Ретинопатия недоношенных новорожденных детей: лечение, стадии, последствия

Ретинопатия недоношенных (РН) является двусторонним расстройством, вызванным аномальной васкуляризацией сетчатки у недоношенных детей.

Внутренние кровеносные сосуды сетчатки начинают расти примерно в середине гестации, но полностью сетчатка не васкуляризируется до рождения. Ретинопатия возникает, если эти сосуды продолжают расти аномально, образуя выступ ткани между васкуляризированной центральной сетчаткой и периферической неваскуляризованной сетчаткой. При тяжелой РН эти новые сосуды проникают в стекловидное тело. Иногда вся сосудистая система глаза становится переполненной (плюс болезнь).

Частота развития ретинопатии коррелирует с пропорцией сетчатки, которая остается неваскуля-ризованной при рождении. У более чем 80% новорожденных весом <1 кг при рождении развивается РН. Процент оказывается выше при наличии многих медицинских осложнений. Чрезмерная (особенно длительная) С^-терапия увеличивает риск РН. Тем не менее дополнительный O₂ часто необходим для адекватной оксигенации младенцев, хотя безопасный уровень и длительность применения O₂-терапии не были определены.

РН — многофакторное вазопролиферативное поражение сетчатки частота которого увеличивается с уменьшением гестационного возраста

Частота ретинопатии недоношенных новорожденных детей

Частота РН любого вида, т.е. 1-5 стадий, составляет 76 % среди недоношенных с ГВ 24—25 недель, 54 % при ГВ 26—27 недель.

РН 3-5 стадий встречается у 5 % детей с ГВ< 32 недели, достигая 30 % при ГВ 24—25 недель. В связи с высоким риском отслойки сетчатки им показана лазеротерапия.

Патогенез ретинопатии недоношенных новорожденных детей

Патофизиологию развития РН важно знать и понимать:

Видео: Д ка рахита 6

• В начальной стадии интенсивной терапии «слишком много кислорода» может воздействовать токсически.
• Поздние гипоксемические стадии способствуют развитию ретинопатии.
• Сатурация на верхней границе нормы у детей с ретинопатией без плюс-симптомов может оказывать защитное действие (спорно).

Хориоидальные сосуды развиваются на 21 неделе гестации, а сосуды сетчатки развиваются из веретенообразных клеток (появляются на 16 неделе в области соска нерва и достигают зубчатого края к 29 неделе). Созревание фоторецепторов начинается с центра на 20 неделе и заканчивается на зубчатом крае к 27 неделям — ранее, чем там появляются веретеновидные клетки. Созревание сетчатки и развитие ее сосудистого слоя, таким образом, идет центрифугально, но к разному времени, поэтому вначале напротив веретеновидных клеток находятся незрелые фоторецепторы.

Пренатально плод адаптирован к низкому р02, при этом увеличение метаболических потребностей созревающих фоторецепторов приводи! к физиологической гипоксемии пока аваскулярных зон сетчатки. При этом образуются ангиопролиферативные факторы, стимулирующие рост сосудов.

При преждевременных родах вследствие множества факторов (гипероксемия, изменения мозгового кровотока, гиперкапния и т.д.) это равновесие нарушается. Нефизиологичная гипероксия сетчатки приводит к даунрегуляции ангиогенных факторов и угнетению созревания сосудов, в то время как созревание фоторецепторов продолжается. Их увеличенные метаболические потребности после отмены оксигенотерапии приводя! к недостаточному питанию аваскулярных зон. При этом увеличивается выработка ангиогенных факторов, запускающих аномальную васкуляризацию с растяжением сетчатки и стекловидного тела с последующими кровоизлияниями.

Видео: Судороги Павлика

Классификация (стадии) ретинопатии недоношенных новорожденных детей

В международной классификации учитывается 4 составляющих.

Видео: Открытые реанимации – почему это важно?

Локализация: зоны I-III.

Степень тяжести:

• Стадия 0: без патологических находок.
• Стадия 1: наличие демаркационной линии.
• Стадия 2: появление вала.
• Стадия 3: гребень с экстраретинальной фибропролиферацией сосудов.
• Стадия 4а: частичная отслойка сетчатки, не затрагивающая макулу.
• Стадия 4Ь: частичная отслойка с участием макулы.
• Стадия 5: полная отслойка сетчатки.

Плюс-болезнь: вазодилятация и извитой ход сосудов сопряжены с дополнительным риском. Плюс-болезнь в зоне I может очень быстро прогрессировать (раш-болезнь).

Распространенность: локализация на сетчатке (часовой сектор).

Показания к обследованию офтальмологом

Все недоношенные с ГВ< 32 недель (если ГВ не известен — с массой < 1500 г при рождении), независимо от оксигенотерапии.

Недоношенные с ГВ 32-36 недель, получавшие кислород более 3 суток.

Доношенные, получавшие > 30 % O₂ более 48 ч.

Недоношенные и доношенные с РаO₂> 100 мм рт. ст.

Недоношенные с 1 или более эпизодом апноэ со стимуляцией.

Все доношенные и недоношенные, которые оперировались до достижения 44 недель корригированного ГВ.

Частота и время осмотра глазного дна

Первое обследование — не ранее 5 недель жизни, но не ранее 31 недели корригированного ГВ.

Если глазное дно в норме (полная васкуляризация и хорошая видимость периферических отделов), второй (и, вероятно, последний) осмотр проводится не ранее 7—9 недель после этого

Если обнаруживается патология — каждую одну или две недели, или по согласованию с офтальмологом.

Практический подход

За 1 час до обследования проводится расширение зрачков

• Каждые 15 минут (примерно 3 раза) закапывать по 1 капле мидриатика в каждый глаз.
• В последний раз добавить по 1 капле 2.5 % неосинэфрина (фенилэфрина).
• Непосредственно перед обследованием — закапать конъюкаин (действующее вещество — оксибупрокаин)

Заполнение формы по РН.

Прекращение контроля

Если сетчатка, включая периферию до ora serrata, хорошо васкуляризована и нет признаков нарастающей фиброваскулярной пролиферации.

Если имеется ретинопатия, предупредить родителей о необходимости контроля каждые 6 месяцев.

В 6 месяцев — обязательный контроль косоглазия.

Через 12 месяцев — контроль на предмет амблиопии и косоглазия.

Для сравнения: рекомендации для осмотра офтальмологом Американской Академии Педиатрии:

Все недоношенные с весом < 1500 г или ГВ< 32 нед.

Недоношенные с весом 1500—2000 г с нестабильным состоянием.

На день первого обследования влияет день родов.

Показания к лазеротерпии при ретинопатии:

• Зона I: все стадии с плюс-симптоматикой.
• Зона I: стадия 3 без плюс-симптоматики.
• Зона II: стадия 2 и 3 с плюс-симптоматикой.

Прекращение контроля офтальмолога:

• После полного завершения васкуляризации сетчатки.
• Васкуляризация зоны III, если ранее не было выявлено РН в зонах I—II.
• 45 недель гестационного возраста, если нет 3 стадии РН в зоне II и нет РН в зоне I.

Применение местных анестетиков, соска, сахар под язык и т.д.

Диагностика ретинопатии недоношенных новорожденных детей

• Офтальмоскопия.

Диагноз ставят на основании офтальмологического обследования, которое выявляет демаркационную линию и выступ в легких случаях и пролиферацию сосудов сетчатки в более тяжелых. Поскольку значительная РН редко встречается у младенцев, получающих надлежащий уход, с массой тела >1500 г при рождении, у таких младенцев следует рассматривать альтернативные диагнозы (например, семейную экссудативную ретинопатию, болезнь Норри).

Прогноз ретинопатии недоношенных новорожденных детей

Аномальный рост сосудов часто снижается спонтанно, но примерно у 4% выживших с весом при рождении <1 кг прогрессирует и сопровождается отслойкой сетчатки и потерей зрения в течение 2-12 мес после рождения. Дети с излеченной ретинопатией часто страдают близорукостью, косоглазием и амблиопией. Некоторые дети с умеренной, вылеченной РН имеют остаточные рубцовые шрамы (например, растянутая сетчатка или складки сетчатки) и угрозу отслоения сетчатки в более позднем возрасте, реже могут развиться глаукомы и катаракты.

Лечение ретинопатии недоношенных новорожденных детей

При тяжелой ретинопатии криотерапия или лазерная коагуляция с целью абляции периферической аваскуляризованной сетчатки снижает частоту развития складок и отслоения сетчатки. Васкуляризацию сетчатки надо проводить с 1-2-недельными интервалами, пока сосуды не созреют в достаточной степени. Если отслойка сетчатки происходит в младенчестве, можно рассматривать хирургическое склеральное вдавливание или витрэктомию с удалением хрусталика, однако это поздняя вспомогательная процедура с низкими выгодами.

Больных с остаточными рубцами следует вести до конца. Лечение амблиопии и аномалий рефракции в первый год оптимизирует зрение. У детей с общей отслойкой сетчатки нужно контролировать развитие вторичной глаукомы и плохой рост глаз и применять к ним интервенционные программы для слабовидящих.

Криотерапия, согласно данным мультицентрового контролируемого исследования, может снизить риск слепоты вдвое.

Лазеротерапия столь же эффективна, но менее болезненна.

Оба вида лечения проводятся под общей анестезией.

Профилактика ретинопатии недоношенных новорожденных детей

После преждевременных родов O₂ должен назначаться только по мере необходимости, чтобы избежать гипоксии, выявляемой определением газового состава артериальной крови или пульсоксиметрией. Витамин Е и ограниченный свет неэффективны.

Внимание: специфическая профилактика до сих пор не разработана.

Витамин Е в физиологических дозах оказывает защитное действие вероятно, только у недоношенных с ГВ 28-32 нед.

Результаты мультицентрового исследования STOP-ROP противоречивы.

Исследовалось, замедляется ли прогрессирование РН степени 2 с плюс-болезнью и степени 3 на 30 % у новорожденных с сатурацией < 94 % (89—94 %) при проведении кислородотерапии с повышением сатурации до 96-99%. Цель: избежать оперативного вмешательства (криокоагуляции или лазеротерапии).

Выявлено (с натяжкой), что:

• Кислород (сатурация) практически не влияет на предотвращение прогрессирования ретинопатии.
• В подгруппе детей без плюс-болезни имеется значительное замедление прогрессирования ретинопатии (внимание: вторичный анализ!).
• Дополнительное применение кислорода привело к увеличению частоты БЛД, прежде всего у детей с исходно нарушенной функцией легких, получавших диуретики.
• В среднем, для того, чтобы избежать операции у 1 ребенка, понадобилась кислородотерапия у 13,2 детей с ретинопатией степеней 3- и 2+.
• С другой стороны, у 1 из 13,7 детей оксигенотерапия привела к ухудшению функции легких.

Наш осторожный вывод (применяемый нами на практике):

Контролируемая оксигенотерапия с тщательным наблюдением за всеми следующими параметрами (сатурация, транскутанные рO₂ и рСO₂, газы артериальной крови при FiO₂> 40 % или письменное объяснение, почему анализ невозможен).

Неясно, ускоряет ли повышенное PСO₂ развитие ретинопатии.

Как и ранее, необходимо избегать неконтролируемой гипероксемии у недоношенных с ГВ< 32 нед.

Сатурация 96—99 % в течение 4—6 недель после стабилизации:

• Достоверно не приводит к прогрессированию ретинопатии (с плюс-симптоматикой и без нее).
• Возможно, у детей без плюс-симптоматики предотвращает прогрессирование.
• Возможно, приводит к прогрессированию БЛД.

Предотвращение прогрессирования ретинопатии может быть важнее риска БЛД.

Вывод: поддержание сатурации 96-99 % у недоношенных с риском ретинопатии со срока гестации 32 нед остается дискутабельным.

Очень тщательная регулировка подачи кислорода, вероятно, способствует снижению риска ретинопатии.