Неотложная помощь при травматическом разрыве аорты

Не менее 95 % аортальных повреждений, полученных при автодорожных происшествиях, локализуется чуть дистальнее отхождения левой подключичной артерии. Следующим по частоте повреждением крупных внутригрудных сосудов, которое возникает при автодорожных катастрофах, является разрыв плече-головного ствола или левой подключичной артерии у входа в грудную клетку. Повреждение восходящей аорты происходит редко- его возникновение наиболее вероятно при торможении автотранспорта, при падении с высоты или авариях самолетов. Разрывы нисходящей аорты ниже артериальной связки очень редки и наблюдаются при тяжелых сочетанных переломах тел позвонков.

Травматический разрыв грудной аорты легко просмотреть. Почти у 1/3 пациентов с ТРГА наружные признаки травмы груди незначительны или вовсе отсутствуют. У остальных 2/3 пострадавших тяжелые множественные повреждения другой локализации часто отвлекают внимание врача от ТРГА. Следовательно, если разрыв аорты хотят распознать рано, то его надо заподозрить у любого пострадавшего в автокатастрофе, когда скорость движения автомобиля превышала 60 км в час.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить ТРГА:

• систолический шум в подложечной области или медиальнее левой лопатки;
• изменение голоса вследствие сдавления левого возвратного нерва;
• гипертензия верхних конечностей;
• ослабление пульса на нижних конечностях. 

Видео: Три простых упражнения при сильных ушибах коленных суставов

Хотя проведение анализа обстоятельств травмы и объективного исследования весьма целесообразно, предположительный диагноз ТРГА обычно ставится на основании данных рутинной рентгенографии. Наиболее частой рентгенологической находкой является расширение верхних отделов средостения в проекции дуги аорты.

Как было установлено при операции и аутопсии, такое расширение обусловлено прежде всего кровоизлиянием при разрыве прилегающих вен средостения. Определение ложного расширения средостения не исключено в следующих случаях:

Оптимальным считается заднепередний снимок, выполненный при глубоком вдохе пациента, находящегося в вертикальном положении на расстоянии 180 см от рентгеновской трубки. У некоторых пожилых пациентов с ТРГА расширение средостения определить не удается.

Наиболее верным признаком ТРГА обычно является девиация пищевода на 1—2 см вправо. Почти таким же надежным признаком считают затемнение или обструкцию дуги аорты. В недавно проведенном Marnocha и соавт. исследовании, охватывающем 86 пациентов с закрытой травмой, 13 из которых имели ТРГА, когда контуры аорты и ее дуга были нормальными и отсутствовала девиация трахеи или назогастральной трубки, то не было и ТРГА.

Другие рентгенологические признаки ТРГА включают положение верхушки сердца, смещение книзу левого главного бронха, облитерацию обычно свободного пространства между дугой аорты и левой легочной артерией. Хотя переломы первого или второго ребра предположительно связываются с ростом частоты травматического разрыва аорты, такое предположение становится все более спорным.

К сожалению, расширение средостения и другие рентгенологические изменения могут не появляться почти у 1/3 пациентов с ТРГА с течение нескольких часов. Следовательно, у всех пациентов с тяжелой травмой груди или верхней половины живота следует получить серийные снимки с 6—8-часовыми интервалами в первый день, а затем выполнять их ежедневно, по крайней мере в последующие 3 дня. По данным Gundry, почти у 2/3 пациентов старше 65 лет расширение средостения при травматическом разрыве аорты может не обнаруживаться.

Предполагаемый на основании клинических или рентгенологических данных разрыв аорты служит показанием к проведению аортографии. В ожидании результатов аортографии важно не допустить появления у пациента гипертензии, рвотного рефлекса или чрезмерного напряжения, наблюдаемого, например, при введении назогастрального зонда. Вследствие стремления получить аортограммы даже при умеренной степени подозрения на ТРГА почти у 95 % наших пациентов аортография не дала положительного результата.

Помимо хорошего снимка перешейка аорты в левой передней косой проекции, следует получить снимок всей аорты и ее ветвей для исключения менее частых разрывов, которые могут быть пропущены при других исследованиях.

Пациентов, находящихся в шоковом состоянии вследствие разрыва аорты или имеющих быстро распространяющуюся гематому средостения, следует направлять прямо в операционную без проведения аортографии.

Хотя аортография считается идеальным методом диагностики травматического разрыва аорты, в последнее время отмечается определенный энтузиазм в отношении использования другого метода — компьютерной томографии с контрастированием сосудов.

В ряде центров, имеющих большой опыт лечения аневризм аорты, оперативная коррекция осуществляется преимущественно методом быстрого наложения зажима на аорту и закрытия ее дефекта без внешнего шунта или сердечно-легочного обходного шунтирования, так как этот метод считается более безопасным. Операция должна выполняться быстро и точно, ибо пережатие нисходящей аорты более чем на 20—30 мин без перфузии дистальной части аорты повышает риск повреждения спинного мозга и внутрибрюшных органов.

Кроме того, возможно возникновение проксимальной гипертензии. Параплегия после пережатия грудной аорты, вероятно, обусловлена продолжительной ишемией дистального отдела спинного мозга, хотя здесь могут играть роль и другие факторы. Как показывает последнее исследование Wandouh, напряжение кислорода на поверхности спинного мозга у свиней значительно снижается дистальнее места пережатия аорты, особенно в областях, снабжаемых артерией Адамкевича. Предполагается также, что гипотония в дистальной части аорты может уменьшить коллатеральный кровоток в дистальных отделах спинного мозга из-за "феномена обкрадывания".

В качестве альтернативы сердечно-легочного шунта часто используется шунтирование крови в обход пораженной аорты. Это значительно уменьшает опасность дистальной ишемии (особенно спинного мозга) и проксимальной гипертензии.

Устранение ТРГА нередко осуществляется при использовании частичного шунта, так как это дает больше времени для тщательной, без спешки, коррекции и снижает риск ишемического повреждения спинного мозга и органов брюшной полости. Пациентов в стабильном состоянии рекомендуется направлять в тот госпиталь, где может быть выполнено сердечно-легочное шунтирование.

Р. Ф. Вильсон, Ц. Стапгер