Неотложная помощь в офтальмологии: часто наблюдаемые симптомы

Наиболее частыми признаками конъюнктивита являются покраснение и субъективное ощущение наличия за веками множества мелких инородных тел ("песчинок"). Бактериальный конъюнктивит редко сопровождается болью. Для него характерно слизисто-гнойное отделяемое на веках и ресницах, которое может быть обильным, вследствие чего веки склеиваются. Острота зрения страдает редко. Реакция зрачков на свет и исследование глазного дна не обнаруживают каких-либо особенностей. Определение внутриглазного давления следует отложить до стихания инфекционного процесса.

Стафилококковый аллергический конъюнктивит. Это особая разновидность бактериального конъюнктивита. Для него характерны небольшие белые изъязвления на лимбе (стафилококковые маргинальные изъязвления). Предполагается, что заболевание обусловлено аллергией к токсину стафилококка.

В большинстве случаев бактериального конъюнктивита эффективно местное лечение 10 % сульфаниламидом (в виде капель или мази). Закапывание производится каждые 2 ч бодрствующему пациенту. Разрешения процесса можно ожидать через 3—5 дней. При более серьезной инфекции показан тобрамицин (тобрекс). При тяжелой инфекции, требующей применения препаратов широкого спектра действия, очень эффективно назначение эритромицина (3 раза в день) и тобрамицина (каждые 2 ч). В случаях стафилококкового аллергического конъюнктивита часто добавляются кортикостероиды (в растворе) для сокращения сроков лечения. В любом случае вполне достаточно 3—5-дневного лечения. Не рекомендуется накладывать повязки на глаза.

По покраснению и субъективным симптомам зуда и раздражения обычно не удается отличить бактериальный конъюнктивит от вирусного. Вирусный конъюнктивит чаще всего бывает двусторонним, а при бактериальном конъюнктивите может поражаться один глаз. Более того, выделения при вирусном конъюнктивите обычно бывают водянистыми, а при бактериальном — гнойными. Однако на основании одних только симптомов или клинических проявлений часто бывает очень трудно (а то и невозможно) отличить один вид конъюнктивита от другого.

На практике большинство конъюнктивитов лечат местными антибиотиками. Риск такого лечения невелик, а эффект может быть значительным. Антибиотики часто используются в комбинации. Одна из обычно назначаемых комбинаций включает неомицин, полимиксин и бацитрацин.

Хотя использование этой комбинации не противопоказано, врач должен помнить, что неомицин способен вызвать гиперсенситивный дерматит почти у 15 % больных. Хотя неспециалисту обычно не требуется предпринимать серьезные усилия для дифференциации различных видов вирусного конъюнктивита, следует помнить, что возбудителем чаще всего является аденовирус. Существует, однако, ряд клинически распознаваемых форм вирусного конъюнктивита, в том числе описанные ниже.

Конъюнктивит при опоясывающем лишае. Это заболевание часто начинается как типичный вирусный конъюнктивит. Так как этот микроорганизм вызывает опоясывающий лишай, предрасполагающим условием является распространение инфекции по нервным стволам. Следовательно, это почти всегда поражение одного глаза. Инфекция обычно начинается с дерматита в области иннервации V черепного нерва, который приводит к распространенному дерматиту, весьма напоминающему опоясывающий лишай. Иногда поражается только роговица. Назоцилиарный нерв иннервирует как кончик носа, так и роговую оболочку.

Таким образом, при поражении кончика носа вероятность вовлечения роговицы очень высока. Поражение глаза часто проявляется кератитом (воспаление и деструкция роговой оболочки) и передним увеитом (воспаление переднего сегмента глаза). Кератит может привести к катастрофической потере зрения. Действительно эффективной специфической терапии не существует, но при поражении глаза целесообразно местное и системное применение стероидов в больших дозах. Как было показано, лечение с помощью некоторых далеко не противовирусных препаратов дает положительные результаты.

Эпидемический кератоконъюнктивит. Эпидемический кератоконъюнктивит является высококонтагиозным инфекционным заболеванием глаз, которое вызывается аденовирусом (тип 8). Заболевание характеризуется диффузным конъюнктивитом, вызывающим значительный дискомфорт. Через несколько дней после возникновения глазных симптомов на стороне поражения появляется болезненность околоушных лимфатических узлов.

Приблизительно через неделю после начала этих симптомов развивается кератит, для которого характерен широко распространенный субэпителиальный инфильтрат. Возбудителя часто обнаруживают на загрязненных медицинских инструментах. Специфическая терапия не показана, однако местное применение антибиотиков в таких случаях может предупредить развитие вторичной инфекции.

Аллергический конъюнктивит. Пыльца растений, высокая концентрация дыма и воздействие других опасных агентов окружающей среды часто вызывают или обостряют аллергический конъюнктивит. Заболевание обычно наблюдается весной или осенью и характеризуется значительным разрастанием сосочков конъюнктивы век по типу "булыжной мостовой", а также зудом и слезотечением.

Контактный аллергический конъюнктивит нередко возникает у больных после операции по поводу катаракты, а также у пациентов, пользующихся глазными каплями. Это форма конъюнктивита часто наблюдается при применении неомициновых и атропиновых капель. Особое течение аллергического конъюнктивита связано с реакцией на протеин насекомых. В летние месяцы это комары и другие летающие насекомые, попадающие в конъюнктивальный мешок человека как инородные тела Реакция на них часто бывает драматической. Хемоз (отек бульбарной конъюнктивальной оболочки) может достигать угрожающих размеров.

Лечение аллергического конъюнктивита состоит в местном применении антигистаминных препаратов, сосудосуживающих средств и (при показаниях) растворов кортикостероидов. В отсутствие лечения отек обычно проходит спонтанно через 24—48 ч. Важно удалить аллерген (насекомое) из конъюнктивальной полости.

Ожоги щелочью. Ожог, вызываемый попаданием в глаз натрия гидроксида или других щелочей, является одним из немногих поражений, требующих неотложной офтальмологической помощи. На месте происшествия следует немедленно промыть глаза водой из-под крана в течение 15—20 мин. Своевременно начатое обильное промывание глаз водой является универсальным способом оказания помощи пострадавшему до его транспортировки в госпиталь.

В отделении неотложной помощи промывание водой или солевым раствором должно быть продолжено. Щелочи вызывают колликвационный некроз конъюнктивы и роговицы. Следовательно, вплоть до удаления щелочи ее коррозивное действие не прерывается, приводя к разложению мягких тканей. Госпитальное лечение может состоять в промывании пораженного глаза в течение нескольких часов или дней в зависимости от распространенности ожога. Пострадавшие с ожогами глаз щелочью должны быть немедленно осмотрены офтальмологом.

Ожоги кислотой. Такие ожоги отличаются исключительно раздражающим действием и могут быть очень тяжелыми и серьезными. Однако кислоты обычно вызывают коагуляционный некроз роговицы, и их инвазия ограничивается образующимся в ходе этого процесса сгустком. Показано немедленное обильное промывание глаза, а также срочная консультация с офтальмологом.

Присутствие инородных тел в конъюнктивальном мешке следует всегда предполагать в качестве причины покраснения, болей в глазу или слезотечения. Показан осмотр под увеличением, при этом предпочтительно использование щелевой лампы. Инородные тела в области нижнего свода обычно вполне доступны. При выворачивании верхнего века легко обнаружить инородные тела, прилипшие к конъюнктивальной поверхности тарзальной пластинки. После обнаружения инородного тела в глаз закапывают раствор гидрохлорида пропракаина и инородное тело удаляют аппликатором с хлопчатобумажным тампончиком.

Иногда требуется двойное выворачивание века. Для его выполнения верхнее веко вначале выворачивают обычным путем, а затем, используя векоподъемник, выворачивают еще раз для осмотра верхнего конъюнктивального свода. Альтернативно после первого выворачивания века конъюнктивальная оболочка верхнего свода может быть пролабирована для осмотра путем надавливания аппликатором с тампончиком на конце.

При небольших ссадинах лечение не требуется- достаточно обеспечить глазу полный покой. При больших ссадинах повязка на оба глаза обычно значительно уменьшает боль, но иногда необходимы и обезболивающие средства (пероральные).

Присутствие инородных тел в роговице не является редкостью и часто служит причиной интенсивной боли в глазу и покраснения. После завершения осмотра в глаз закапывают гидрохлорид пропракаина и удаляют инородное тело корнеальным стержнем или стерильной иглой для подкожных инъекций. Это лучше всего выполнить при увеличении с помощью щелевой лампы. После удаления инородного тела закапывают раствор антибиотика и на оба глаза накладывают повязку. Может потребоваться пероральное назначение обезболивающих препаратов- через 24—36 ч проводится повторный осмотр пациента.

Кольца ржавчины обычно присутствуют в том случае, если инородные тела из железа остаются в тканях глаза более нескольких часов. Кольцо ржавчины удаляют, используя щелевую лампу. Применение специального устройства с питающими батарейками значительно облегчает эту задачу. Кольцо ржавчины должно быть полностью удалено, так как оставление частичек железа может обусловить возобновление симптоматики.

Ресницы часто обнаруживаются в качестве инородного тела- обычно они попадают в нижний конъюнктивальный свод. Иногда ресница может находиться в нижней слезной точке. В этом случае у пациента развивается медиальный конъюнктивит. Во избежание постановки ошибочного диагноза следует всегда тщательно осматривать слезные точки покрасневшего глаза.

Блефарит — это часто наблюдаемое состояние, характеризующееся хроническим воспалением краев век, а иногда и конъюнктивы. При осмотре с помощью щелевой лампы обнаруживают корку и "сальнички" по краям век, которые особенно заметны у основания ресниц.

Данное состояние обычно относят к стафилококковой инфекции кожи и мейболиевых желез, непосредственно прилегающих к фолликулам ресниц. Лечение состоит в локальной инстилляции сульфацетамидных капель в комбинации со стероидами, а также в применении мази с антибиотиком (накладывается по краю века). Облегчение часто приносит тщательное промывание краев век детским шампунем (не вызывающим раздражения) с целью удаления жира и корок.

При язве роговицы обычно отмечается покраснение глаза, а также его крайняя болезненность. С помощью щелевой лампы обнаруживается локализованный белый рыхлый инфильтрат роговицы. При этом частой находкой является гипопион, характеризующийся скоплением белого воспалительного экссудата в передней камере глаза. Серьезную опасность представляют разрушение роговицы и ее перфорация. До получения результатов культуральных исследований не следует назначать какие-либо топические препараты. Консультация с офтальмологом и госпитализация больного обязательны.

Кровоизлияние под конъюнктивальную оболочку встречается чрезвычайно часто и характеризуется объективной картиной значительного покраснения глаза при фактическом отсутствии субъективных жалоб. Причиной является разрыв небольшого сосуда под конъюнктивой глазного яблока. При этом конъюнктивальная оболочка становится кроваво-красной, приобретая характерный внешний вид, что обычно сразу же привлекает внимание пациента.

Разрыв таких кровеносных сосудов обычно излечим. К частым причинам относятся тривиальная травма, инородные тела или энергичное выполнение приемов Вальсальвы (например, резкий кашель или натуживание). Дифференциальный диагноз включает гипертензию и дискразию.

Пациент, который никогда раньше не сталкивался с такой патологией, нередко приходит в ужас от надвигающейся слепоты. После исключения других причин подконъюнктивального кровоизлияния пациента можно успокоить, объяснив ему, что кровоизлияние исчезнет спонтанно через 10—14 дней.

Ультрафиолетовое излучение практически полностью поглощается роговицей, в значительной мере — ее эпителием. Особенно интенсивными источниками ультрафиолетового излучения являются электродуговая сварка и отраженный солнечный свет. И "кератит сварщиков", и "снежное ослепление" — это проявления чрезмерного излучения, попадающего на эпителий роговицы. Симптоматика включает интенсивную боль, жжение, затуманенность зрения и слезотечение.

При осмотре с помощью щелевой лампы обнаруживается диффузная точечная кератопатия, которая лучше всего видна при окрашивании флюоресцеином и кобальтовом освещении при увеличении. Определяются многочисленные крошечные участки окрашивания. Они представляют разорвавшиеся эпителиальные клетки роговицы. В свете щелевой лампы опытный обследующий заметит диффузное помутнение роговицы даже без использования флюоресцеина.

Лечение состоит в местной анестезии, облегчающей обследование с последующим наложением плотной повязки на оба глаза и проведением системной аналгезии. Благодаря способности роговицы к быстрому заживлению уже через 24—36 ч после наложения повязки остается лишь легкое раздражение.

Беспорядочное использование местных анестетиков приводит к серьезным последствиям. Большинство местных анестетиков в более высоких дозах являются клеточными токсинами, и их повторное применение замедлит заживление роговичного эпителия. Более того, поскольку анестезия лишает роговицу ее нормальных защитных рефлексов, почти наверняка появится дополнительное повреждение. Постоянное повреждение стромы роговицы может происходить в результате все более частых инстилляций местных анестетиков, которые впоследствии станут необходимыми. Это может привести к нарушению зрения.

Таким образом, назначение местных анестетиков в подобных случаях абсолютно противопоказано- единственно разумным методом лечения является наложение плотной повязки на оба глаза при обеспечении адекватного уровня системной аналгезии.

Ячмень представляет собой острое воспаление мейбомиевой железы. Ячмень обычно имеет вид пустулезных пузырьков у края века.

Начальное лечение включает теплые компрессы и местное применение антибиотиков. Иногда необходимо хирургическое вмешательство, которое состоит в дренировании железы у края века или в выворачивании века и проведении разреза с дренированием железы со стороны внутренней поверхности века.

Халазион является хроническим гранулематозным воспалением мейбомиевой железы, чаще всего на верхнем веке. Эта патология обычно представляет собой невоспаленный и безболезненный узелок в нескольких миллиметрах от края века. Лечение хирургическое и заключается в выскабливании содержимого железы.

Острое воспаление переднего сегмента глаза можно разделить на две широкие категории — травматическое и нетравматическое. Травматический ирит обсуждается в следующем разделе. Нетравматический ирит имеет ряд причинных факторов, и полное изложение его дифференциальной диагностики выходит за рамки настоящей главы. Однако врач ОНП должен быть в состоянии распознать комплекс основных симптомов и начать лечение. Начальные симптомы обычно появляются в течение нескольких часов. Симптоматика включает затуманенность зрения, фотофобию и тупую боль в глазах, которая обычно иррадиирует в бровь или височную область.

При осмотре отмечаются покраснение и пальпаторная болезненность глаза. Зрачок часто сужен- при исследовании пучком света определяется прямая и содружественная фотофобия. При тщательном обследовании можно обнаружить гиперемию радужной оболочки, диффузное покраснение склеры вокруг лимба. Острота зрения обычно снижена, как и внутриглазное давление на стороне поражения. С помощью щелевой лампы обнаруживаются преципитаты на эндотелии роговицы и экссудат в передней камере. Это особенно хорошо видно при слабом комнатном освещении и большом увеличении.

Лечение состоит в назначении циклоплегиков и местном применении стероидов. Циклоплегия с помощью циклопентолата или гоматропина значительно ослабляет спазм цилиарного тела и боль, а стероиды часто уменьшают воспаление переднего сегмента. В отсутствие лечения воспаление переднего сегмента может привести к задним синехиям (спайки заднего листка радужной оболочки глаза с передней капсулой хрусталика) или передним синехиям (воспалительное срастание переднего листка радужной оболочки глаза с задней поверхностью роговой оболочки). Такая патология проявляется нарушением зрения и косметическим дефектом и может привести к вторичной глаукоме. Пациенты с притом должны быть направлены к офтальмологу для более детального обследования и лечения.

Врожденное сужение угла передней камеры лежит в основе острого приступа глаукомы. Под влиянием различных факторов угол между передним листком радужной оболочки и задней поверхностью роговицы может полностью закрыться, что препятствует выходу водянистой влаги из передней камеры глаза. Несмотря на повышение внутриглазного давления, ресничное тело продолжает выделять водянистую влагу и внутриглазное давление безудержно возрастает.

Острый приступ глаукомы у чувствительных индивидуумов может быть спровоцирован перемещением из ярко освещенного помещения в темное (например, в кинотеатре) или ятрогенно — при введении мидриатиков. Последнее может послужить хорошим диагностическим тестом. Характерным симптомом является тупая боль в одном глазу, которая часто сопровождается тошнотой и рвотой. Отмечается затуманенность зрения с расплывчатым восприятием источников света. При исследовании глаза выявляются диффузное покраснение и застой при пониженной остроте зрения. Часто отмечаются помутнение роговицы и умеренное расширение зрачка, не реагирующего на свет. Внутриглазное давление крайне высокое (часто 50 мм рт.ст. или выше).

Неотложное лечение состоит в инстилляций 2 % пилокарпина примерно каждые 30 мин в течение 2 ч, парентеральном введении ацетазоламида (диамокс) для уменьшения выделения водянистой влаги- кроме того, перорально назначаются гиперосмотические препараты (такие, как глицерол). Если п/о прием затруднен (рвота), то возможно внутривенное введение маннитола (1,0—2,0 г/кг). Для другого глаза, также чувствительного к острому приступу глаукомы, назначается инсталляция миотического препарата. Быстрая диагностика и медикаментозная терапия в условиях стационара практически всегда позволяют купировать приступ. Окончательное лечение состоит в периферической иридотомии (лазер) или в хирургической периферической иридоэктомии.

Открытоугольная глаукома является хроническим состоянием повышения внутриглазного давления (ВГД). Постоянное повышение ВГД приводит к повреждению зрительного нерва. При объективном исследовании определяются повышение ВГД, увеличение отношения экскавация — диск зрительного нерва, а также дугообразная скотома, начинающаяся от физиологического слепого пятна. Для поздней стадии хронической открытоугольной глаукомы характерно значительное сужение периферического поля зрения при сохранении центрального зрения. Хроническая глаукома не требует неотложной офтальмологической помощи- она упоминается здесь с целью ее дифференциации с острой закрытоугольной глаукомой.

Ответственный за данное заболевание вирус простого герпеса вызывает острое инфекционное поражение эпителия роговицы, которое характеризуется локализованной болью в глазу, часто описываемой пациентом как ощущение присутствия инородного тела. Острота зрения снижается в случае поражения эпителия с нарушением прозрачности центральной части роговицы. Глаз диффузно гиперемирован- при осмотре неокрашенной роговицы с помощью щелевой лампы можно обнаружить локализованный очаг помутнения. Флюоресцеиновое окрашивание часто позволяет увидеть древовидное разветвление, своими очертаниями напоминающее молнию.

Лечение состоит в местном применении противовирусных препаратов и циклоплегиков. Стероиды, назначаемые для устранения "простого" конъюнктивита, могут обусловить быстрое прогрессирование герпетического кератита, поэтому никогда не следует назначать их в ОНП. Обязательно проводится консультация с офтальмологом, так как герпетический кератит может привести к разрушению роговицы и серьезным нарушениям зрения.

Острая окклюзия центральной артерии сетчатки наиболее часто обусловлена атеросклерозом и его различными проявлениями — тромбозом, тромбоэмболией и сосудистым спазмом. Пациент отмечает внезапную одностороннюю потерю зрения, что не сопровождается болью. Подобным образом могут поражаться ветви артериол, что приводит к резкому снижению зрения и возникновению сегментарных дефектов полей зрения. Принципиально важное значение имеет констатация слепоты внешне нормального глаза. При исследовании глазного дня выявляется очень бледная сетчатая оболочка с маленькой розовой точкой вблизи желтого пятна. Артерии сетчатки часто не определяются.

Окклюзия центральной артерии сетчатки является безусловно неотложным состоянием- прогноз при этом крайне плохой. Энергичный массаж (пальцами) глазного яблока и(или) парацентез передней камеры могут понизить ВГД в достаточной степени, что обеспечит продвижение атероматозной бляшки к периферии. Парацентез должен выполняться только офтальмологом. Обязательно проводится консультация с офтальмологом.

Ригидная и атероматозно измененная артерия, непосредственно прилегающая к центральной вене сетчатки, безусловно, может оказывать достаточное давление на стенку вены. Постепенно это приводит к окклюзии вены. Симптомы обычно ограничиваются безболезненным понижением зрения в одном глазу, хотя зрительная функция в некоторой степени может сохраняться. Исследование глазного дна обнаруживает хаотически испещренную кровяными полосками сетчатку с расширенными и застойными венами. Лечение не входит в компетенцию врача ОНП- обязательна консультация с офтальмологом.

Обычной жалобой при ретробульбарном неврите является потеря центрального зрения в больном глазу. Периферическое зрение обычно сохраняется- степень поражения определяется при исследовании полей зрения. За исключением потери центрального зрения, никаких изменений при объективном исследовании обычно не обнаруживается. Рассеянный склероз сочетается с ретробульбарным невритом примерно в 25 % случаев.

Случайный или продолжительный (без солнечных очков) взгляд на солнце вызывает специфическую ретинопатию. К так называемой солнечной ретинопатии предрасполагают некоторые психические нарушения или злоупотребление препаратами, вызывающими галлюцинации или иные изменения психики, поведения и т. п. (например фенциклидин). Такие лица по неопределенному поводу могут пристально смотреть на солнце ничем не защищенными глазами в течение длительного времени. Большая часть ультрафиолетового излучения поглощается тканями глаза.

Низкочастотное излучение достигает сетчатки и может вызвать фотокоагуляцию макулы. В результате этого снижается центральное ретинальное (макулярное) зрение. Острота зрения при этом также понижается. При оценке полей зрения этот небольшой дефект может остаться незамеченным. При исследовании глазного дна обнаруживаются прерывистые повреждения сетчатки в области макулы.

Внезапное временное прекращение кровоснабжения сетчатки вызывает преходящую одностороннюю потерю зрения, называемую "кратковременной слепотой". Продолжительность потери зрения варьирует от нескольких секунд до нескольких минут. По определению, зрение в пострадавшем глазу полностью восстанавливается. Данный феномен объясняется возникновением мгновенной эмболии центральной артерии сетчатки, обычно вследствие экстракраниального атеросклероза. Этот настораживающий симптом должен побудить врача и пациента к тщательному поиску устранимого атеросклеротического поражения.

Спонтанная отслойка сетчатки безболезненна. Пациент ощущает постепенное ослабление или усиление завесы в поле зрения пораженного глаза. Тщательно собранный анамнез часто обнаруживает характерные симптомы, такие как ощущение вспышек света в периферическом поле зрения, скопление "паутины" или "угольной пыли" в поле зрения. Первый из названных симптомов обусловлен механической травмой сетчатки, в то время как остальные два являются результатом небольшого кровоизлияния, скапливающегося поперек оси зрения.

Сетчатая оболочка отслаивается вследствие просачивания жидкой части заднего отдела стекловидного тела по сетчатку через ее разрыв. Исследование с использованием прямой офтальмоскопии может обнаружить волнообразно колеблющуюся серую отслоенную сетчатку. Иногда отмечается и кровоизлияние в стекловидное тело вследствие разрыва сосудов сетчатки. Тщательное исследование с использованием непрямой офтальмоскопии обычно выявляет разрыв сетчатки, который послужит причиной ее отслойки.

Начальное лечение состоит в предупреждении прогрессирования отслойки сетчатки. До тех пор, пока макула остается прикрепленной, есть все шансы сохранить центральное зрение. Если отслойка происходит снизу, то пациент должен оставаться в постели с приподнятой головой. В случае же отслойки в верхней части сетчатки пациенту необходимо придать абсолютно горизонтальное положение. Показана срочная консультация офтальмолога.

Различные психологические факторы могут способствовать субъективно полной потере зрения. Порой пациент остается удивительно спокойным, несмотря на серьезность такой жалобы- при этом врач может отметить различные признаки, предполагающие неорганическую природу потери зрения. За исключением субъективной потери зрения, данные объективного исследования ничем не примечательны. Прямое и содружественное исследование зрачков не обнаруживает отклонений от нормы. Нормальный вид имеет и глазное дно. Использование оптокинетического барабана или ленты обычно позволяет выявить оптокинетический нистагм, что подтверждает интактность зрительных путей. Лечение проводится при участии психиатра.

Р. Кларк