Абсцессы печени. Клиническая картина

Видео: Узи брюшной полости. Клинические случаи. Презентационный вебинар курса Первухиной Ирины Юрьевны

Большинство исследователей полагают, что не существует патогномичных признаков абсцессов печени, а клинические проявления их могут быть оценены только в совокупности [Бабаев О.Г., 1972- Шалимов А.А., 1975]. Нам кажется, что клинические проявления гнойников печени достаточно информативны и знание их позволяет довольно точно предполагать наличие абсцесса. Клиника бактериальных и паразитарных абсцессов печени отлична.

При бактериальных абсцессах, развивающихся как осложнения гнойных процессов в брюшной полости, гнойного холангита и травм, клинические проявления более бурные, нежели при паразитарных абсцессах. Поскольку путь проникновения инфекции в большинстве случаев — воротная вена, а правая ветвь ее большего диаметра и является продолжением основного ствола, то гнойники в правой половине печени наблюдаются в 5—6 раз чаще. При холангиогенном пути инфицирования встречаются множественные гнойники как в правой, так и в левой половинах органа.

По мнению большинства авторов, чаще встречаются единичные абсцессы — в 84,7-88,6% случаев. Множественные гнойники бывают в 8-20% наблюдений и более характерны для холангитических абсцессов и осложнений пилефлебита [Шалимов А.А., 1975- Patel J., Leger L., 1975]. Несмотря на бурную клиническую картину, частота диагностических ошибок достигает 50-60%. Эти же авторы считают, что клиника микробных абсцессов печени складывается из: симптомов общей гнойной интоксикации- местного поражения печени- реакции соседних с печенью органов.

Для абсцесса печени, особенно при множественном поражении, характерно резкое ухудшение состояния больного. Если этому предшествует наличие гнойного процесса где-либо в брюшной полости или травмы печени, один этот признак заставляет думать о возможности развития гнойного очага в печени. Значительно повышается температура, которая быстро приобретает характер гектической. При этом характерно наличие болей и чувства тяжести в правом подреберье и чередование ознобов с проливными потами, что в общем характеризует наличие где-то в организме гнойного очага.

Для локализации процесса в печени эти признаки особенно демонстративны. Как правило, наблюдается диффузное или чаще локальное увеличение печени, которое определяется при объективном исследовании больного. Кожа нередко приобретает землисто-желтушный оттенок, боли носят интенсивный характер, усиливаются при кашле, глубоком вдохе и имеют характерную иррадиацию в правое плечо, лопатку и шею справа. Интенсивность болей зависит от степени и быстроты увеличения печени и соответствующего растяжения глиссоновой капсулы. Резкие боли с верхней иррадиацией более характерны при локализации гнойников на выпуклой поверхности органа.

При более низких локализациях процесса боли наблюдаются в надчревье или правом подреберье и там же — мышечная защита. При быстром увеличении гнойника в той части печени, где он расположен, отмечается резкая болезненность и увеличение доли или половины органа. Нередко эти явления сопровождаются симптомами раздражения брюшины, свидетельствующими о перитоните в верхних правых отделах живота. У 50% больных развивается преходящая желтуха. При локализации гнойника в правой половине печени, ближе к ее поверхности, возможно найти увеличение правой половины печени и симптом Крюкова — болезненность при пальпации в межреберьях соответственно расположению абсцесса.

При купольной локализации гнойника наблюдаются проявления со стороны грудной клетки и ее органов — ограничение подвижности правой половины груди при дыхании, сухой кашель, одышка и симптомы реактивного плеврита. Эти признаки справа при поражении правой половины органа и слева при абсцессах левой доли наблюдаются довольно часто и имеют место после оперативных вмешательств на печени. Это, видимо, обусловлено особенностями лимфооттока от печени.

При множественных гнойниках, которые чаше бывают осложнениями гнойного холангита, симптомы гнойной интоксикации особенно выражены и нередко идентичны септическим проявлениям. Состояние больного тяжелое. Частый проливной пот сменяется ознобами, а временами периодами нормальной температуры при тяжелом состоянии больного.



Обращает на себя внимание стойкая тахикардия и желтушность кожи и видимых слизистых. Печень диффузно увеличена, бугриста. Край ее болезненен. Часто можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение вен брюшной стенки и редко увеличенной селезенки. Такая картина встречается у больных, гнойники печени которых являются осложнением пилефлебита.

Клинические проявления паразитарных абсцессов более мягкие. Как правило, это амебные абсцессы, осложняющие течение амебной дизентерии. После периода, сопровождающегося поносами, через 2-3 мес или, по данным других авторов, через 5-6 мес состояние больного ухудшается. Появляются признаки гнойной интоксикации и образования гнойника в печени. О.Г. Бабаев (1972) считает, что микробы в сочетании с амебами заносятся током крови из кишечника в печень, вызывая развитие диффузного амебного гепатита.

Далее развиваются очаговые некрозы печени, которые, сливаясь между собой, образуют крупные полости (абсцессы), отграниченные плотной пиогенной оболочкой. Клиника амебных абсцессов более стертая, чем обычных пиогенных гнойников. Наличие амебной дизентерии в анамнезе и вялое течение помогают в диагностике.



Паразитарные описторхозные абсцессы печени бывают осложнением описторхозного холецистохолангита, характерного для данного заболевания. Для описторхозных абсцессов характерны множественная локализация в обеих половинах печени, небольшие размеры гнойников и быстрое развитие печеночной недостаточности, так как это осложнение демонстративно для запущенных стадий описторхоза, когда имеются значительные изменения в печеночной паренхиме, зависящие от длительной паразитарной и гнойной интоксикации. Никогда не встречаются бессимптомные описторхозные абсцессы печени. В запущенных случаях бывает сочетание множественных мелких и больших гнойников.

При абсцессах печени в 25-30% случаев развиваются те или иные осложнения [PatelJ., LegerL., 1975].

Среди них самое серьезное осложнение — прорывы абсцессов в свободную брюшную или плевральную полость. При прорывах в брюшную полость развиваются явления перитонита, при прорывах в плевральную — плеврита. Это осложнение наблюдается достаточно часто — в 25-30% случаев. Прорывы в поддиафрагмальное пространство ведут к развитию поддифрагмального гнойника. При прорывах в полость перикарда развивается гнойный перикардит. При определенных топографо-анатомических условиях возможен также прорыв абсцесса печени в забрюшинное пространство.

Кроме этих осложнении также возможно развитие желтухи и печеночной недостаточности, которые бывают результатом как механических причин, так и нарастающей гнойной интоксикации.

Те же самые осложнения могут развиваться и при паразитарных абсцессах печени. Прорывы амебных абсцессов в брюшную полость плохо диагностируются, поскольку бурная клиническая картина развивающегося перитонита маскирует проявления основного заболевания. Перитонит вследствие перфорации амебных абсцессов в брюшную полость чаще происходит при смешанной инфекции содержимого гнойника. Эти авторы наблюдали также одновременную перфорацию гнойников как в брюшную, так и в плевральную полости. Перфорации в поддиафрагмальное пространство также наблюдаются при амебных абсцессах.

Как при бактериальных, так и при амебных абсцессах течение болезни может осложниться кровотечением, особенно если гнойник или гнойники располагаются вблизи от крупных сосудов ворот печени.

Течение описторхозных абсцессов также нередко осложняется рядом осложнений. Клинически выраженный холангит встретился у 905% больных с описторхозными абсцессами, а механическая желтуха и печеночная недостаточность имели место у 28,6% пациентов. Прорывы в брюшную полость наблюдались у 14,3% больных.

Таким образом, клиническая картина абсцессов печени, как микробных так и паразитарных, достаточно выражена. Вне зависимости от происхождения при них могут развиваться серьезные осложнения в виде прорывов в соседние полости (брюшную, грудную, перикарда), поддиафрагмальное пространство, что чревато развитием опасных для жизни процессов (перитонита, плеврита, перикардита, поддиафрагмального гнойника). Гнойники печени могут осложняться также кровотечениями, желтухой и печеночной недостаточностью, что также серьезно угрожает жизни больного.

Альперович Б.И.