Боли в ногах при беременности, отдает в ногу, что делать, как лечить?

В Великобритании эмболия легочной артерии — главная причина материнской смертности. При этом очевидно, что первичное заболевание — тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Однако при беременности боли в ногах и отеки встречают достаточно часто и могут не иметь серьезной причины. Отеки ног из-за венозной недостаточности неопасны. Эта патология проявляется болью, тяжестью в ногах, ночными судорогами и парестезиями, при этом необходимо дальнейшее обследование. Причиной боли в ногах могут быть инфицированные варикозные вены и поверхностный тромбофлебит. Распространенные доброкачественные причины болей и отеков ног — длительное положение сидя и стоя (длительные перелеты, автомобильные поездки).

Боли и отеки ног при беременности могут быть симптомом преэклампсии, связанной с повышением АД и протеинурией. Непосредственно перед родами отеки обнаруживают практически у всех женщин.

Физиологические изменения, связанные с беременностью, приводят к сдвигу гемостатического баланса в сторону гиперкоагуляции и тромбоза. В результате этого при беременности изменяются все компоненты триады Вирхова — свертывание, повреждение сосудистой стенки и изменение кровотока. Это делает венозную тромбоэмболическую болезнь серьезным и потенциально угрожающим жизни осложнением. При наличии болей/отеков нижних конечностей или боли в груди/одышки необходимо обследовать женщину для выявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей или венозной тромбоэмболии. Создается впечатление, что при подозрении на венозную тромбоэмболию у беременных врачи не желают полностью обследовать женщину.

Причины возникновения болей и отеков ног при беременности

Увеличение срока беременности
Длительное положение сидя и стоя
Венозная недостаточность
Преэклампсия с гипертензией и протеинурией
Инфекция (поверхностный тромбофлебит)
Разрыв кисты Бейкера (подколенная сумка)
Обструкция лимфатических сосудов (лимфаденопатия)
Перенесенный тромбоз глубоких вен
Перенесенная операция на органах брюшной полости/таза
Травма в анамнезе
Возраст, ожирение
Сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, заболевание печени/почек)
Препараты (например, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты)
Тромбоз глубоких вен/венозная тромбоэмболия (впервые выявленная)

Обследование

Физиологические прокоагулянтные изменения при беременности

Прогемостатические изменения — укороченное время свертывания:
увеличенная концентрация фибриногена увеличенная концентрация фактора VIII и некоторых других факторов свертывания
Сниженный системный фибринолиз — медленное растворение сгустка:
увеличенная концентрация активатора ингибитора плазминогена Сниженная концентрация протеина S — различные эффекты
Увеличенная концентрация протеина С — различные эффекты

Клинический и дифференциальный диагноз основаны на:

анамнезе (включая семейный анамнез, дополнительные факторы риска);
осмотре и физическом обследовании;
первоначальных скрининговых тестах;
подтверждающих исследованиях.

Анамнез

Во время сбора анамнеза исключают такие причины боли и отеков в ногах, как венозная недостаточность или преэклампсия. Частота венозной тромбоэмболии при беременности — 1:1000, что в 5 раз больше, чем у небеременных. Риск существует во время всей беременности, он значительно выше в III триместре и во время родов и еще выше в послеродовом периоде.

Оценка риска для конкретной пациентки основана на нескольких факторах. Основные предрасполагающие факторы риска тромбоза глубоких вен и венозной тромбоэмболии — венозная тромбоэмболия в анамнезе в сочетании с ожирением и несколькими родами.

В дополнение к хорошо известной связи с невынашиванием беременности антифосфолипидный синдром несет более значительный риск — в 3 раза больше артериального, венозного тромбоза и тромбоза мелких сосудов.

Беременность. Степень риска: Увеличение в 5 раз (1:1000 риск).
Перенесенный тромбоз глубоких вен. Степень риска: Увеличение в 3,5 раза.
Наследственная тромбофилия. Степень риска: Увеличение в 3-15 раз.
Вариантный протромбин. Степень риска: Предполагаемый риск 1:200.
Фактор V Лейдена. Степень риска: Предполагаемый риск 1:400.
Дефицит протеина С + S. Степень риска: Предполагаемый риск 1:100.
Дефицит антитромбина III. Степень риска: Предполагаемый риск 1:40.
Ожирение (ИМТ >30). Степень риска: Значительный риск.
Число родов (>4). Степень риска: Факторы выявлены при многофакторном анализе и имеют большое значение при определении абсолютного риска.
Сопутствующие заболевания: сердечная недостаточность, серповидноклеточная болезнь, злокачественные опухоли, миелопролиферативные заболевания, параплегия, воспалительные заболевания, крупные варикозные вены.
Антифосфолипидные синдромы.
Волчаночный антикоагулянт (положительный и длительный).
Антикардиолипиновые антитела (умеренные уровни>20 единиц).
Возраст (риск увеличивается с возрастом >35).
Дополнительные факторы риска.
Травма.
Большие хирургические операции.
Центральные венозные катетеры/проводники.
Неукротимая рвота.
Дегидратация.
Иммобилизация (включая путешествия на длинные расстояния).
ИМТ — индекс массы тела.

Тромбоз глубоких вен на левой ноге преобладает из-за анатомических особенностей циркуляции в левых илиофеморальных венах и сдавливающего эффекта беременной матки. Довольно распространен и постфлебитический синдром. Венозная тромбоэмболия при беременности не связана с наследственными тромбофилиями в 70% случаях и не имеет никаких очевидных факторов риска кроме беременности в 25% случаев.

Антифосфолипидные синдромы (АФС) и беременность

АФС

Увеличенный риск венозной тромбоэмболии (артериальный, венозный тромбоз и тромбоз мелких сосудов).
Потери беременности (ранние, поздние), задержка роста плода.
Преэклампсия, отслойка плаценты (плохая перфузия плаценты).

Диагноз

Волчаночный антикоагулянт (увеличение в 2 и более раз с интервалом в 6 нед)
Антикардиолипиновый иммуноглобулин G (IgG) или IgM в умеренных-количествах (>20 и)

Лечение

Тромбопрофилактика — низкомолекулярный гепарин +небольшая доза аспирина
Тромбоз — терапевтическая антикоагуляция: низкомолекулярный гепарин + гепарин или варфарин в течение 6 нед после родов

Осмотр и физическое обследование

Для исключения других потенциальных причин и выявления коморбидных факторов риска обязательны полный осмотр и физическое обследование. Часто отмечают боль и болезненность в проекции глубоких вен. Отек ноги может быть значительным без каких-либо явных признаков. Боль при тыльном сгибании ноги (симптом Гоманса) — нехарактерный дифференциально-диагностический признак. Клинический риск и шкала вероятности основаны на значительных находках при физическом обследовании и составляют основу шкал вероятности до проведения лабораторных исследований.

Клинический риск тромбоза глубоких вен

Паралич/парез
Недавнее пребывание в постели >3 сут
Большие хирургические операции в пределах 12 нед
Локализованная болезненность глубокой вены
Отек всей ноги
Разница в окружности голеней >3 см
Отек с возникновением ямки при надавливании
Коллатеральное кровообращение
Тромбоз глубоких вен в анамнезе

Объективные исследования — измерение окружности ноги в фиксированных точках по сравнению со здоровой ногой. Распространяющийся целлюлит (воспаление подкожной клетчатки) — важный показатель. Необходимо выявить и отметить варикозно расширенные вены и припухлость в области синовиального соединения. Если имеется гематома или экхимозы, возможной причиной может быть геморрагический диатез.

Скрининговые тесты

Стандартные лабораторные исследования.

Видео: Лечение боли в пояснице

Развернутый анализ крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) для исключения потенциальных вторичных причин, включая миелопролиферативные заболевания, злокачественные опухоли и инфекции. Нормальное число тромбоцитов и последующее его уменьшение после введения гепарина указывает на гепарин-индуцированную тромбоцитопению.
Коагулограмма для установления исходного уровня и исключения возможной коагулопатии, связанной с волчаночным антикоагулянтом, тромбоцитопенией потребления при ДВС-синдроме или гемолиза в сочетании с увеличением печеночных ферментов и низким уровнем тромбоцитов (HELLP-синдром).
Отрицательный анализ на содержание D-димеров исключает тромбоз глубоких вен или венозную тромбоэмболию. Повышенный уровень D-димеров указывает на венозную тромбоэмболию, что требует дальнейшего обследования. Однако повышенный уровень D-димеров может возникать по многим другим причинам, включая воспалительные реакции и злокачественные новообразования. Существует несколько моделей использования D-димеров как параметра для оценки риска, который увеличивает подозрение на венозную тромбоэмболию. При беременности можно с высокой степенью вероятности подозревать тромбоз глубоких вен и венозную тромбоэмболию независимо от уровня D-димеров.

Исследование факторов наследственной тромбофилии не показано при остром начале заболевания. При венозной тромбоэмболии в результате меняющейся ситуации с синтезом и потреблением этих факторов результаты их определения будут ошибочными. Кроме того, наличие или отсутствие этих факторов никак не влияет на лечение. Помимо всего прочего, беременность в любом случае меняет уровни этих факторов.

Доказательные исследования

При беременности диагностика тромбоза глубоких вен и венозной тромбоэмболии проблематична. Флебография, имеющая историческое значение, — не является исследованием выбора при увеличении ноги в размере и подозрении на тромбоз глубоких вен. Из-за клинических рисков, сопровождающих инвазивное исследование, и осложнений, связанных с рентгеновским облучением, флебография постепенно вышла из употребления.

Современные методы визуализации при подозрении на венозную тромбоэмболию

Флебография

Видео: Боль в ягодице, как избавиться. Седалищный нерв. Жить здорово с Еленой Малышевой

Исторический «золотой стандарт» при тромбозе глубоких вен
Значительные риски (инвазивный, аллергический, постфлебографический тромбоз глубоких вен)

УЗИ

Компрессия датчиком
Отсутствие компрессии датчиком
Цветное дуплексное сканирование
Тазовые вены недоступны

Высокая чувствительность при проксимальном тромбозе глубоких вен

Вентиляционно-перфузионное сканирование

⁹⁹Тс-меченый альбумин
Ограниченное перфузионное сканирование подходит для беременной

Спиральная компьютерная томография с ангиографией легочной артерии

Доза облучения лактирующих молочных желез — вопрос, требующий решения

Инвазивная ангиография легочной артерии

Исследование «последней инстанции» при тяжелом состоянии пациентки и рассмотрении вопроса о проведении тромболизиса

У беременных с подозрением на эмболию легочной артерии или на тромбоз глубоких вен и эмболию легочной артерии основной диагностический метод — вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование. В настоящее время хорошей альтернативой считают ангиографию легочной артерии с применением спиральной компьютерной томографии, но при обоих исследованиях имеются умеренные дозы облучения и неминуемые риски при беременности.

При подозрении на тромбоз глубоких вен нижней конечности основной диагностический метод — дуплексное ультразвуковое сканирование, широко вошедшее в клиническую практику. При высоком индексе клинического подозрения во время лечения пациентки по поводу тромбоза глубоких вен или венозной тромбоэмболии отрицательный результат дуплексного сканирования должен повториться в течение нескольких дней.

Компьютерно-томографическую ангиографию легочной артерии, V/Q-сканирование и ограниченную флебографию сопровождают небольшие дозы облучения, что несет некоторые риски для плода.

Риски при последующих беременностях

Последующие беременности имеют значительный риск рецидива. Причины различны — возраст, число родов и повреждение вен при перенесенной венозной тромбоэмболии. При последующих беременностях тромбопрофилактика обязательна.

Видео: Упражнение от боли в тазобедренном суставе (Врач-остеопат Евгений Лим)

Акушерская тромбопрофилактика

Побочные эффекты варфарина и нефракционированного гепарина ограничивают их использование при беременности. Варфарин противопоказан в ранние сроки беременности и в I триместре, поскольку он может проникать через плаценту и нарушать нормальное развитие костей и хряща (варфариновая эмбриопатия).

Нефракционированный гепарин не имеет прямого тератогенного эффекта, но несет риски для матери — кожные аллергические реакции, тромбоцитопению, индуцированную гепарином, и значительный риск остеопороза при длительном использовании. Большинству пациентов удобно самостоятельно выполнять инъекции длительно действующего низкомолекулярного гепарина, что позволяет избежать мониторинга, необходимого при применении нефракционированного гепарина и варфарина.

Факторы риска тромбоза необходимо оценивать у всех женщин в ранние сроки беременности, как часть обследования при взятии на учет. Женщин с высоким риском лечат совместно с гематологом в специализированной клинике. Всем женщинам необходимо рассчитать индекс массы тела на основе массы в раннем сроке беременности. При возникновении интеркуррентных проблем во время беременности производят переоценку риска.

Лечение венозной тромбоэмболии при беременности

Для лечения подозреваемой или доказанной венозной тромбоэмболии при беременности рекомендуют низкомолекулярный гепарин. Из-за быстрого клиренса препарата при беременности рекомендуют введение двойной суточной дозы. Рекомендации, данные для эноксапарина натрия, одинаково подходят к другим низкомолекулярным гепаринам.

Необходим мониторинг с использованием уровней анти-Ха. После венозной тромбоэмболии при беременности лечение необходимо продолжать в течение всей беременности и послеродового периода минимум 3 мес антикоагуляции. При лечении низкомолекулярным гепарином и варфарином женщина может кормить грудью.