Крапивница хроническая. Физикальное обследование

Видео: Диагностика крапивницы: анализы и обследование. Дифференциальная диагностика крапивницы

Физикальное обследование

При клиническом исследовании можно обнаружить системные симптомы, сопровождающие уртикарию, или системные причины уртикарии.

При крапивнице иммунного генеза вскоре после воздействия соответствующего антигена возникают клинические симптомы, поэтому при этом виде уртикарии особенно важно осмотреть больного как можно скорее, хотя и при неиммунологическом механизме также лучше не откладывать осмотр.

Осмотр кожных покровов может выявить эритематозные элементы локального отека дермы.

Элементы могут варьировать в размере от папул менее 1 см в диаметре до крупных «лепешек». Элементы могут сливаться и образовывать кольца или неправильные пятна типа «географической карты», элементы обычно сопровождаются зудом, поэтому можно наблюдать экскориации и (реже) даже вторичное инфицирование.

Иногда больной не может сказать, быстро ли исчезают у него отдельные элементы. В этих случаях просят больного обвести отдельный элемент на коже шариковой ручкой и понаблюдать его в течение нескольких часов, таким образом, можно обнаружить, что элемент пропадает за 24 ч, т. е. представляет собой истинную крапивницу. Все элементы уртикарии могут появиться внезапно и исчезнуть за несколько часов, или же может наблюдаться появление новых элементов.

При исследовании дермографизма с помощью твердого предмета, например ногтя или кончика карандаша, на коже появляется линейный элемент. Обычно линейный волдырь исчезает в течение 30 мин. Часто этот симптом можно вызвать при клиническом исследовании больных с крапивницей, но и среди общей популяции он встречается с частотой 4,2%.

Наблюдение дермографизма является довольно удобным способом контроля адекватности антигистаминной терапии у больных с крапивницей. Дозу антигистаминных препаратов повышают до тех пор, пока не прекращается появление линейного элемента при попытке вызывания дермографизма.

Крапивница может сопровождаться системными симптомами, которые вызываются как ее распространением на внутренние органы, так и непрямым воздействием выделившихся в кровеносное русло химических медиаторов типа гистамина или ацетилхолина.

Глубокие элементы, которые считают ангионевротическим отеком, могут захватывать слизистые, язык, мягкое небо, глотку и даже гортань. При этом может появляться охриплость голоса и затруднение дыхания. В результате отека слизистых желудка и тонкого кишечника могут наблюдаться анорексия, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения.

Нередко крапивница сопровождается головной болью, покраснением лица, повышенной саливацией. Иногда в качестве осложнений крапивницы описывают неврологические симптомы. Отек мозга может приводить к коме, спутанности, гемипарезу, головным болям и судорогам. Возможно развитие гипотензии, потери сознания, шока и анурии, особенно при острой уртикарии, сопровождающей анафилаксию.

Всегда необходимо искать клинические признаки системных заболеваний, которые могут быть причиной крапивницы. Следует внимательно искать симптомы инфекций, например болезненность при постукивании верхней челюсти, болезненность в области реберно-позвоночного угла, дефекты зубов, выделения из влагалища, эпидермофитию стоп.

Нужно обращать внимание на,возможные признаки сывороточной болезни в виде артрита, лимфаденопатии и гепатомегалии, а также на элементы пурпуры, которые могут наблюдаться среди элементов уртикарии. Эти симптомы подтверждают диагноз крапивницы, вызванной циркулирующими иммунными комплексами, что наблюдается при сывороточной болезни или при уртикарном васкулите.

Оценка причины крапивницы

После опроса и физикального обследования следует попытаться обнаружить причины крапивницы. При острой крапивнице причину заболевания удается установить в 80% случаев, а при хронической — только в 20% случаев.

Последующее обследование должно проводиться постепенно, при этом следует руководствоваться данными анамнеза и клинического обследования. В табл. 90 перечислены типы крапивницы.

Иммунная крапивница IgE-зависимая крапивни­ца	Атонический диатез Гиперчувствительность, обнаруживаемая при кон­такте с антигеном Крапивница, вызываемая физическими факторами Симптоматический дермографизм Отороченный дермографизм Крапивница от давления Крапивница, связанная с инсоляцией Холодовая крапивница Тепловая крапивница Холинергическая крапивница Крапивница от контакта с водой Вибрационный ангионевротический отек
Крапивница, вызванная активацией комплемен­та	Врожденный ангионевротический отек Приобретенный ангионевротический отек
Крапивница, возможно вызванная циркули­рующими иммунными комплексами	Уртикарный васкулит Реакция на препараты крови Сывороточная болезнь
Неиммунная крапивница Идиопатическая крапив­ница	Крапивница, вызванная веществами, непосредст­венно действующими на тучные клетки Крапивница, вызванная веществами, влияющими на метаболизм арахидоновой кислоты

В поисках причины крапивницы можно провести очень много лабораторных анализов. Проводить все из них у каждого больного, разумеется, слишком дорого и нецелесообразно. Выбор диагностических тестов проводится на основании данных анамнеза и физикального обследования. При этом следует избегать упрощенного и стандартного подхода.

Лабораторные анализы, которые могут помочь обнаружить причину уртикарии, перечислены в табл. 91.

Полный клинический анализ крови СОЭ Серологические пробы на сифилис Определение поверхностного антигена гепатита В Проба «Monospot» (мононуклеоз) Проба на антиядерные антитела Поглощение Т3 и уровень Т4 Уровень С3 и С4 Титр антистрептолизина Анализ мочи Мазок слизи влагалища Исследование стула на взрослые формы и яйца гельминтов Рентгенография придаточных пазух носа Рентгенография зубов Биопсия кожи Другие специфические анализы, определяемые данными анамнеза и клинического исследования

Если отдельные элементы сохраняются более 24 ч или если имеются симптомы и признаки сывороточной болезни, желательно взять биопсию кожного элемента. В пробе можно обнаружить признаки васкулита (лейкоцитокластический васкулит), которые подтвердят диагноз уртикарного васкулита.

Поставить этот диагноз важно, поскольку лечение и прогноз уртикарного васкулита существенно отличается от лечения и прогноза обычной хронической крапивницы.

Кроме того, больным с уртикарным васкулитом можно провести следующие дополнительные анализы: определение уровня компонентов комплемента СЗ и С4, пробу на антиядерные антитела, определение СОЭ, анализ мочи.