Крапивница хроническая

Видео: Хроническая крапивница вылечилась

Определение

Крапивница — сосудистая реакция, которая клинически характеризуется быстро возникающими, приподнятыми над поверхностью кожи, гиперемированными участками отека округлой формы, захватывающими поверхностные слои дермы.

В этих участках, часто называемых волдырями, обычно ощущается зуд.

Отдельные элементы возникают внезапно н чаще всего разрешаются в течение 24 ч.

Ангионевротическнм отеком называют более глубокую реакцию, которая возникает, если отек захватывает дерму и проникает в подкожную или подслизистую ткань. Ангионевротический отек чаще всего встречается на лице и конечностях, часто сопровождается крапивницей, хотя может возникать и самостоятельно.

При обследовании 554 больных с ангионевротическнм отеком или крапивницей у 40 % обнаружена только уртикария, у 11 % обнаружен только ангионевротический отек, а у 49% обнаружены оба состояния.

Крапивницу обычно называют хронической, если элементы возникают ежедневно и такое состояние продолжается более 4 нед. Однако Akers и Naversen относят к хронической уртикарии случаи, в которых появление свежих элементов удается обнаружить не реже чем в течение 4 дней в неделю, причем заболевание продолжается 8 нед.

Распространенность

Крапивницей поражаются люди любого пола, расы, возраста и профессии. Считают, что приблизительно у 15—20% популяции когда-либо в жизни отмечалась крапивница. Частота ее составляет 0,11% у мужчин и 0,14% у женщин. Острая крапивница чаще всего наблюдается у молодых людей, хроническая у женщин среднего возраста.

Патогенез

Крапивница может быть вызвана различными причинами и реализоваться за счет как иммунологических, так и неиммунологических факторов. Механизмы, лежащие в основе крапивницы, досконально не исследованы, но считают, что конечные этапы общего патофизиологического процесса включают активацию тучных клеток и базофильных лейкоцитов.

Эти клетки в процессе активации выделяют медиаторы, которые увеличивают проницаемость сосудов. За счет этого начинается выпотевание плазмы через стенки сосудов в дерму и образование элементов уртикарии.

Одним из иммунологических механизмов крапивницы является реакция гиперчувствительности немедленного типа (или тип I), центральным элементом которой являются IgE-антитела. IgE продуцируются В-лимфоцитами и плазматическими клетками в ответ на действие антигенов, которые включают протеины, полисахариды и гаптены. IgE может связываться тучными клетками и базофилами с помощью Fc-рецепторов.

Затем, по мере стимуляции антигеном, в процессе которой антиген связывает по крайней мере две молекулы IgE на поверхности тучных клеток или базофилов, из этих клеток выделяются многочисленные биологически активные продукты. Эти продукты обсуждаются ниже. (Биохимические механизмы, обусловливающие выделение медиаторов, описаны подробно в соответствующих работах.)

Крапивница может вызываться иммунологическими механизмами, для которых не требуется IgE. Взаимодействие антигенов с IgG или IgM может допускать классический каскад активации комплемента, в результате которого продуцируются анафилотоксины С3а и С5а, которые сами по себе могут вызывать выделение гистамина из тучных клеток и базофилов (II тип). Альтернативный путь активации комплемента может вызывать также дегрануляцию тучных клеток за счет воздействия агентов типа эндотоксинов и инулина на секрецию С3а и С5а.

Некоторые случаи уртикарии, например, уртикарный васкулит, вызываются реакцией гиперчувствительности III типа — циркулирующими иммунными комплексами. Иммунные комплексы являются агрегатами антигенов, антител и комплемента, образующимися в кровеносном русле или в тканях.

Иммунные комплексы могут взаимодействовать со стенкой сосуда или с другими тканями, вызывая повреждение за счет активации комплемента и притока нейтрофилов, что проявляется в виде морфологической картины, называемой лейкоцитокластическим васкулитом.

Наряду с иммунологическими механизмами многие химические вещества способны вызывать выделение гистамина из тучных клеток и базофилов за счет прямого фармакологического действия, которое, как полагают, не связано с иммунологическими процессами. К этим химическим веществам относятся амины, кодеин, морфин, кураре, хинин, тиамин, ацетилсалициловая кислота и ряд новых нестероидных противовоспалительных средств.

Физические факторы, например тепло, холод, свет и вибрация, также могут вызывать выделение гистамина и уртикарию. В этих случаях выделение гистамина и других медиаторов может возникать как за счет иммунологических, так и неиммунологических процессов или же за счет их сочетания.

По мере активации тучных клеток и базофилов выделяется множество медиаторов, вызывающих крапивницу. Гистамин и медленно действующая субстанция анафилаксии (SRS-A) вызывают релаксацию гладкой мускулатуры и повышают проницаемость сосудистой стенки. SRS-A также способствует образованию простагландинов, а метаболиты арахидоновой кислоты типа простагландинов и лейкотриенов повышают сосудистую проницаемость, оказывают влияние на сократимость гладкой мускулатуры, усиливают хемотаксис эозинофилов и нейтрофилов.

Эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии (ECF-A), ECF-олигопептиды, липидные хемотаксические факторы и высокомолекулярный нейтрофильный хемотаксический фактор (HMW-NCF) продуцируются тучными клетками и базофилами, они вызывают хемотаксическую адгевию или дезактивацию эозинофилов или нейтрофилов.

Гистология

Гистологическая картина отдельного элемента уртикарии обычно включает: отек дермы, расширение и набухание кровеносных сосудов, умеренную полиморфную периваскулярную инфильтрацию, состоящую в основном из лимфоцитов и немногочисленных эозинофилов.

Эти признаки более выражены в средней и верхней части дермы. При ангионевротическом отеке в первую очередь поражаются нижние слои дермы и подкожная ткань. Гистологическая картина поражений при уртикарии, вызванной васкулитом, отличается от других видов крапивницы.

Уртикария при васкулите характеризуется морфологически отеком эндотелия кровеносных сосудов, лейкоцитоклазисом (распад нейтрофилов), фибриноидными отложениями в стенке сосудов и вокруг нее, диапедезом эритроцитов, периваскулярной лейкоцитарной инфильтрацией.

Анамнез

У большинства больных определить первичную причину крапивницы довольно трудно, а без внимательного сбора анамнеза просто невозможно. Во всех случаях хронической крапивницы необходимы сбор полного анамнеза настоящего заболевания, обзорный опрос о состоянии всех систем и органов, сбор семейного анамнеза, сведения о профессии и бытовых условиях, а также о принимаемых лекарственных препаратах.



Собирая анамнез заболевания, полезно спросить больного о том, как долго сохраняется у него отдельный элемент уртикарии, для того чтобы дифференцировать собственно крапивницу от дерматологических заболеваний, напоминающих ее.

Элементы уртикарии обычно разрешаются за 2—4 ч, а если они сохраняются более 24 ч, то заболевание крапивницей уже назвать нельзя. Важно расспросить больного, не связывает ли он появление элементов с воздействием какого-либо конкретного фактора. В частности, необходимо расспросить больного о всех лекарствах, которые он принимает, включая витамины, слабительные и салицилаты, у женщин следует дополнительно выяснить, не принимают ли они противозачаточные средства. Важно также узнать о перенесенных недавно инфекциях.

Скрытые инфекции мочевого тракта, абсцессы зубов и синуситы могут быть причиной уртикарии. Если крапивница носит сезонный характер, можно заподозрить поллиноз в качестве ее причины. Больных следует расспросить о симптомах, которые могут указывать на сывороточные болезни, например, лихорадка, артралгия, артрит и миалгия, при этом возможно развитие крапивницы вследствие наличия циркулирующих иммунных, комплексов (сывороточная болезнь с уртикарией или уртикарный васкулит).

Следует выяснить вероятность каждой из возможных причин хронической крапивницы, перечисленных в табл. 89. Для этого полезно иметь напечатанный вопросник, который вручают больному, поскольку часто больные не связывают какой-то определенный фактор со своим заболеванием и сразу не могут его вспомнить.

Инфекции	Бактериальные Абсцесс зуба Синусит Отит Холецистит Пневмония Цистит Гепатит Вагинит Грибковые Эпидермофития Кандидоз Прочие Чесотка Гельминтозы Протозойные Трихомониаз
Лекарственные препара­ты и химические веще­ства	Салицилаты Индометацин и другие новые нестероидные противовоспалительные средства Опиаты Рентгеноконтрастные препараты Пенициллин (лекарственный препарат, молоко, сыры) Сульфаниламиды Бензоат натрия Косметические средства Шампуни Глазные или ушные капли Инсулин Ментол (сигареты, зубная паста, чай, крем для рук, сладости) Тартразин (витамины, противозачаточные средст­ва, антибиотики)
Пищевые продукты	Орехи Ягоды Рыба Морские моллюски Бананы Виноград Помидоры Яйца Сыр
Вдыхаемые вещества	Шерсть животных Пыльца
Местный контакт кожи	Шерсть Шелк Профессиональные вредности Картофель Антибиотики Косметические препараты Краски Лак для волос Лак для ногтей
	Полоскания для полости рта Зубная паста Духи Крем для рук Мыло Инсектициды
Эндокринопатии	Гипертиреоз Менструация Гормональные препараты
Физические факторы	Дермографизм Свет Давление Тепло Холод Вода Вибрация
Системные заболевания	Ревматизм Ювенильный ревматоидный артрит Лейкоз Диффузные заболевания сосудистой ткани
Семейные заболевания	Врожденный ангионевротический отек Синдром Макла—Уэльса

Например, больной, принимающий витамины или другие таблетки, имеющиеся в свободной продаже, может не считать их лекарственными препаратами и не сказать врачу об их приеме.