Носовое кровотечение (эпистаксис) при беременности: причины, лечение

Оно обычно исходит из передней части носовой перегородки, названной зоной Литтла, которая впервые описана James L. Little (1836-1885), профессором хирургии университета Вермонта, США.

Эпидемиология носового кровотечения (эпистаксиса) при беременности

Носовые кровотечения часто встречают у детей. Источник кровотечения практически всегда расположен в переднем отделе носа, обычно оно непродолжительное. У старших пациентов кровотечение из носа более сильное, особенно если оно исходит из задних отделов носа. Кровотечение встречают приблизительно у 15% популяции, пик приходится на детский и зрелый возраст. Оно возникает и при беременности в сочетании с повышением АД и гиперваскуляризацией.

Анатомия

Передние носовые кровотечения возникают из зоны Литтла — бассейна артерий передней части носовой перегородки. В этой области происходит слияние кровеносных сосудов из бассейна внутренних и наружных сонных артерий. Задние носовые кровотечения бывают реже, но они намного сильнее. Источником кровотечения служит клиновиднонебная артерия.

Причины носового кровотечения (эпистаксиса) при беременности

• Травма: ковыряние в носу, назальный спрей, кокаин, хирургическое вмешательство, инородные тела, перфорация носовой перегородки
• Поток сухого воздуха в носу: высушивающий эффект искривленной носовой перегородки, путешествие самолетом
• Инфекционные/воспалительные: ринит, синусит, грибковая инфекция, гранулематоз Вегенера
• Связанные с беременностью: пиогенная гранулема беременных (носовая гемангиома беременности), гипертензия беременных
• Аутоиммунные: атрофический ринит
• Сосудистые мальформации: гемангиомы, наследственная геморрагическая телеангиэктазия
• Неопластические: переходноклеточная папиллома, аденокарцинома
• Лекарственные средства: антикоагулянты [варфарин, ацетилсалициловая кислота (аспирин), клопидогрел], НПВС
• Гемопоэтические/коагулопатии: патологические изменения крови, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия и т.д.
• Сердечные: гипертензия, увеличенное венозное давление
• Метаболические: заболевание почек или печени, дефицит витаминов С и К, дефицит фолиевой кислоты (и тромбоцитопения)
• Викарная менструация и метастаз ткани эндометрия

Носовые кровотечения, связанные с беременностью

Гормоны беременности влияют на слизистую оболочку носа, носовой цикл и время мукоцилиарного назального транспорта, вызывая ринорею и заложенность носа. Увеличение васкуляризации слизистой носа из-за действия эстрогенов намного увеличивает вероятность возникновения кровотечения после незначительной травмы.

Пиогенную гранулему беременных (форма лобулярной капиллярной гемангиомы) встречают в виде оральных (генгивит беременных) или носовых поражений менее чем у 1% беременных женщин. Размер этих поражений колеблется от нескольких миллиметров до 1 см в диаметре, и они выглядят как возвышенные красные или фиолетовые образования с гладкой дольчатой язвенной поверхностью, легко кровоточащие при минимальной травме. Микроскопически узелки состоят из густо васкуляризованной грануляционной ткани с признаками острого и хронического воспаления. Это гормонзависимые поражения, поскольку они типично возникают в ранние сроки беременности и без иссечения обычно регрессируют после родов. Они проявляются кровотечением и заложенностью носа разной степени выраженности, иногда они очень большие и вызывают массивное кровотечение. Лечение — иссечение очага поражения. При неполном иссечении они рецидивируют, образуются дочерние поражения.

Язвенная поверхность пиогенных гранулем часто содержит стафилококки и стрептококки. Одна из гипотез состоит в том, что микроорганизмы вызывают избыточный рост грануляционной ткани вследствие замедленной эпителизации раны. Играет роль и циркуляция ангиогенных факторов, особенно при беременности.

Гипертензия беременных способствует серьезным носовым кровотечениям, которые трудно поддаются лечению.

Симптомы и признаки носового кровотечения (эпистаксиса) при беременности

У женщин с носовым кровотечением проявляется дородовый дистресс плода даже в отсутствие гипотензии у матери.

Кровотечение из передних отделов носа обычно одностороннее, появляется после минимальной травмы и часто непродолжительное. Более сильные кровотечения из передних отделов носа возникают часто из выступающих кровеносных сосудов, расположенных кзади от носовой перегородки.

Кровотечение из задних отделов носа часто сильное, двустороннее, со сплевыванием крови. Тяжелые носовые кровотечения имеют такие же симптомы, как и любой эпизод острой кровопотери с проявлениями гиповолемического шока -тахикардией, гипотензией, бледностью и потоотделением.

Лечение носового кровотечения (эпистаксиса) при беременности

Лечение небольших носовых кровотечений

Важно знать частоту и сторону возникновения носовых кровотечений. При исследовании передней носовой области с налобным осветителем и зеркалом выявляют сосуд, покрытый сухой кровяной коркой.

Лечение тяжелых носовых кровотечений

Анамнез

При поступлении пациентки необходимо быть одетым в соответствующую защитную одежду, включая перчатки, очки и маску. Кровотечение из задних отделов носа вызывает сильный кашель и рвоту кровью с возникновением распыления крови! Отмечают сторону кровотечения, его длительность и тяжесть, любые ослабляющие или усиливающие факторы. Обычно тяжесть кровотечения очевидна. При лечении тяжелых носовых кровотечений могут потребоваться замещение объема кровопотери и реанимационные мероприятия (проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение), а также лечение основного заболевания. Важную роль играет лекарственный анамнез. Необходимо принять во внимание возможную сопутствующую коагулопатию, исключить специфические системные заболевания, такие как наследственная геморрагическая телеангиэктазия.

Обследование

Главную роль играет исследование состояния кровообращения. Как только состояние пациентки стабилизировано, поставлен внутривенный катетер, проведены соответствующие исследования и заместительная терапия, направленная на восстановление объема жидкости, следует обратиться к причине кровотечения. Хороший налобный осветитель, носовое зеркало и отсос облегчают исследование. Лучшее положение пациентки для обследования — лежа в кровати, с приподнятым на 70° головным концом. Из передней части носовой перегородки (зона Литтла) возникают до 90% носовых кровотечений. Тяжелым носовым кровотечениям сопутствуют кровотечение изо рта и кровавая рвота.

Удаление сгустка крови из передних отделов носа (высмаркивание и использование отсоса) позволяет лучше увидеть источник кровотечения и устранить фибринолитические факторы, выделившиеся из тромба, которые могут продлить кровотечение. Носовое зеркало позволяет лучше обследовать передние отделы носа. Введение марлевой полоски, пропитанной эпинефрином (адреналином) и лидокаином, вызывает вазоконстрикцию слизистой и кровоточащего сосуда. Это дает лучший обзор, может остановить кровотечение и обеспечивает обезболивание, позволяющее коагулировать отдельные кровеносные сосуды.

Кровотечение, невидимое при таком подходе, происходит из задних отделов носа. Эндоскопическое исследование жестким эндоскопом позволяет более детально обследовать полость носа, включая носоглоточное пространство.

Методы исследования

Могут понадобиться развернутый анализ крови, профиль свертывания, время кровотечения и совместимость. Другие тесты направлены на потенциальную или основную патологию.

При небольших носовых кровотечениях непосредственно прижимают мягкую часть носа на 5 мин (по часам). Голова находится в нейтральном положении. Применения ваты, марли и т.д. следует избегать, поскольку удаление этих материалов из носа приводит к возобновлению кровотечения. Вазелином или другими мазями (назептин, исключая пациентов с аллергией на арахис, поскольку содержит арахисовое масло) смазывают нос после остановки кровотечения для облегчения заживления и предотвращения образования корок и сухости передних отделов носа. Лед используют для снижения температуры в носу и стимуляции вазоконстрикции сосудов. Лучше использовать лед с отсосом, чем прикладывать его ко лбу. При продолжающемся кровотечении из мелких кровеносных сосудов зоны Литтла необходимо прижигание (обычно серебра нитратом).

Сильные носовые кровотечения лечат, как и любое острое кровотечение с кровопотерей. Одновременно с реанимационными мероприятиями следует выполнить развернутый анализ крови, определить коагуляционный профиль и совместимость. Местное лечение проводят, как указано выше: тампонада носа марлей с эпинефрином (адреналином) (сокращение слизистой носа) и отсасывание помогают выявить источник носового кровотечения, затем прижигание. При более сильных кровотечениях необходима тампонада, иногда в операционной. При двусторонней тампонаде обязателен мониторинг pO₂. Для профилактики синдрома токсического шока используют антибиотики. Наряду с перевязкой передней решетчатой артерии может потребоваться эндоскопическая перевязка клиновиднонебной артерии в задних отделах носа. Артериография и эмболизация — эффективная и безопасная методика. Ее применение возможно при тяжелом носовом кровотечении и неэффективности вышеописанных методов лечения. Отдельное преимущество состоит в том, что эти мероприятия выполняют под местным обезболиванием. Метод показал свою безопасность и эффективность при беременности. В наши дни реже используют трансантральную перевязку верхнечелюстной артерии. Крайние случаи требуют перевязки наружной сонной артерии (с небольшим числом осложнений).

Очень важен контроль гипертензии и любой другой основной системной патологии. Для достижения контроля гипертензии и остановки кровотечения может понадобиться кесарево сечение или родоразрешение. При тяжелых носовых кровотечениях важно соблюдение постельного режима с соответствующей профилактикой тромбоза глубоких вен.

Для контроля кровотечения при беременности иногда используют транексамовую кислоту (ингибитор фибринолиза). Применение этого препарата стабилизирует тромбы и удлиняет время их растворения. Ее применение не сопровождается увеличением риска тромбоэмболии у женщин группы высокого риска.

Профилактика носового кровотечения (эпистаксиса) при беременности

Для профилактики сухости и растрескивания слизистой с разрывом кровеносных сосудов и последующим кровотечением полезно смазывание вазелином переднего отдела носа. Полезно использование назальных спреев с физиологическим раствором — стеримар.

Заключение

Носовые кровотечения — распространенная патология, которая возникает и при беременности. Часто это незначительные кровотечения из передних отделов носа. Для лечения большинства кровотечений обычно достаточно простых мер"^ прижатия, прижигания и назальных кремов. При беременности встречают пиогенные гранулемы, часто для контроля кровотечения необходимо их иссечение. Кровотечения из задних отделов носа более сильные и обычно требуют тампонады. Часто для контроля этих кровотечений необходима эндоскопическая перевязка передних и задних решетчатых артерий. Необходимо исключить и основную системную патологию.