». Наиболее часто встречаются медленно развивающиеся хронический интерстициальный процесс и образование камней, у части больных возникает острая «блокада» почек мочевой кислотой с тяжелым повреждением собирательных трубок, обусловливающим олигурическую острую почечную недостаточность.

Развитие этих вариантов поражения почек связано с нарушением взаимозависимости гиперурикемии и гиперурикозурии: при сохранной способности почек удалять избыток мочевой кислоты ее концентрация в крови снижается, но возникает угроза конечной внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при дегидратации), что приводит к уменьшению выделения ее почками, а следовательно, появлению гиперурикемии, которая может вызвать повышение концентрации мочевой кислоты и уратов в интерстиции почек с образованием микротофусов.

Таким образом, несмотря на кажущееся различие, эти три процесса объединяются обязательным наличием гиперурикемии и урикозурии, поэтому и является правомерным их включение в понятие «подагрическая почка», хотя под термином «подагрическая нефропатия» подразумевают прежде всего хронический интерстициальный нефрит. Необходимо иметь в виду, что обычно больные подагрой с поражением почек обследуются уже в далеко зашедшей стадии болезни, когда могут быть обнаружены признаки вторичной инфекции почек, осложнения в виде артериальной гипертонии, гиперлипидемии, гломерулосклероза, атеро- и артериолосклероза.

Поражение сосудов почек при подагре связывают со сдвигами в липидном обмене и предрасположенностью к атеросклерозу- эти осложнения нередко также включаются в термин «подагрическая нефропатия». Но все же классическими следует считать указанные выше три вида поражения почек, подтверждаемые и экспериментальными данными [Bluestone R. et al., 1975- Waisman J. et al., 1975].

Клинические признаки подагрической нефропатии зависят от тех характерных изменений, которые возникают в почках при этом заболевании и нередко сочетающихся у одного и того же больного.

Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией.

Не всегда подагрическое поражение почек сопровождается классическими проявлениями подагры — подагрическим артритом и наличием тофусов в области ушных раковин, суставов- имеются случаи бессимптомной гиперурикемии и скрытого развития подагрической почки [Klinenberg J. et al., 1975] со смертью от уремии, например, мужчин в семьях, подверженных заболеванию подагрой [Dunkan Н., Dixon А., 1960].

Наиболее типичным вариантом подагрической почки является хронический подагрический интерстициальный нефрит, обусловливающий у больных подагрой протеинурию и прогрессирующую почечную недостаточность. В основе интерстициального процесса лежит появление кристаллических и аморфных отложений мочевой кислоты и уратов в области собирательных трубочек мозгового слоя и повреждение в этих местах паренхимы почек. Эти отложения особенно хорошо выявляются при исследовании свежеприготовленных срезов тканей.

Обнаруживаются также расширения собирательных трубок, в основном из-за обструкции, скопление в интерстиции лимфоцитов, моноцитов, гигантских клеток, фибробластов, с которыми связывают прогрессирование склеротических изменений- нейтрофильную инфильтрацию обычно считают признаком присоединившегося пиелонефрита. Вокруг кристаллов могут образовываться подагрические узелки (своеобразные микротофусы).

Механизм указанных изменений до конца не ясен — одна из существующих гипотез, сменившая предположение о роли изменений местного pH в образовании кристаллов, объясняет их миграцией интратубулярных кристаллов в интерстиций почек [Emmerson В., 1976]. Нередко обнаруживаемый гломерулосклероз с мезангиальным склерозом, утолщением БМ капилляров склонны связывать не столько с гиперурикемией, сколько с гипертонией [Pardo V. et al., 1968]. Поэтому окончательно причину наступающего при подагре нефросклероза (ишемия?) и снижения функции почек пока выяснить не удается.

Другим характерным почечным осложнением подагры является образование камней. Показано, что 10—20% больных подагрой страдают мочекаменной болезнью [Lavan J. et al., 1971]. Процесс образования рентгенонегативных камней при подагре также до конца не ясен. По-прежнему обсуждается влияние стойкого закисления мочи. В последнее время стали уделять внимание изучению роли кальция в образовании мочекислых камней [Сое F., Kavalach А., 1974].

Возникающая обструкция мочевыводящих путей создает условия для застоя мочи и присоединения инфекции- пиелонефрит может обусловить или усугубить гипертонический синдром у больных подагрой и способствовать сосудистым изменениям в почках. Поэтому при лечении больных с данным вариантом подагрической нефропатии, помимо поддержания диуреза на высоком уровне (длительное употребление большого количества жидкости), попыток ощелачивания мочи, строгого контроля гиперурикемии необходимы периодически проводимые курсы антибактериальной терапии.

Однако во всех этих случаях основным и лечении является снижение уровня мочевой кислоты крови с использованием не урикозурических средств, а препаратов типа аллопуринола, тормозящих синтез мочевой кислоты. У ряда больных одновременно со снижением гиперурикемии удается добиться и улучшения функциональной способности почек.

Больной Г., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на резчайшую боль в правом плечевом суставе, общую слабость, сухость во рту, тошноту, рвоту. 10 лет назад выявлено повышенное АД (до 200/120 мм рт. ст.) и редкие почечные колики с отхождением уратов. Урологического обследования не проводилось. Пять лет назад впервые остро развился артрит межфалангового сустава I пальца левой кисти с резчайшей болью, припухлостью, покраснением кожи, лихорадкой.

Через 3 года в связи с очередным приступом болей в суставах был госпитализирован в нашу клинику. При поступлении масса тела больного 98 кг. Выявлено значительное изменение конфигурации межфаланговых суставов кистей с ограничением движений в них. Под кожей кистей имелись уплотнения, некоторые из них изъязвившиеся, отмечалось отхождение крошковидной массы. Подагрические узелки обнаружены и на левой ушной раковине. В крови содержание мочевой кислоты 0,6 ммоль/л. КФ снижена до 18 мл/мин. Диагностированы подагра, подагрическая почка с явлениями ХПН.

В результате лечения аллопуринолом в дозе 300 мг/сут улучшилось общее состояние, прекратились боли в суставах, снизилось содержание мочевой кислоты в крови до 0,4 ммоль/л. При этом было отмечено некоторое увеличение КФ (с 18 до 27,7 мл/мин). После выписки нерегулярно принимал аллопуринол, рекомендованную диету не соблюдал. С явлениями тяжелой почечной недостаточности и сердечной декомпенсации поступил повторно в клинику. В связи с крайне высоким уровнем азотемии (мочевина 79,92 ммоль/л) и резко сниженной КФ (до 5 мл/мин) было начато лечение гемодиализом.

Третий вариант подагрического поражения почек — острая мочекислая блокада почек — обычно возникает при быстром развитии массивной гиперурикемии, сопровождающейся повышенной урикозурией и преципитацией мочевой кислоты (кристаллической или аморфной) внутри тубулярного аппарата почек. При этом основные изменения обнаруживаются в собирательных трубках, в эпителии которых выявляются признаки фагоцитоза кристаллов- одним из конечных процессов отложения мочевой кислоты и клеточных реакций является образование интерстициального подагрического узелка [Kanwar G., Manaligod J., 1975].

Нередко одновременно образуются мочевые камни и песок, что приводит к постренальной обструкции. Все это и обусловливает типичную для данного варианта подагрической нефропатии клиническую картину — острую олигурическую почечную недостаточность [Kjellstrand С. et al., 1974]. Иногда клиническая картина дополняется возникновением подагрического артрита и почечной колики. Обычно выраженная гиперурикемия развивается при массивном распаде клеточных нуклеопротеидов с гиперпродукцией мочевой кислоты, что наблюдается прежде всего у лиц страдающих лейкемическими и лимфопролиферативными заболеваниями, особенно в связи с лечением большими дозами цитостатиков.

В настоящее время возможность развития острой блокады почек у данной группы больных уже хорошо известна, поэтому в комплекс терапевтических воздействий в этих случаях включаются препараты типа аллопуринола, ингибиторы карбоангидразы, обильное питье и попытки ощелачивания мочи. Эти мероприятия могут рекомендоваться для предупреждения и лечения острой мочекислой почечной блокады другой этиологии. В некоторых случаях, однако, приходиться прибегать к гемодиализу, наиболее эффективно снижающему гиперурикемию и при своевременном проведении полностью ликвидирующему острую олигурию.

Таким образом, поражение почек при подагре проявляется несколькими вариантами, из которых наиболее часто встречается хронический интерстициальный нефрит. Клиническая картина подагрической нефропатии часто дополняется симптомами артериальной гипертонии и инфекции мочевых путей (вплоть до развития пиелонефрита), что, естественно, требует дополнительных терапевтических мероприятий, нередко в связи с поздней диагностикой, с использованием хронического гемодиализа или трансплантации почки.

В то же время в отличие от других хронических заболеваний почек реально существует возможность предупреждения как заболевания подагрой так, и, следовательно, поражения почек при ней. Известна роль в возникновении подагры избыточного питания, злоупотребления алкоголем. Переедание, как и гиподинамия, столь частые в настоящее время, — несомненный фактор риска заболевания подагрой. Поэтому как в предупреждении, так и в лечении ее умеренно калорийная диета с ограничением пуринов и активный образ жизни имеют решающее значение.

В комплекс мероприятий, направленных на предупреждение дальнейшего прогрессирования подагры, необходимо включать поддержание объема плазмы. Известно, что пребывание таких больных в условиях жаркого климата, длительные тепловые процедуры приводят к учащению подагрических приступов. Поэтому обильное питье (до 2 л и более жидкости в сутки) является важным условием лечения подагры.

Существенная роль принадлежит коррекции артериальной гипертонии, так как при высоких цифрах артериального давления отмечается снижение экскреции уратов. Несомненно, при подагре противопоказаны препараты, вызывающие гиперурикемию, в частности тиазидовые мочегонные, салицилаты и др. Перечисленные лечебные мероприятия в определенной мере позволяют уменьшить дозу используемых лекарственных средств (урикозурики, урикостатики). Однако в большинстве случаев только добавление этих препаратов, которые должны назначаться систематически и повторными курсами под контролем содержания мочевой кислоты в плазме, позволяет снизить гиперурикемию.

Назначение урикозурических препаратов (например, антурана в дозе 300—400 мг/сут) показано в тех случаях, когда гиперурикемия обусловлена снижением выделения мочевой кислоты или имеется непереносимость урикостатических препаратов — аллопуринола и его аналогов. Необходимо учитывать, что при снижении КФ или относительной плотности мочи использование урикозурических средств нецелесообразно, так же как и при мочекаменной болезни. При этом следует назначать аллопуринол, уменьшая его дозу при наличии ХПН с 300—600 до 100—200 мг/сут.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.