Терапия-описание объективного статуса в истории болезни

URL

Рост -... см.
Окружность грудной клетки - ... см.
Масса тела - ... кг.
Температура -... °С.
Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.Положение активное, осанка прямая, походка ровная. Телосложениеправильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической (астенической,гиперстенической) конституции. Телесные повреждения, физическиенедостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительногопитания: толщина кожной складки у реберной дуги - 1,5-2 см, околопупка - 2-3 см, индекс Брока - 90-110% (индекс Кетле - 20-24). Кожаобычной окраски, чистая, теплая, гладкая, нормальной влажности,средней толщины, умеренной плотности, эластичность (тургор) и целостностьее не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции,отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствиис возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосыи ногти не изменены.
Местный осмотр. Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений.Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух ненарушен. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка конъюнктивы,полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Губы не изменены.Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают кшейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененныхи разрушенных зубов нет (указать отсутствующие зубы, используя зубнуюформулу). Язык чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены.Миндалины не выступают из-за нёбных дужек, однородные с чистой поверхностью,лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голосне изменен, соответствует полу.
Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуальноне определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластическойконсистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаянс кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлыне увеличены (если пальпируются, то указать локализацию узлов, ихколичество, размеры, консистенцию, смещаемость, наличие болезненности,спаянности узлов между собой и с окружающими тканями, а также измененийкожи, покрывающей узлы). Молочные (у мужчин - грудные) железы безпатологии.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные,тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхностьих гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная.Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.
Сердечно-сосудистая система. Если при осмотре выявляется верхушечныйтолчок, то он расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левойсрединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальнойобласти, ретростернальная и эпига-стральная пульсации визуальноне определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожныхвен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферическихартерий отсутствуют.


При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения,одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой60-80 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовойволны не прощупывается. Если пальпируется верхушечный толчок, тоон невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположенв V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линиии совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок,феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальнойобласти, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторноне определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерийнижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости науровне IV межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютнойсердечной тупости - по левому краю грудины- верхняя граница относительнойсердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находитсяна III ребре, абсолютной сердечной тупости - на IV- левая границасердца на уровне V межреберья расположена на 1,5-2 см кнутри отлевой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровнеII межреберья находится в пределах ширины грудины.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу.Тоны сердца ясные (не расщеплены, нет дополнительных тонов), чистые(шумы отсутствуют) во всех точках выслушивания. Соотношение громкоститонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидногоотростка 1 тон громче II, над аортой и легочной артерией II тонгромче 1 ( у молодых возможен физиологический акцент II тона надлегочной артерией). В случае выявления дополнительных тонов и шумов,указывают точки, где они выслушиваются, отношение к фазам сердечногоцикла, а для шумов, кроме того, громкость, длительность, тембр,направление проведения и изменение шума в зависимости от фаз дыхания,положения больного и физической нагрузки. На периферических артерияхи луковицах яремных вен шумы не определяются.
Артериальное давление 90-140/60-90 мм рт.ст. Разница его на правойи левой плечевой артериях не превышает 10 мм рт.ст. Пульсовое давление40-70 мм рт.ст. При повышении артериального давления следует представитьрезультаты его измерения на бедренных артериях. В необходимых случаяхприводят данные исследования пульса и артериального давления припроведении функциональных проб.
Система органов дыхания. При осмотре грудная клетка правильной формы,симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковыс обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены.Частота дыхания составляет 12-18 в минуту, дыхательные движенияритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерноучаствуют в акте дыхания. Преобладает брюшной (у женщин - грудной)или смешанный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдохаи выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участиявспомогательной мускулатуры.


Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпациицелостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненностьребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовоедрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участкахгрудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяетсяясный легочный звук. В случае выявления изменений перкуторного звукауказать их характер и локализацию.
При топографической перкуссии:
а) нижние границы легких по срединно-ключичным линиям проходят поVI ребру (слева не определяют), по передним подмышечным - по VIIребру, по средним подмышечным - по VIII ребру (слева - по IX ребру),по задним подмышечным - по IX ребру, по лопаточным - по Х ребру,по околопозвоночным - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка;
б) подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям- 6-8 см с обеих сторон;
в) высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди - на3-4 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейногопозвонка;
г) ширина верхушек (поля Кренига) - 5-8 см с обеих сторон.
При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярноедыхание (в верхней части межлопаточного пространства до уровня IVгрудного позвонка может выслушиваться ларинго-трахеальное дыхание).Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры)не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон. В случаеобнаружения патологических аускультативных феноменов необходимоуказать их характер и локализацию.
Органы брюшной полости. При осмотре живот обычных размеров, правильнойформы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимаяперистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен животане определяются.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшнойпресс хорошо развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочноекольцо не расширено. Симптом Менделя отрицательный. В случае выявленияболезненности и локальной резистентности или мышечной защиты переднейбрюшиной стенки указать их локализацию, а также результаты определениясимптома Щеткина - Блюмберга.
При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова в левойподвздошной области на протяжении 15 см пальпируется ситовиднаякишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большойпалец руки- она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло иредко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируетсяслепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенногокнизу цилиндра диаметром в два поперечных пальца- она безболезненна,умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящийотделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в правом и левомфланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненныхцилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяетсяв пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутогокнизу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см- она безболезненна,легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупываетсябольшая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного,безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обестороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом суккуссиине выявляется. Тонкая кишка, мезентеральные лимфатические узлы иподжелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффарабезболезненна.
Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Если печеньпальпируется, то указывают размер ее края, выступающего из-под ребернойдуги, его форму, характер контура, консистенцию, наличие болезненности.Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя- на VI ребре- нижняя - по краю правой реберной дуги- размеры печенипо Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 8-10 см, по переднейсрединной линии - 7-9 см, по краю левой реберной дуги - 6-8 см.Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна,симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова- Ортнера и Мюсси(френикус-симптом) отрицательные.
Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку (по Сали)не пальпируется. Если селезенка пальпируется, то указывают степеньее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.Симптом Рагозы отрицательный. Перкуторные границы селезенки по левойсредней подмышечной линии: верхняя - на IX ребре, нижняя - на XI(ширина притупления - 4-7 см)- края селезенки на уровне Х ребра:задний - по лопаточной линии,передний - по передней подмышечной(длина притупления - 6-8 см). Размеры селезенки по Курлову: 0-6/8см.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются.Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методамиперкуссии и зыбления не определяются. При аускультации живота выявляютсяшумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливанияжидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортойи мезентеральными артериями отсутствуют.
Мочеполовая система. Поясничная область при осмотре не изменена.Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Если почкипальпируются, указать их форму, размеры, консистенцию, характерповерхности, степень смещаемости, наличие болезненности. Проникающаяпальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачиваниепо пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. Приаускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырьпальпаторно и перкуторно не выявляется. Половой член и мошонка нормальнойформы и размеров, кожа над ними чистая, обычной окраски. Препуциальныймешок раскрывается полностью, головка полового члена и крайняя плотьбез патологических изменений, отделяемого из уретры нет. При пальпацииформа, размеры и консистенция яичек не изменены, они с гладкой поверхностью,безболезненные. Придатки яичек и семенные канатики без патологии.