Первая помощь при укусах перепончатокрылых

Нормальная реакция на укусы перепончатокрылых состоит в появлении боли, легкого покраснения и небольшой отечности в месте укуса, обычно с последующим возникновением зуда.

Она состоит в значительном и длительном отеке тканей, прилегающих к месту ужаления. Хотя системные признаки и симптомы отсутствуют, тяжелая местная реакция может вовлечь один или несколько соседних суставов. Тяжесть местной реакции зависит от локализации ужаления. Местная реакция в полости рта или в гортани может привести к обструкции дыхательных путей. Укус около глаза или века может обусловить развитие передней капсулярной катаракты, атрофии радужной оболочки или абсцесса хрусталика, а также перфорацию глазного яблока, глаукому или нарушение рефракции.

Когда местные реакции впоследствии становятся более выраженными, вероятность будущих системных реакций представляется достаточно высокой, особенно в случае положительных кожных проб.

Токсической следует считать реакцию организма, возникающую в ответ на 10 (или более) ужалений. Хотя симптоматика напоминает наблюдаемую при системной реакции, обычно отмечается более высокая частота желудочно-кишечных расстройств. Основными симптомами являются рвота, диарея, легкое головокружение и обмороки. Могут наблюдаться также головная боль, лихорадка, дрожь, мышечные спазмы, отек, а иногда и судороги. Сыпь и бронхоспазм отсутствуют. Симптомы обычно стихают в течение 48 ч. Как полагают, токсические реакции являются ответом на неантигенные свойства яда перепончатокрылых.

Генерализованная системная реакция в ответ на одиночные или множественные ужаления варьирует от умеренной до фатальной- смерть может наступить через несколько минут. Принято считать, что чем короче интервал между ужалением и возникновением симптомов, тем тяжелее реакция. Начальные симптомы обычно включают зуд век, отек лица, генерализованную уртикарную сыпь и сухой кашель.

Симптоматика может быстро нарастать, появляются ограничение дыхательных движений грудной клетки и(или) спазм гортани, свистящее дыхание, диспноэ, цианоз, схваткообразные боли в животе, диарея, тошнота, рвота, головокружение, озноб и лихорадка, ларингеальный стридор, шок, потеря сознания, выделение окрашенной кровью пенистой мокроты, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Такая реакция может закончиться летальным исходом в течение получаса, иногда за 10—15 мин или (редко) за 3—5 мин.

Начальные умеренно выраженные симптомы могут быстро прогрессировать до анафилактического шока. Кроме того, возникающие тяжелые симптомы могут наслаиваться на первоначальные, так что врач практически с самого начала сталкивается с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности и(или) сердечно-сосудистым коллапсом.

Она проявляется симптомами, напоминающими сывороточную болезнь, — лихорадкой, общим недомоганием, головной болью, уртикарной сыпью, лимфаденопатией и полиартритом, которые возникают через 10—14 дней после укуса. Часто пациент, уже забывший о происшедшем, недоумевает по поводу внезапного появления симптомов заболевания.

Иногда поступление в организм яда перепончатокрылых проявляется неврологической, сердечно-сосудистой и урологической симптоматикой с появлением признаков энцефалопатии, неврита, васкулита и нефроза. Описан случай возникновения синдрома Гийена—Барре как возможного последствия ужаления перепончатокрылыми. Другой необычной реакцией является панический страх, возникающий после укусов и сопровождающийся полуобморочным состоянием, усиленным потоотделением и учащением сердцебиения.

Генерализованная системная реакция на яд перепончатокрылых опосредуется IgE. У индивидуума с аллергией к пчелиному яду обычно происходит увеличение выработки антител IgE, которые присоединяются к тучным клеткам и базофилам. Это настолько повышает чувствительность индивидуума, что последующее ужаление может привести к взаимодействию антигена и антитела, в результате чего высвобождаются фармакологически активные медиаторы: гистамин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии (МРС-А), которая является сернокислым сложным эфиром- эозинофильные хемотаксические факторы анафилаксии (ЭХФ-А). Это те медиаторы, которые фактически вызывают поражение тканей и системные симптомы.

Фармакологическими эффектами гистамина являются расширение сосудов, уртикарная сыпь или отек интимы сосудов, а также повышение или снижение частоты дыхания, падение кровяного давления, рвота и тенезмы. Как полагают, гистамин ответствен за симптомы бронхоспазма при системной реакции. Кроме того, МРС-А предположительно является констриктором гладкой мускулатуры бронхов и может потенцировать эффекты гистамина. Более того, при аллергической реакции увеличивается продукция эозинофилов. ЭХФ-А способствуют снижению активности МРС-А и гистамина и, следовательно, ответственны за уменьшение остроты системной реакции. Факторы, активирующие тромбоциты, могут способствовать реакции при агрегации и дегрануляции.

Роль высвобождаемого брадикинина в системной реакции неясна, хотя известно, что ответом организма могут быть сокращение гладкой мускулатуры бронхов и повышение проницаемости вен.

Электрофорез, хроматография и методы фракционирования в последнее время расширили наши знания о химических и иммунологических свойствах яда перепончатокрылых. Яд различных насекомых различается по своему составу. У медовой пчелы яд содержит гистамин, у осы — гистамин и серотонин, у шершня — гистамин, серотонин и ацетилхолин. Фармакологически активные амины в яде — это гистамин, серотонин, ацетилхолин, адреналин, норадреналин и допамин. Мелиттин и апамин относятся к полипептидам, а фосфолипаза А и гиалуронидаза являются основными ферментами.

Пять важных аллергенов яда медовой пчелы — фосфолипаза А, гиалуронидаза, мелиттин, кислая фосфатаза и дифенилпиралин (аллерген С). Здесь существует определенное противоречие, ибо основным аллергеном является либо фосфолипаза А, либо гиалуронидаза.

Яд других перепончатокрылых в некотором отношении отличается от яда медовой пчелы. Яд осы содержит гистамин, 5-гидрокситриптамин и кинины, тогда как яд шершня, помимо этих фракций, — ацетилхолин. Как отмечает Reisman (1979), эта аллергическая специфичность состоит в том, что пчелы принадлежат к семейству Apoidea, в то время как осы, шмели и желтые осы — к семейству Vespoidea. Общий антиген присутствует в теле осы и медовой пчелы, но он не является общим по отношению к их ядам. Перекрестная реакция, по-видимому, более выражена у осы и желтой осы- в ней участвуют общий антиген тела, а также общий антиген в их ядовитых сумках.

Яд завезенного в США огненного муравья отличается от яда других представителей перепончатокрылых тем, что он является в основном алкалоидом и к тому же единственным ядом, демонстрирующим невротическую активность. Он не разрушает белок и, что интересно, токсичен для других насекомых. Он также обладает антибиотической активностью, что, видимо, объясняет стерильность пустул, образуемых в месте укуса.

Распознавание укусившего насекомого может оказаться затруднительным- исключение составляют медовые пчелы, которые практически всегда оставляют жало с сумкой и ядом в месте укуса. Тщательный сбор анамнеза часто необходим для отличения представителей перепончатокрылых от других видов насекомых- демонстрация слайдов или изображений различных видов насекомых может помочь пациенту узнать "обидчика".

Для идентификации предполагаемого насекомого может быть задан ряд вопросов. Где произошло ужаление? Было ли найдено гнездо, и если да, то где оно находилось: в земле (желтая оса), под карнизом крыши или под окном (осы), в кустах или низко свисающих ветвях дерева (шмели)? Кожные пробы не всегда надежны при идентификации насекомого, так как большинство индивидуумов с аллергией к насекомым чувствительны к двум или трем их видам. Такая высокая частота перекрестной реактивности подчеркивает важность применения смешанных экстрактов различных видов в иммунотерапии.

Если в области укуса упорно сохраняется отек, то следует учитывать возможность присоединения вторичной инфекции, такой как целлюлит. Тяжелые местные реакции в области стопы или голеностопного сустава могут ошибочно диагностироваться как подагра, если не видно места укуса.

Укусы огненных муравьев легко идентифицируются благодаря их групповой локализации (по 3—4 в одной области) и возникновению типичных пустул.

Если в ранке осталось жало медовой пчелы, его следует удалить. Не следует извлекать жало пальцами или щипцами, так как при этом больше яда из сумки попадет в ранку. При множественных укусах необходимо удалить жала как можно быстрее, так как сумка с ядом продолжает пульсировать и после того, как пчела освобождается от жала, поэтому в случае промедления в ранку поступит больше яда. Место укуса должно быть тщательно промыто водой с мылом, что сведет к минимуму вероятность инфицирования.

Наложение пузыря со льдом на место ужаления способствует задержке всасывания яда и ограничивает развитие отека, а пероральное введение антигистаминных препаратов и анальгетиков уменьшает боль и дискомфорт. При локализации укусов на конечности и наличии значительного отека необходимо придать конечности возвышенное положение- назначение преднизолона (20—40 мг/день п/о по утрам) приведет к уменьшению отека. В устранении зуда весьма эффективен гидрохлорид дифенгидрамина (25—50 мг внутрь). В случае развития вторичной инфекции назначаются антибиотики.

Хотя начальные симптомы системной реакции могут быть умеренными, они иногда быстро (в течение нескольких минут) нарастают и усиливаются, становясь жизнеугрожающими. По жизненным показаниям назначается гидрохлорид эпинефрина 1:1000 в дозе 0,3—0,5 мл для взрослых и 0,01 мл/кг для детей (но не более 0,3 мл). Его вводят подкожно, после чего место инъекции массируют для ускорения всасывания препарата. За пациентом наблюдают в течение нескольких часов, чтобы убедиться в отсутствии нарастания симптоматики.

При более тяжелых симптомах системной реакции, таких как стеснение в груди, тошнота, выраженное беспокойство, развитие обморочного состояния, может потребоваться повторная инъекция эпинефрина через 10—15 мин. Антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин, 25—50 мг) вводятся внутримышечно.

В случае возникновения бронхоспазма устанавливается внутривенный катетер и проводится инфузия аминофиллина в течение 20—30 мин. Доза для взрослых составляет 500 мг, а для детей — 5 мг/кг. Осуществляется контроль АД и частоты сердечных сокращений. Необходимы поддержание проходимости дыхательных путей и введение кислорода. В случае тяжелого отека гортани и возникновения обструкции дыхательных путей проводится интубация трахеи.

Гипотензия требует массивной инфузии кристаллоидов- в некоторых случаях целесообразен мониторинг СВД. Стойкая гипотензия после массивного замещения объема жидкости диктует необходимость инфузии допамина (200 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия с начальной скоростью 5 мкг/кг в минуту, которая может быть постепенно увеличена до 20—50 мкг/кг в минуту. Стероиды назначают с целью ограничения крапивницы и отека, к тому же они могут пролонгировать эффективность других воздействий. Начальное введение гидрокортизона (в/в), а затем преднизолона (10 мг/день в течение 5—7 дней) помогает предупредить развитие нефроза или поражения центральной нервной системы.

У пациентов с тяжелой системной реакцией проводится наблюдение в течение 24—48 ч с целью выявления признаков нарушения сердечной деятельности, кровотечения, протеинурии и неврологических осложнений.

При лечении поздней реакции может потребоваться введение преднизолона (8 мг — для взрослых и половинная доза — для детей) в течение 3 дней (обычно в 8 ч вечера)- затем препарат отменяется. Целесообразно также пероральное назначение антигистаминов, таких как бромфенирамин малеат (2—4 мг 4 раза в день для взрослых и половина этой дозы — для детей).

Ввиду частого возникновения вторичной инфекции необходимо назначение антибиотиков, даже если наблюдаемая системная реакция не является аллергической. Иногда остаются настолько обширные рубцы, что требуется пересадка кожи.

Если кожная проба оказывается положительной, то необходимо начать иммунотерапию, после чего назначается поддерживающая оптимальная доза. Хотя этот вопрос может стать спорным ввиду отмены решения FDA о применении экстрактов полных тел (в пользу экстрактов ядов), которое порождает противоречия в оценке относительной эффективности и безопасности обоих методов.

Нет полной ясности и в вопросе о том, кого из пациентов следует подвергать иммунотерапии. Рост уровня IgE принято расценивать как повышение чувствительности организма к аллергену, а увеличение IgE — как возможное наличие иммунной защиты. Однако четкой закономерности здесь нет. Ни кожная проба, ни радиосорбентный тест не имеют 100 % надежности при определении необходимости защиты пациента. Пациенты, имеющие отрицательный результат, могут быть сенсибилизированы уже при проведении собственно кожной пробы.

Если принято решение о проведении иммунотерапии экстрактами ядов, то нагрузочная инъекция может быть быстрой (в течение недели) до достижения оптимальной (для большинства пациентов) поддерживающей дозы в 100 мкг. Вариант с более медленной нагрузкой также может использоваться- при этом наблюдается меньше системных реакций, однако цель остается той же — достижение дозы в 100 мкг. Как полагают, противопоказаний к иммунотерапии нет, хотя ее проведение при беременности требует особой предосторожности ввиду возможного возникновения системных реакций во время лечения.

Поскольку мы пока не располагаем простым и надежным методом определения необходимого уровня защиты, пациенты с предполагаемой аллергией должны получать поддерживающие инъекции неопределенно долгое время.

Существует ряд готовых наборов, применяемых при укусах насекомых. Вероятно, наиболее простым в использовании является набор "Ana", в который входит стерильный шприц с двумя дозами эпинефрина 1:1000 по 0,5 мл каждая (с перегородкой между ними), а также жгут, стерильные проспиртованные тампоны, несколько таблеток антигистаминного препарата и инструкция для самостоятельного выполнения инъекции. Как указывается в инструкции к набору, врач должен предостеречь пациента от применения только антигистаминных препаратов (поскольку они не ослабляют интенсификации симптомов), подчеркнув необходимость подкожного введения эпинефрина при первых же признаках системной реакции.

Во второй набор ("Nelco)" входят две дозы эпинефрина 1:1000 в запаянных ампулах по 0,5 мл каждая. Однако вскрытие ампул и наполнение стерильных шприцев может быть чрезвычайно трудным для неопытного и часто напуганного человека, Этот явный недостаток отчасти уравновешивается тем, что в случае необходимости повторной инъекции риск микробного загрязнения ниже. Кроме того, отсутствие антигистаминных таблеток не оставляет пациенту выбора, вынуждая его использовать эпинефрин, который, по мнению автора набора, обладает безусловным преимуществом. Набор "Nelco" включает также жгут, проспиртованные тампоны, простую инструкцию и перечень рекомендуемых мер, позволяющих избежать укусов- кроме того, аллергикам рекомендуется носить специальный браслет или брелок с медицинским предписанием.

Третий набор ("Epi-Pen") отличается от двух предыдущих тем, что состоит только из самоинъецирующего шприца с нагрузочной дозой эпинефрина 1:1000. Его преимущество заключается в легкости выполнения инъекции, но имеются и недостатки: пациент должен иметь два набора- таким шприцем нельзя ввести соответствующую уменьшенную дозу детям.

Разумеется, врачи должны рекомендовать пациентам с аллергией к насекомым ношение специальных браслетов и обеспечить получение соответствующих инструкций в отношении их поведения.

К. Фрезер