Клиническая анатомия носовой полости

Видео: Анатомия человека. Полости носа

Носовая полость (cavum nasi) представляет собой канал, проходящий в сагиттальном направлении через лицевой скелет.

Она расположена между передней черепной ямкой, ротовой полостью, парными верхнечелюстными и решетчатыми костями.

Наружу носовая полость открывается ноздрями (передними носовыми отверстиями), а назад — хоанами (задними носовыми отверстиями).

На всем протяжении она разделена посредине носовой перегородкой (septum nasi), состоящей из костной и хрящевой частей (рис. 32).


Первая представлена перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpendicularis as ethmoidalis) и сошником (vomer), вторая - четырехугольным хрящом (cartilago guadrangularis septi nasi). У новорожденных перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием и костенеет до 6-го года жизни. В местах, где она соединяется с хрящом и сошником, есть зона роста. Неравномерность роста носовой перегородки обусловлена наличием в ней тканей разной структуры, что приводит к развитию деформаций, которые могут нарушать носовое дыхание. Идеально ровная носовая перегородка встречается очень редко.

Верхняя стенка носовой полости образована впереди носовыми и лобной костями, в средних отделах — ситовидной пластинкой (lamina cribrosd) решетчатой кости и сзади — передней стенкой основной пазухи. Ситовидная пластинка тонкая, в ней могут быть дегисценции, что предопределяет возможность распространения инфекции в полость черепа. Сквозь ее многочисленные мелкие отверстия (по 25—30 с обеих сторон от петушиного гребня) проходят волокна обонятельного нерва (fila olfactoria).

Нижняя стенка носовой полости спереди образована небными отростками верхней челюсти (processus palatimis maxillae), а сзади — горизонтальной пластинкой небной кости (lamina horizontalis ossis palatini). В передней части дна носовой полости возле носовой перегородки имеется резцовый канал (canalis incisivus), через который проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующие в канале с большой небной артерией.

Латеральная стенка носовой полости образована спереди носовой костью и лобным отростком верхней челюсти, к которому прилегает слезная кость, далее — медиальной поверхностью тела верхней челюсти, решетчатой костью, вертикальной пластинкой небной и медиальной пластинкой крыловидного отростка основной кости. На латеральной стенке имеются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя, средняя и верхняя (рис. 33).




Нижняя носовая раковина представляет собой самостоятельную кость, а другие раковины являются отростками, отходящими от медиальной стенки решетчатого лабиринта. Под каждой носовой раковиной есть соответствующий носовой ход — нижний, средний и верхний (meatus nasi inferior, medius, superior). Пространство между носовыми раковинами и перегородкой является общим носовым проходом (meatus nasi communis).

В передней трети нижнего носового хода содержится отверстие носослезного канала. На латеральной стенке среднего носового хода имеется щель полулунной формы (hiatus semilunaris), ведущая к углублению — воронке (infundibulum). Края щели ограничены сзади и сверху решетчатым пузырем (bulla ethmoidalis), спереди и снизу — крючковидным отростком (processus uncinatus).

В воронку открывается спереди и сверху выводное отверстие лобной пазухи (ductus nasofrontalis), возле его заднего конца — отверстие верхнечелюстной пазухи (ostium maxillarе). Иногда эта пазуха имеет дополнительное отверстие (ostium accessorium), которое также открывается в средний носовой ход. Сюда же, в пространство между решетчатым пузырем и местом прикрепления средней носовой раковины, открываются передние и средние клетки решетчатого лабиринта. В самый короткий верхний носовой ход открывается отверстие клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости.

Вся носовая полость покрыта слизистой оболочкой, которая через соответствующие отверстия переходит в слизистую оболочку околоносовых пазух, поэтому воспалительные процессы, развивающиеся в носовой полости, могут переходить на пазухи.

Слизистую оболочку носовой полости подразделяют на два участка: дыхательный (regio respiratoria) и обонятельный (regio olfactoria). Дыхательный участок занимает пространство от дна носовой полости до середины средней носовой раковины. Слизистая оболочка в этом участке покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием с большим количеством бокаловидных клеток, выделяющих слизь. Колебание ресничек мерцательного эпителия направлено в сторону хоан.



Под эпителием находится тонкая субэпителиальная мембрана, а под ней — собственная ткань слизистой оболочки. Преимущественно в среднем отделе собственной ткани встречается большое количество трубчато-альвеолярных разветвленных желез с серозной или серозно-слизистой секрецией и выводными протоками, которые открываются на поверхности слизистой оболочки. В отдельных местах слизистая оболочка дыхательной зоны очень толстая: в области передних и задних концов нижних и средних носовых раковин, на носовой перегородке на уровне переднего конца средней носовой раковины, возле внутреннего края хоан. Сосудистая сетка здесь представлена варикозно расширенными венозными сплетениями (пещеристая ткань), вследствие чего слизистая оболочка в этом участке может легко отекать.

Обонятельная зона расположена в верхних отделах слизистой оболочки полости носа — от нижнего края средней носовой раковины до свода полости носа, включая близлежащий отдел носовой перегородки. Слизистая оболочка здесь покрыта специфическим эпителием, состоящим из опорных, базальных и обонятельных нейросенсорных клеток. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом простых и разветвленных трубчатых (боуменовых) желез, растворяющим ароматные вещества.

Опорные клетки содержат зернистый желтоватый пигмент, который придает соответствующую окраску слизистой оболочке этого участка. Обонятельные клетки по форме напоминают колбу. Они являются 1 -м нейроном обонятельного тракта. Периферический отросток обонятельных клеток (дендрит) заканчивается булавовидным утолщением.

Центральные отростки обонятельных клеток (аксоны) образуют обонятельные нити (fila olfactoria), которые сквозь ситовидную пластинку входят в переднюю черепную ямку и заканчиваются в обонятельной луковице (bulbus olfactorius), где содержится 2-й нейрон. Аксоны 2-го нейрона образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius). Третий нейрон содержится в обонятельном треугольнике (trigonum olfactorium), продырявленном веществе (substantia perforate). От 3-го нейрона импульсы идут к обонятельному корковому центру своей и противоположной стороны, расположенному в височной доле в области извилины морского конька (gyrus hippocampi).

Кровоснабжение носовой полости обеспечивается за счет конечной ветви внутренней сонной артерии (a. ophthalmica), которая в орбите делится на решетчатые артерии (а.а. ethmoidalis anterior etposterior), и большой ветви из системы наружной сонной артерии (a. sphenopalatina), которая входит в нос возле заднего края средней носовой раковины через одноименное отверстие и отдает ветви для боковой стенки носовой полости и носовой перегородки.

Особенностью васкуляризации носовой перегородки является образование густой сосудистой сетки в слизистой оболочке ее передненижнего отдела — кровоточивой зоне носовой перегородки (так называемом месте Киссельбаха), где находится сетка поверхностно расположенных сосудов, капилляров и прекапилляров. Большинство носовых кровотечений возникают именно из этой зоны.

Вены носовой полости сопровождаются соответствующими им артериями. Особенностью венозного оттока из носовой полости является образование сплетений, соединяющих эти вены с венами черепа, орбиты, глотки, лица, что делает вероятным распространение инфекции этими путями с развитием осложнений. С помощью глазничных вен, с которыми вены носовой полости анастомозируют через передние и задние решетчатые вены, осуществляется связь с пазухами твердой оболочки головного мозга (пещеристой, сагиттальной), венозным сплетением мягкой оболочки головного мозга.

Из носовой полости и носовой части глотки кровь также вливается в венозное сплетение крылонебной ямки, откуда инфекция может распространяться в среднюю черепную ямку сквозь овальное и круглое отверстия и нижнюю глазничную щель.

Отток лимфы из передних отделов носовой полости осуществляется преимущественно в подчелюстные узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. Лимфатические сосуды обеих половин носа анастомозируют между собой по заднему свободному краю носовой перегородки и впереди — через ее хрящевую часть. Немаловажна связь лимфатической сети обонятельной оболочки с межоболочечными пространствами по периневральным путям обонятельных нервов, по которым может распространяться инфекция (после операции на решетчатом лабиринте, носовой перегородке) с развитием внутричерепных осложнений (менингит и т. п.).

Специфическая иннервация носа осуществляется с помощью обонятельного нерва (n. olfactorius). Чувствительная иннервация носовой полости осуществляется первой (n. ophthalmicus) и второй (n. maxillaris) ветвями тройничного нерва.

От первой ветви отходят передние и задние решетчатые нервы, проникающие в носовую полость вместе с одноименными сосудами и иннервирующие боковые отделы и своды носовой полости. От второй ветви тройничного нерва отходят крыло-небный и нижнеглазничный нервы.

Крылонебный нерв входит частью волокон в крылонебный узел, а большая часть его волокон проходит дальше, минуя узел. От крылонебного узла отходят носовые ветви, которые попадают в носовую полость через крылоиебное отверстие. Эти ветви распределяются в задневерхней части боковой стенки носовой полости, в верхнем носовом ходе, в верхней и средней носовых раковинах, решетчатых клетках и основной пазухе. Ряд веточек иннервируют нижнюю носовую раковину, верхнечелюстную пазуху, слизистую оболочку твердого неба.

Нижнеглазничный нерв отдает верхние альвеолярные нервы слизистой оболочке дна носовой полости и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаз, твердой мозговой оболочки (головная боль) и т. п. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крыловидного канала, или видиевым нервом (n. ccmalispterygoidei), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и от коленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция). Коллектором симпатической иннервации носа является верхний шейный симпатический узел, а парасимпатической — крыловидный узел.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева