Первая медицинская помощь при пищевых токсикоинфекциях

Пищевыми токсикоинфекциями называются острые заболевания, возникающие только в связи с употреблением пищи, зараженной определенными видами микробов. Они не передаются от больного здоровому человеку, т. е. контактным путем, как инфекционные болезни, например брюшной тиф, холера и пр. Характерными чертами для этой группы заболеваний служат интоксикация и явления острого гастроэнтерита.

Пищевые токсикоинфекции вызываются различными группами микроорганизмов. К ним относятся:

1) группа бактерий, известных под названием салмонелл;
2) группа бактерий, которые называются условно патогенными (неспецифические микробы), куда входят стафилококки (St. aureus, St. albus — золотистый, белый), протеи (Proteus vulgaris, mirabilis), патогенные кишечные и паракишечные палочки, палочки Моргана, возбудитель дизентерий Зонне, стрептококки и другие неустановленные микробы;
3) анаэробная палочка ботулизма (Clostridium botulinum).

Пищевые салмонеллезы

Этиология и патогенез

Салмонеллезы — это заболевания человека и животных, вызываемые большим родом бактерий, известных под названием салмонелл (Salmonella) по имени американского ученого Д. Э. Салмона.

Хотя в настоящее время изучено более 140 типов салмонелл, которые могут быть патогенными для человека и животных, наиболее часто возбудителями пищевых салмонеллезов оказываются Salmonella typhi murium (S. enteritidis Breslau), S. enteritis (Вас. enteritidis Gartneri), S. cholerae suis (Вас. suipestifer), S. paratyphi В (Вас. paratyphi В).

Одни салмонеллы патогенны только для человека, другие — только для определенного вида животных, третьи — как для человека, так и для различных представителей животного мира. Например, S. typhi murium вызывает заболевание различных животных, мышей, птиц и в то же время является причиной пищевых отравлений человека. S. enteritidis патогенна для крыс и человека. Практическое значение этого факта вытекает из того, что затравки для грызунов, приготовленные из этих культур, нередко бывали причиной пищевых отравлений человека. Некоторые животные являются носителями определенных видов салмонелл, при известных условиях становящихся патогенными для этих животных.

Долго считали, что пищевые отравления возникают в результате действия микробного токсина, не разрушающегося даже при термической обработке пищи. В настоящее время установлено, что тщательная термическая обработка делает зараженный продукт безвредным. Экспериментальными работами и клиническими наблюдениями доказано, что отравления вызывают только те пищевые продукты, которые содержат огромное количество живых микробов.

Таким образом, в основе патогенеза пищевых салмонеллезов лежит поступление в организм человека большого числа живых микробов, размножающихся в пищевых продуктах. Клинические проявления заболевания обусловлены как воздействием токсинов, освобождающихся при массовом разрушении салмонелл в желудочно-кишечном тракте больного, так и проникновением микробов в кровяное русло, где они подвергаются быстрому разрушению.

Эпидемиология

Салмонеллезам, как и другим видам пищевых отравлений, свойственны острые вспышки, которые охватывают круг людей, получивших пищу из одного зараженного источника. В подавляющем большинстве случаев источником пищевых салмонеллезов являются животные. Чаще всего заражение происходит при употреблении инфицированного мяса больного животного или животного-бациллоносителя. Убойные животные — крупный рогатый скот, свиньи — нередко являются носителями этих микробов.

Прижизненное обсеменение организма животного микробами (бактериемия) наступает в результате какого-либо сопутствующего заболевания, тяжелой травмы, переутомления. При этом салмонеллы из кишечника поступают в кровь, лимфатическую систему, мыщцы. Мясо прижизненно зараженных животных может быть причиной массовых вспышек салмонеллезов, если оно не подверглось тщательной тепловой обработке.

Такое же заражение имеет место у птиц, преимущественно водоплавающих. Хорошо известно прижизненное заражение мяса уток, а также их яиц. Салмонеллы могут обсеменять яйцо в период его формирования, проникая даже через скорлупу.

Большое значение имеет инфицирование салмонеллами продуктов при их обработке. Мясо, рыба, молоко, яйца, картофель при соответствующих условиях являются прекрасной средой для массивного размножения этих микроорганизмов. Источником заражения человека салмонеллезом может быть инфицированный мясной фарш, студень, паштет и другие продукты.

Зараженные салмонеллами продукты по запаху, вкусовым качествам или внешним признакам невозможно отличить от незараженных.

При кипячении жидких блюд салмонеллы гибнут. В глубоких же слоях мяса они сохраняются, если не была произведена достаточная термическая обработка. Такие продукты могут вызвать отравление, если они хранились в теплом месте — в условиях, благоприятных для размножения бактерий.

Мясо, длительно подвергавшееся горячей обработке, не содержит микробов. Но если это мясо разделывается на столах, где до этого обрабатывалось сырое мясо, и ножами, которые применялись для разделки последнего, может возникнуть вторичное заражение вареного продукта. Таким путем (через стол, доски для разделок, ножи, мясорубки) можно инфицировать любой продукт.

Клиника

Клиническими проявлениями пищевых салмонеллезов в большинстве случаев являются острые гастроэнтериты или гастроэнтероколиты. Инкубационный период заболевания короткий. После приема инфицированной пищи до появления первых признаков болезни проходит 5—12 часов, но нередко 24 часа и больше. Болезнь начинается внезапно ознобом, общим недомоганием, тошнотой, иногда рвотой, болями в животе. Характерным является повышение температуры до 38—39°. В тяжелых случаях наблюдаются резкие боли в подложечной области, повторная мучительная, иногда неукротимая рвота, понос. Стул частый, обильный, жидкий, нередко с примесью слизи. Акт дефекации сопровождается сильными болями в кишечнике.

В случаях, протекающих с резко выраженной интоксикацией, очень скоро после бурного начала заболевания развиваются симптомы обезвоживания организма, обусловленные неукротимой рвотой и профузными поносами. Черты лица больного заостряются, голос становится заглушенным, развивается резчайшая слабость, адинамия, появляются симптомы острой сосудистой недостаточности (коллапс). Такая форма токсикоинфекций напоминает холеру и обозначается cholera nostras. В общежитии ее часто называют холериной. Иногда она приводит к смерти, если своевременно не применяются лечебные мероприятия.

Диагноз

При подозрении на пищевые токсикоинфекции необходимо установить дифференциальный диагноз с острым алиментарным гастритом, отравлением грибами, некоторыми медикаментозными ядами (мышьяк, фосфор), дизентерией. Наконец, надо иметь в виду истинную, азиатскую холеру (хотя это заболевание в нашей стране не встречается).

Для токсикоинфекции характерна массовость заболевания и внезапное развитие вспышки. Это объясняется тем, что инфицированную пищу одновременно съедает большое количество людей. За короткий инкубационный период (5—12 часов) выявляются все признаки заболевания, среди которых основными являются высокая температура и симптомы острого гастроэнтерита.

При азиатской холере не наблюдается повышения температуры. Напротив, она резко снижается. При отравлений мышьяком дифференциальными признаками служат чесночный запах изо рта, примесь крови в рвотных массах и в испражнениях. Обнаружение мышьяка в выделениях является решающим диагностическим моментом при этом отравлении.

При подозрении на отравление фосфором надо помнить, что в первые часы заболевания рвотные массы и испражнения светятся в темноте. Наличие фосфора в выделениях, устанавливаемое лабораторным исследованием, является решающим в диагностике.

При наличии соответствующих клинических признаков, если имеются указания на то, что были съедены грибы, нужно заподозрить отравление грибами. Если возможно, то надо исследовать промывные воды на мускарин — грибной яд. Грибы, послужившие причиной отравления, также необходимо исследовать.

Лечение

В легких случаях при пищевых токсикоинфекциях достаточно применения слабительных (Magnesium sulfuricum по 25 г на прием). При болях в кишечнике надо пользоваться грелками, а внутрь принимать Sol. Atropini sulfuric] 0,1% по 5—6 капель.

Больные очень часто обходятся без медицинской помощи, прибегая к указанным нами мероприятиям, только вместо атропина пользуются бесалолом, имеющимся в ручной продаже. При более тяжелом отравлении необходимо сделать промывание желудка и только потом дать слабительное. Промывание желудка в тяжелых случаях производится независимо от того, была рвота или нет, и даже в тех случаях, когда больной поступил под наблюдение через несколько часов от начала заболевания. После промывания желудка зонд лучше не извлекать, а пользоваться для введения слабительных солей. 25—30 г сернокислой магнезии или сернокислого натрия растворяют в 500—600 мл горячей воды и, остудив, вводят через зонд сразу же после того, как сделано промывание.



В слабой концентрации слабительные соли действуют быстрее. Кроме того, имеется в виду, что организм находится в состоянии обезвоживания в результате обильной рвоты и профузного поноса. Прием концентрированных слабительных солей вызовет еще большее обезвоживание. При массовых отравлениях промывание желудка через зонд может оказаться невозможным. В такой обстановке приходится прибегать к промыванию желудка простым способом: больному дают выпить 5—6 стаканов теплой воды до появления рвоты. Это повторяют несколько раз, пока промывные воды не станут светлыми. В этих случаях после промывания желудка дают слабительную соль.

Уложив больного в постель, необходимо ввести ему под кожу кофеин или камфару. В тяжелых случаях, когда развиваются опасные для жизни явления коллапса и обезвоживания организма, проводятся мероприятия по борьбе с этими осложнениями: больные получают кофеин и камфару повторно в течение суток и подкожно 1 мл 0,1% раствора адреналина (мы уже указывали, что при таком способе адреналин действует только в течение получаса). В случае необходимости инъекцию последнего можно повторить через 1—2 часа. Еще лучше 1 мл раствора адреналина прибавить к физиологическому раствору, который вливают больному подкожно в больших количествах для борьбы с обезвоживанием. Физиологический раствор (0,85% раствор хлористого натрия) вводится подогретым до температуры тела.

В случаях, когда рвота прекратилась, дается обильное питье (чай, кофе). Промывание желудка проводится независимо от времени, прошедшего с начала заболевания, и тяжести состояния больного. Если наблюдается тяжелый коллапс, прежде всего нужно быстро провести мероприятия по борьбе с угрожающими жизни явлениями (инъекции адреналина, кофеина, стрихнина, камфары). Вместе с признаками острой сосудистой недостаточности может наступить угнетение дыхательного центра (дыхание становится поверхностным, слабым). В таких случаях необходимо вдыхание кислорода (лучше в виде карбогена, т. е. в смеси с углекислотой).

Когда больной выведен из состояния коллапса, можно транспортировать его в больницу. Он должен быть тепло укрыт и уложен на носилки. В тех случаях, когда госпитализация невозможна, лечебные мероприятия на месте сводятся к следующему. Больной должен находиться в постели. В течение 2 дней необходимо придерживаться голодной диеты (чай, черный кофе, кисели, жидкие каши на воде). В дальнейшем в течение 5—7 дней осуществляется постепенный переход к обычному рациону в зависимости от состояния деятельности кишечника и общего состояния больного.

Надо помнить, что применение морфина, опия, особенно в первые дни болезни, противопоказано. Эти средства вызывают задержку в организме инфицированных пищевых продуктов.

Профилактика

Главнейшими профилактическими мероприятиями в отношении пищевых салмонеллезов являются: 1) санитарно-ветеринарный надзор и контроль за убоем скота и хранением мяса, 2) наблюдение за технологическим процессом обработки, изготовления и хранения пищевых продуктов, особенно пищевого сырья.

В пищевых блоках следует строго разделять продукты, прошедшие термическую обработку, и сырые продукты, которые при всех условиях являются носителями различных микроорганизмов. Необходимо строгое разделение столов, на которых производится обработка сырых и готовых продуктов, обеспечение хранения готовых продуктов при температуре, гарантирующей от размножения микроорганизмов (при температуре 4° и ниже салмонеллы не размножаются). Персонал пищеблоков должен периодически подвергаться обследованию на бациллоносительство.

Пищевые отравления, вызванные стафилококками, протеем, кишечной, паракишечной, дизентерийной бактериями, палочкой Моргана и другими микробами.

Отравления, вызванные стафилококком

Стафилококк широко распространен в природе, но не все его виды патогенны и способны образовать токсин. Стафилококковые пищевые отравления вызываются золотистым и белым стафилококком (St. aureus, St. albus). Они сравнительно мало прихотливы и хорошо развиваются даже при комнатной температуре на самых различных пищевых продуктах, хотя наиболее благоприятной является температура 30—35°.

Такие пищевые продукты, как крем, торты, пирожные, молоко, мороженое, некоторые мясные продукты, являются хорошей средой для золотистого и белого стафилококка. Эти продукты обсеменяют микробами главным образом люди, страдающие ангиной (капельная инфекция) или гнойничковыми заболеваниями рук (при разделывании продуктов питания). Стафилококковые отравления являются результатом воздействия на желудочно-кишечный тракт энтеротоксина, накопившегося в пищевом продукте.

Клиника

Инкубационный период короткий. Через 2—3 часа после приема инфицированного продукта появляется тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе и понос. Нередко повышается температура. Иногда отмечаются судороги. В тяжелых случаях, которые встречаются редко, может развиться коллапс: больной покрывается холодным потом, пульс становится нитевидным. Заболевание имеет резко выраженную симптоматику, но продолжительность его короткая. Уже через 3—5 часов после начала отмечается улучшение, а на 2-й день может наступить выздоровление. Известны случаи смерти, правда, крайне редкие.

Лечение

Лечебные мероприятия сводятся к промыванию желудка, даче слабительных, применению грелок при болях в животе. При коллапсе вводятся подкожно кофеин, кардиазол и другие средства, применяемые при острой сосудистой недостаточности.

Профилактика

Защита продуктов от заражения сводится к тому, что от соприкосновения с ними устраняются лица, страдающие гнойничковыми заболеваниями, ангиной. Важным мероприятием является ветеринарный контроль за здоровьем молочного скота. Н. И. Орлов указывает, что эпидемиологическое расследование вспышек стафилококковых отравлений иногда выявляет такие источники заражения молока, как стафилококковый мастит коров.



Возбудителями пищевых отравлений являются также протей, кишечная, паракишечная, дизентерийная бактерии, палочка Моргана. Так же как при салмонеллезе, для возникновения заболевания необходимо поступление в организм человека больших доз живых микробов какого-нибудь из перечисленных выше видов, предварительно развившихся в пищевых продуктах. Таким образом, патогенез заболевания, вызванного этими микробами, такой же, как и при салмонеллезах.

Эпидемиология

Длительное хранение скоропортящихся продуктов, недостаточная кулинарная (термическая) обработка их, микробное обсеменение столов для разделки, бациллоносительство и болезни работников пищевого блока — вот те причины, которые вызывают вспышки заболеваний.

Клиническая картина во многом напоминает описанную при салмонеллезах. Инкубационный период короткий — от 4 до 24 часов. Основными признаками заболевания являются рвота и понос (гастроэнтероколит)- при дизентерийной вспышке в испражнениях обнаруживается слизь и кровь. Во многих случаях наблюдается повышение температуры. Заболевание продолжается 1—3 дня (дизентерия — от 2—3. недель до 1 1/2 месяцев). Иногда клиническое течение характеризуется тяжелыми признаками, и заболевание может закончиться смертью.

Лечение

Особого внимания требуют лица, у которых клинические проявления болезни заставляют предполагать дизентерию. При подозрении на дизентерию или установлении ее больной подлежит возможно более ранней и обязательной госпитализации. Составляют карту экстренного извещения, которую немедленно направляют санитарному врачу.

Лечение больных острой дизентерией, предусмотренное инструкцией Министерства здравоохранения СССР (приказ Министерства здравоохранения СССР 6т 9/II 1954 г. за № 69), сводится к сочетанию лекарственной терапии с надлежащим режимом, правильным уходом, дието- и витаминотерапией.

Ниже мы приводим несколько предусмотренных инструкцией схем лечения антибиотиками в сочетании с химиотерапевтическими средствами.


Примечание к схеме 2а. Для предупреждения ближайших рецидивов после перерыва в 3—5 дней проводится курс лечения обычно той же длительности и при тех же дозах. Можно менять препараты, например основной курс лечения провести биомицином, противорецидивное лечение — синтомицином и фталазолом. Противорецидивное лечение можно проводить после выписки из стационара. Фталазол (сульгин) в схемах может быть заменен другими сульфаниламидными препаратами: сульфодимезином, норсульфазолом, сульфазином (сульфадиазином) и другими.

В случаях отравления продуктами, инфицированными протеем, кишечной и паракишечной палочками, лечение проводится так же, как при отравлении, вызванном стафилококком.

Профилактика

Профилактические мероприятия сводятся к тщательному санитарному надзору и контролю за доброкачественностью пищевых продуктов как сырых и полуфабрикатов, так и готовых. Большую роль играет наблюдение за санитарным состоянием пищевых блоков, борьба с мухами. Необходимо проводить тщательный медицинский осмотр персонала, занятого в пищевых блоках, проверку на бациллоносительство и отстранять от работы в пищевых блоках бациллоносителей и лиц, страдающих желудочно-кишечными расстройствами.

Ботулизм

Этот вид токсикоинфекции, вызываемый спороносной палочкой ботулизма (Clostridium botulinum), имеет своеобразные клинические черты, представляет большую опасность и часто ведет к смерти.

Этиология

Палочка ботулизма является анаэробом. Различают несколько типов ее, из которых наибольшее значение имеют типы А и В. Палочка ботулизма при температуре 80° гибнет через 10—15 минут, но ее споры выдерживают температуру кипения воды в течение нескольких часов. Токсин палочки ботулизма нестоек и при 80° разрушается в течение 30 минут, а при 100° — в течение 15 минут. Сохранившиеся после термической обработки пищевых продуктов споры развиваются в бактерий, которые заражают те части продуктов, в которых происходит их размножение и выделение токсинов. Этим объясняется то, что в твердых продуктах ядовитые куски располагаются гнездно.

Наиболее важным биологическим свойством палочки ботулизма является образование токсина, минимальные количества которого могут быть смертельны для человека. Чаще всего заболевание вызывается колбасой, ветчиной, консервированной рыбой и другими консервами животного или растительного происхождения, копченой и соленой рыбой и т. д.

Клиническая картина при ботулизме определяется поражением центральной нервной системы, блуждающего нерва и нервного аппарата сердца.

Инкубационный период очень короткий. Уже через 2 часа после употребления зараженной пищи наступают первые признаки отравления. Но они могут появиться и позже, в течение первых 24 часов.

Заболевание начинается с общего недомогания, слабости, головокружения, давления в подложечной области, ощущения замирания сердца. Температура остается нормальной или даже пониженной (до 35—35,5°). Иногда отмечается рвота. Если в начале заболевания появляется понос, он быстро сменяется запором и вздутием живота, связанным с парезом кишечника.

Для ботулизма наиболее характерны симптомы поражения нервной системы, которые обычно появляются уже в первый день болезни. Больные жалуются на мышечную слабость, головную боль, сухость во рту и глотке, ослабление зрения, а также двоение в глазах. При обследовании определяется расширение зрачков (мидриаз) со слабой реакцией их на свет, косоглазие- веки полуопущены (птоз). Если своевременно не провести необходимые лечебные мероприятия, вслед за этим появляются признаки паралича мягкого неба, затруднение глотания.

Речь становится невнятной, голос гнусавым, хриплым. Прогрессирует мышечная слабость. При выслушивании сердца определяются глухие тоны. Пульс замедленный, но в дальнейшем он учащается и наполнение его становится малым. Заболевание продолжается 4—6 дней и часто заканчивается смертью. Однако такой исход может наступить уже в первый день болезни. Больной все время остается в сознании.

Диагноз ботулизма благодаря характерным клиническим проявлениям обычно нетруден. Он основан на остром начале заболевания и характерных нервных симптомах, не наблюдающихся при других токсикоинфекциях. Этими симптомами являются: изменения со стороны органов зрения (ослабление зрения, двоение в глазах, расширение зрачков с нарушением реакции на свет, косоглазие и др.), нарушение глотания, изменение голоса до полной потери его, сухость во рту, парез кишечника. Все эти и другие клинические явления дают возможность диагностировать эту наиболее грозную токсикоинфекцию, при которой успех лечебных мероприятий связан со своевременной диагностикой.

Эпидемиология

Микробы ботулизма распространены в природе довольно широко. Однако для прорастания спор необходимы сложные анаэробные и температурные условия. Этим следует объяснить тот факт, что заболевание встречается редко. Почва является основным источником, откуда микробы через пищевые продукты поступают в организм человека или животного.

Ботулизм связан главным образом с употреблением консервированных продуктов. Осетровые рыбы довольно часто служат носителями микробов ботулизма. При определенных условиях происходит прижизненное и посмертное обсеменение рыб бациллами ботулизма и образование токсина в тканях рыбы. Этими условиями являются длительная агония и гибель рыбы на дрючке. Последующая недостаточная термическая обработка такой рыбы способствует возникновению заболевания.

Лечение

Основным лечебным средством при ботулизме является противоботулиническая сыворотка. Сыворотка готовится либо только для типа А или В отдельно (моновалентная), либо для обоих типов сразу (поливалентная).

При первых же признаках ботулизма больному вводится смесь моновалентных сывороток, взятых в равных дозах, либо поливалентная сыворотка. Обычно ампула моновалентной сыворотки содержит 25 000 единиц, ампула поливалентной сыворотки — 50 000 единиц.

Лечебной дозой противоботулинической сыворотки является 50000 единиц. Сыворотка вводится внутримышечно. При позднем выявлении заболевания или при тяжелых формах его сыворотку инъецируют в той же дозе внутривенно или в спинномозговой канал. Во избежание развития анафилаксии вводят сначала подкожно 0,5 мл сыворотки, а через 1—2 часа — остальную дозу.

При заболевании хотя бы одного человека из группы, принимавшей одну и ту же пищу, с профилактической целью всем остальным вводится по 25000 единиц противоботулинической сыворотки.

При употреблении последней необходимо пользоваться наставлениями, которые обычно имеются в коробках с сывороткой. Во всех случаях выявления ботулизма необходимо сделать инъекцию противоботулинической сыворотки, после чего немедленно госпитализировать больного.

Кроме специфического лечения, больному нужно немедленно промыть желудок 2% раствором соды и очистить кишечник обычными солевыми слабительными. Из лекарственных средств применяется стрихнин.

Rp. Sol. Strychnini nitrici 0,1% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. Вводить no 1 мл подкожно 2 раза в сутки (иногда 3 раза)

При нарушении дыхания для возбуждения дыхательного центра назначают лобелия и цититон.

Rp. Sol. Lobelini hydrochlorici 1% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 1 мл подкожно
Rp. Cytitoni 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 1 мл подкожно

При нарушении глотания под кожу вводят физиологический раствор хлористого натрия или 5% раствор глюкозы в количестве 500—1000 мл.

Профилактика

Большое значение имеет санитарное наблюдение за рыбными промыслами. Осетровые рыбы подлежат своевременной и полной обработке. Вялить и коптить можно только рыбу, выловленную живой и не имеющую повреждений. Переработка рыбы должна производиться быстро. Рыбу, имеющую ранения и другие дефекты, надо замораживать, а не засаливать. Если красная рыба имеет сомнительные качества, ее надо варить не менее часа.

Все продукты, предназначенные для изготовления консервов (овощи, плоды, фрукты, зерна, мясо, рыба и т. д.), должны быть безупречными в смысле свежести и чистоты. Консервы, имеющие признаки порчи, недоброкачественности, не должны допускаться к употреблению в пищу.