Терапия-пневмонии

URL

ПНЕВМОНИЯ-воспаление легких- группа заболеваний, характеризующихсявоспалением паренхиматозной, или преимущественно паренхиматозной,т. е. респираторной, части легких- делятся на крупозные (долевые)и очаговые. Выделение острой интерстициальной и хронической пневмонииспорно. В отечественной литературе последних лет к хроническойпневмонии относят рецидивирующее воспаление легких одной и тойже локализации с вовлечением в процесс всех структурных элементовлегкого и формированиемлегкиехимических веществ (бензин и др.), термических факторов (охлаждениеили пневмосклероза, воспалительно-клеточныхизменений в интерстициальной ткани нередко иммунологического характера(лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация). Затяжному течениюострых пневмоний, их переходу в хроническую форму способствуютиммунологические нарушения, обусловленные повторной респираторнойвирусной инфекцией, хронической инфекцией верхнихдыхательных путей(хронические тонзиллиты,синуситы и др.) и бронхов, метаболическими нарушениями прихроническом алкоголизме, сахарном диабетеи др.

Симптомы и течение зависят от этиологии, характера и фазы течения,морфологического субстрата болезни и его распространенности влегких, а также осложнений (легочное нагноение,плеврит и др.).

Крупозная (пневмококковая) пневмония обычно начинается остро,нередко после охлаждения: больной испытывает потрясающий озноб-температура тела повышается до 39-40 градусов С, реже до 38 или41 градуса С- боль придыхании на сторона пораженного легкого усиливаетсяпри кашле, вначале сухом, позже с "ржавой" или гнойной вязкоймокротой с примесью крови. Аналогичное или не столь бурное началоболезни возможно в исходе острого респираторного заболевания илина фоне хронического бронхита. Состояние больного, как правило,тяжелое. Кожные покровы лица гиперемированы и цианотичны. Дыханиес самого начала болезни учащенное, поверхностное, с раздуваниемкрыльев носа. Часто отмечается Herpes labialis etnasalis.

До применения антибактериальной терапии высокая температура удерживаласьв среднем неделю, снижаясь резко (критически)- под воздействиемантибактериальных препаратов происходит постепенное (литическое)снижение температуры. Грудная клетка отстает в актедыхания на стороне пораженного легкого, перкуссия которого в зависимостиот морфологической стадии болезни обнаруживает притупленный тимпанит(стадия прилива), укорочение (притупление) легочного звука (стадиякрасного и серого опеченения) и легочный звук (стадия разрешения).В зависимости от стадийного характера морфологических измененийпри аускультации выявляются соответственно усиленное везикулярноедыхание и crepitatio indux, бронхиальное дыхание и везикулярноеили ослабленное везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваетсяcrepitatio redus. В фазу опеченения определяются усиленное голосовоедрожание и бронхофония. Вследствие неравномерности развития морфологическихизменений в легких перкуторная и аускультативная картины могутбыть пестрыми. Из-за поражения плевры (парапневмоническмй серозно-фибринозный алкоголизмом.

Аналогично пневмококковой может протекать стафилококковая пневмония.Чаще, однако, она течет более тяжело, сопровождаясь деструкциейлегких с образованием тонкостенных воздушных полостей,абсцессов легких. С явлениями выраженной интоксикации протекаетстафилококковая (обычно многоочаговая) пневмония, осложняющаявирусную инфекцию бронхолегочной системы (вирусно-бактериальнаяпневмония). Частота вирусно-бактериальных пневмоний значительновозрастает в эпидемию гриппа. Для такого рода пневмониихарактерен выраженный интоксикационный синдром, проявляющийсягипертермией, ознобом, гиперемией кожных покровов и слизистыхоболочек, головной болью,головокружением, выраженной одышкой, кровохарканьем, тахикардией,тошнотой, рвотой. При тяжелом инфекционно-токсическом шоке развивается сосудистая недостаточность (АД90-80- 60-50 мм рт. ст. , бледность кожных покровов, холодныеконечности, появление липкого пота). С прогрессированием интоксикационногосиндрома выявляются церебральныерасстройства, нарастание сердечной недостаточности, нарушенияритма сердца, развитие шокового легкого, гепаторенального синдрома,ДВС-синдрома, токсического энтероколита. Такие пневмонии могутпривести к быстрому летальному исходу.

Тяжелое течение наблюдается также при пневмонии, вызванной клебсисллойпневмонии (палочкой Фридлендера)- встречается сравнительно редко(чаще при алкоголизме);

летальность достигает 50%. Характерно полидолевое распространениес более частым, чем при пневмококковых пневмониях, вовлечениемверхних долей. Мокрота нередко желеобразная, вязкая, но можетбыть гнойной или ржавого цвета. Типично образованиеабсцессов и осложнение эмпиемой.

Очаговые пневмонии, бронхопневмонии возникают как осложненияострых или хронических воспалений верхних дыхательных путей ибронхов, у больных о застойными легкими, тяжелыми, истощающимиорганизм болезнями, в послеоперационном периода, в результатежировых эмболии при травмах, при тромбоэмболиях. Заболевание можетначаться ознобом, но не столь выраженным, как при долевой пневмонии.Температура тела повышается до 38-38,5 градусов С, реже выше.Появляется или усиливается кашель, сухой или со слизисто-гнойноймокротой. Возможна боль в грудной клетке при кашле и на вдохе.При сливной очаговой (обычно стафилококковой) пневмонии состояниеухудшается: выраженная одышка, цианоз- укорочение легочного звука-дыхание может быть усиленным везикулярным с очагами бронхиального,выслушиваются очаги мелко- и среднепузырчатых хрипов Рентгенологическиобнаруживаются буллы и очаги абсцедирования. Нередко наблюдается"стертость" клинической картины заболевания. Для вирусных, Куриккетсиознойи микоплазменной пневмоний характерно несоответствие между выраженнойинтоксикацией (лихорадка, головная и мышечная боль, резкое недомогание)и отсутствием или слабой выраженностью симптомов поражения органовдыхания. На рентгенограмме (порой лишь на томограмме) выявляютсядольковые, субсегментарные и сегментарные тени, усиление легочногорисунка. Распространенные и сливные очаговые, особенно стафилококковые,пневмонии сопровождаются нейтрофильным лейкоцитозом, повышениемСОЭ. Вирусные, рик-кетсиозные и микоплазменные пневмонии обычноне сопровождаются лейкоцитозом, иногда наблюдается лейкопения.У больных орнитозными пневмониями возможенгепатолиенальный синдром.

К хронической пневмонии может быть отнесено заболевание легкихс ограниченным (сегмент, доля) повторяющимся воспалением бронхолегочнойсистемы, чаще как проявление карнификации острой пневмонии. Клиническихарактеризуется периодическим повышением температуры тела обычнодо субфебрильных цифр, усилением многолетнего кашля с увеличениемотделения слизисто-гнойной мокроты, потливостью, нередко тупойболью в грудной клетке на стороне поражения, изредка укорочениемперкуторного звука над проекцией пораженного легкого, усиленнымвезикулярным дыханием и мелкопузырчатыми хрипами. При наличииили присоединении хронического бронхита и эмфиземы легких отмечаетсяодышка, вначале при физической нагрузке, в дальнейшем в покое,нередко экспираторного характера. Перкуторный звук становитсякоробочным, ослабевает везикулярное дыхание, наряду с очагом влажныххрипов выслушиваются сухие, дискантовые хрипы. Изменения при физикальномисследовании усугубляются также с развитием бронхоэктазов (стойкиеочаги влажных хрипов), иногда хронического абсцесса (ам-форическое дыхание,крупнопузырчатые влажные хрипы). Обострение болезни может проявитьсянейтрофильным лейкоцитозом, увеличением СОЭ, острофазовыми реакциями(увеличение сиаловых кислот, повышение С-реактивного белка, диспротеинемияи др.). При инструментальных исследованиях очаги пневмоническойинфильтрации в периоде обострения сочетаются с полямипневмосклероза, воспалением и деформацией бронхов, реже сих расширением (бронхоэктазы) и наличием полостей в паренхиме(абсцесс).

Частое осложнение пневмоний - экссудативный плеврит (см.). Обычно он слабовыражен и не имеет клинического значения, но с увеличением экссудатаили его нагноением приобретает ведущее значение в клиническойкартине. Тяжелое осложнение -абсцесс легких (см.). Стафилококковая деструкция легких можетосложниться разрывом полости и развитием спонтанного (обычно клапанного) пневмоторакса (см.) или пиопневмоторакса(см.). Среди внелегочных осложнений наибольшее значение имеютострая сосудистая (коллапс) исердечная недостаточность. Они возникают у больных с распространенным(обычно многодолевым) процессом при поздней госпитализации и неэффективномлечении, нередко на фоне хронических заболеваний сердечно-сосудистойсистемы (ишемическая болезнь и пороки сердца, артериальная гипертензия).Острая пневмония может осложняться очаговым нефритом, значительнореже - диффузным гломерулонефритом. Поражениепечени прило-барной пневмонии иногда проявляется желтухой, котораяможет быть следствием гемолитической иммуной анемии, в частностипри микоплазменной пневмонии. Редкими осложнениями сталиперикардиты, менингиты.

В диагностике учитывают, что укорочения перкуторного звука приочаговых пневмониях обычно нет, но отмечаются усиление везикулярногодыхания иногда с очагами бронхиального, крепитация, мелко-и среднепузырчатыехрипы, очаговые затенения, лучше выявляемые на рентгенограммах(иногда на томограммах). Для установления этиологического диагнозаперед началом лечения исследуют мокроту или мазки из глотки (аиногда смывы из гортани и бронхов) на бактерии,

включая микобактериитуберкулеза, вирусы, микоплазму пневмонии и риккетсии. Предположитьвирусную или риккетсиозную этиологию заболевания можно по несоответствиюмежду остро возникающими инфекционно-токсическими явлениями иминимальными изменениями в органах дыхания при непосредственномисследовании (рентгенологически выявляются очаговые или интерстициальныетени в легких).

В дифференциальной диагностике пневмонии решающее значение имееттщательно собранный анамнез. При остром бронхите и обострениихронического бронхита в отличие от пневмонии менее выражена интоксикация,рентгенологически не выявляются очаги затенения. При осложнениихронического бронхита бронхопневмонией разрешение пневмонии (ноне всегда бронхита!) под влиянием лечения следует расцениватькак свидетельство перенесенной пневмонии- напротив, стойко определяемыефизикальные симптомы и перибронхитический пневмосклероз могут быть истолкованыкак свидетельство хронической пневмонии по завершении ее обострения.Для тех, кто отрицает хроническую пневмонию как особую нозологическуюформу, описанную ситуацию можно расценивать как острую пневмонию,возникшую и разрешившуюся на фоне хронического бронхита с постпневмоническим туберкулезногоэкссудативногоплеврита может быть столь же острым, как и пневмонии- укорочениеперкуторного звука и бронхиальное дыхание над областью коллабированногок корню легкого могут имитировать долевую пневмонию. Ошибки можноизбежать при тщательной перкуссии, выявляющей книзу от притуплениятупой звук и ослабленное дыхание (при эмпиеме-ослабленное бронхиальноедыхание!). Дифференциации помогают рентгенограмма в боковой проекции(интенсивная тень в подмышечной области) и плевральная пункция с последующимисследованием экссудата. В отличие от нейтрофильного лейкоцитозапри долевой (реже очаговой) пневмонии гемограмма при экссудативном туберкулезной этиологии обычноне изменена. В отличие от долевых и сегментарных пневмоний при туберкулезеобычно менее острое начало- пневмония под влиянием неспецифическойтерапии разрешается в ближайшие 1,5 нед, тогда кактуберкулезный процесс не поддается столь быстро даже туберкулостотическойтерапии.

Тяжелая интоксикация с высокой лихорадкой при слабо выраженныхфизикальных симптомах характерна для милиарного туберкулеза, что требует егодифференциации с мелкоочаговой распространенной пневмонией. Остраяпневмония и обструктивный пневмонит при бронхогенном раке могутначинаться остро на фоне кажущегося благополучия, нередко послеохлаждения отмечаются озноб, лихорадка, боль в грудной клетке,но кашель при обструктивном пневмоните чаще сухой, приступообразный,а позже с отделением небольшого количества мокроты и кровохарканьем-в неясных случаях только бронхоскопия позволяет уточнить диагноз.

Лечение пневмоний при легком течении и благоприятных бытовыхусловиях может осуществляться на дому, но большинство больныхнуждаются в стационарном лечении. По экстренным показаниям госпитализируютбольных с долевыми и другими пневмониями и выраженным инфекционно-токсическимсиндромом. В разгар болезни показаны постельный режим, механическии химически щадящая диета с ограничением поваренной соли и достаточнымколичеством витаминов, особенно А и С. С исчезновением или значительнымуменьшением явлений интоксикации расширяют режим, назначают лечебнуюфизкультуру, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца,органов пищеварения) больного переводят на диету № 15.

Сразу же после взятия мокроты, мазков или смывов для бактериологическогоисследования начинают этиотропную

терапию, которую проводят под контролем клинической эффективности,в последующем - с учетом высеянной микрофлоры и ее чувствительностик антибиотикам. Больным моложе 30 лет при нетяжелом течении пневмониии отсутствии хронических болезней можно назначить длительно действующиесульфаниламиды (сульфапиридазин, супьфа-монометоксин, сульфапиридазина и сульфадиметоксина отмечаетсячерез 8-12 ч. Поэтому одновременно с норсульфазола- сульфаниламидакороткого действия. сульфапиридазина илиСульфален - сульфаниламид сверхдлительного действия с периодомполувыведения из организма 65-84 ч - принимают в дозе 0,2 г 1раз в сутки или однократно 2 г в неделю. Сульфаниламиды следуетприменять в острый период и в течение 3-5 дней после исчезновениясимптомов болезни. Их рекомендуется принимать растворенными в1/2 стакана воды или 1-2% раствора гидрокарбоната натрия натощак,за 30-40 мин до еды и не раньше чем через 3-5 ч после еды. Еслипрепарат плохо растворяется (сульфадиметоксин,сульфапиридазин), таблетку следует тщательно разжевать и запитьбольшим количеством воды. Более выраженным бактерицидным действиемобладает комбинированный препарат, содержащий сульфаметоксазоли триметроприм, бактрим (бисептол), воздействующий на грамположительныеи грамотрицатель-ные микробы. Назначая по 2 таблетки (при тяжелыхпневмониях по 3 таблетки) 2 раза в день в течение 1-2 нед, можнодостичь хорошего эффекта.

При среднетяжелых и тяжелых формах пневмонии (особенно вызванныхстафилококком и клебсиеллой пневмонии) используют антибиотикивсех групп. Эффективным остается пенициллин (предпочтительно бензилпенициллина натриевая соль)в суточных дозах от 6 000 000 до 30 000 000 ЕД в 0,5-1% растворе ампициллина натриевая соль(по 0,5 г в/м, в/в капельно или струйно каждые 4 ч, до 10 г/сут).Цефалоспорины (цепорин по 1-2 г 2-3 раза в день в/м или в/в, втом числе капельно, интратрахеально или эн-добронхиально, в стрептомицина сульфат (по 0,5-1 г

в/м 2 раза в день) обычно оказывается эффективным. Стрептомицинпо 0,5 г 2 раза в день сочетается с пенициллином и действует такжена палочку Пфейффера.

Тетрациклины как препараты широкого спектра действия эффективныпри пневмониях, вызванных вирусом орнитоэ", микоплазмой пневмонии,риккетсией Бернета. Для приема внутрь назначают окситетрациклина дигидрат(по 0,25-0,5 г 4 раза в день), а такжеплевральную полость - окситетрациклина гидрохлорид(каждый по 0,1 г в 2,5-5 мл или 20 мл 0,5-1 % раствора тетрациклинового ряда: гликоциклина(0,25-0,5 г 1-2 раза в сутки), морфоциклина (по 0,15-0,3 г 2-3раза в сутки).Эритромицин (по 0,25-0,5 г каждые А-6 ч за 1 ч до еды) или эритромицина аскорбинат (по0,1-0,2 г в/в 2-3 раза до 1 г/сут) и тетрациклином (олететрин илитетраолеан по 0,25- 0,5 г4 раза внутрь или 0,1 г в/м 2-3 разаили 0,25-0,5 г 2-4 раза в день в/в струйно или капельно) и морфоциклином(опе-морфоциклин по 0,25 г 2-3 раза в сутки в/в). Из аминоглико-311ДОВпри пневмониях предпочтительныгентамицина сульфат (по 40-80 мг в/м 3 раза в сутки). Используюти другие антибиотики (левомицетин, линкомицин, ристомицин, производные нитрофурана: фурагинрастворимый по 300-500 мл 0,1% раствора (0,3-0,5 г) в/в капельнов течение 3-4 ч ежедневно или через день.

Эффективность сульфаниламидов и антибиотиков при пневмониях,как правило, выявляется к концу первых суток лечения, но не позже3 дней их применения- после этого срока при отсутствии терапевтическогоэффекта назначенный препарат следует заменить другим. Но и в случаяхположительного эффекта желательна смена препарата (препаратов)через каждые 5-6 дней. Антибактериальная терапия контролируетсяклиническими и параклиническими методами как для оценки ее эффективности,так и для выявления непереносимости (особенно лекарственной аллергиии гемоцитодеп-рессивного действия).

При тяжелых вирусно-бактериальных пневмониях, нередко возникающихвследствие взаимодействия вирусагриппа и стафилококка, наряду с внутривенно вводимыми антибиотикамиширокого спектра действия показано введение специфического донорскогопротивогриппозного гамма-глобулина по 3-6 мл, при необходимостиповторно каждые 4-6 ч, в первые 2 дня болезни. Применяют такжедезинтоксикационные средства (гемодез и др.).

При выраженной тахикардии, снижении систолического давления до100 мм рт. ст. и ниже больным пневмониями назначают строфантин(0,05% раствор по 0,25-0,5 мл в/в 1 раз в день),кордиамин (по 2 мл в/м или в/в 3-4 раза в день), кислорода. При пневмонии,развившейся на фоне хронического обструктивного бронхита, эмфиземылегких, концентрациикислорода не должны превышать 30%, а ингаляции его контролируютисследованием кислотно-щелочного баланса. Используют безаппаратнуюфизиотерапию (круговые банки, аппликации парафина, озокерита,лечебной грязи), после нормализации температуры тела можно назначитькоротковолновую диатермию, электрическое поле УВЧ и др. При тяжеломтечении острых и обострении хронических пневмоний, осложненныхострой или хронической дыхательной недостаточностью, больных помещаютв палаты интенсивной терапии- может быть проведен бронхоскопическийдренаж, при артериальной гиперкапнии - вспомогательная искусственнаявентиляция легких. При развитии отека легких, инфекционно-токсическогошока и других тяжелых осложнений лечение больных пневмонией ведутсовместно с реаниматологом.

Выписанные из стационара в период клинического выздоровленияили ремиссии лица, перенесшие пневмонию, должны быть взяты поддиспансерное наблюдение. Для проведения реабилитации их можнонаправлять в местные санатории. Больные хронической пневмониейбез выраженного нагноительного процесса и легочно-сердечной недостаточностиII - III стадии в фазе ремиссии могут быть направлены на лечениена курорты Южного берега Крыма, горные климатические курорты Кавказа,Алтая, в санатории Подмосковья, Приморья, Сибири и др.

Прогноз при пневмониях значительно улучшился с начала примененияантибактериальных средств. Но он остается серьезным при стафилококковыхи "фридлендеровских" пневмониях, при часто рецидивирующих хроническихпневмониях, осложненных обструктивным процессом, дыхательной илегочно-сердечной недостаточностью, а также при возникновениипневмонии у лиц с тяжелыми болезнями сердечно-сосудистой и другихсистем. Летальность от пневмонии в этих случаях остается высокой.