Терапия-гипербилирубинемия

Видео: Канестри В.Г. «Значение гипербилирубинемии на фоне терапии атазанавиром».2015 [ВИЧ-инфекция]

URL

Гипербилирубинемия
1. Желтухой называется окрашивание кожных покровов и склер в желтыйцвет вследствие отложения в них желчных пигментов. Бета-каротини хинакрин - два вещества, которые тоже могут придавать коже желтыйцвет, что ошибочно может быть принято за желтуху. Эти вещества,однако, не окрашивают склеры. Поскольку неконъюгиро-ванный билирубининтенсивно окрашивает жировую ткань, желтуха, связанная с избыткомнеконъюгированного билирубина, придает областям с большим содержаниемжировой ткани желтый цвет. Конъюгированный билирубин концентрируетсяпреимущественно в эластичных тканях. Желтуха, связанная с избыткомконъюгированного билирубина, заметнее на коже, слизистых оболочкахи склерах. В целом желтуха может быть выявлена клинически, еслиуровень общего билирубина сыворотки превышает 34 мкмоль/л. Однако,если осматривать пациента при искусственном освещении, такую желтухуможно не заметить. При искусственном освещении желтуху легко определитьлишь при содержании общего билирубина более 68 мкмоль/л.
2. Уровень неконъюгированного (непрямого) билирубина повышаетсяпри избыточном образовании билирубина или дефектах его конъюгации.Наиболее частая причина избыточного образования билирубина- гемолитическаяанемия. Здоровая печень в состоянии связать излишний билирубин, увеличивая скоростьконъюгации в 6 раз по сравнению с обычной. Поэтому гемолиз ведетк небольшому увеличению уровня общего билирубина (до 34-51 мкмоль/л).Если же уровень общего билирубина возрастает до 68-85 мкмоль/л, то, вероятно, гемолиз сопровождается гепатоклеточнойдисфункцией. Важно помнить, что при оценке гипербилирубинемиинужно рассматривать клиническую картину в целом. Если гемолитическаяболезнь сопровождается обструктивной желтухой, в сыворотке наблюдаетсязначительное повышение как конъюгированного, так и неконъюгированногобилирубина. Например, желчнокаменная болезнь может осложнять хроническоегемолитическое заболевание, такое как серповидно-клеточная анемия,и вести к развитию смешанной гипербилирубинемии. Конъюгированный(прямой) билирубин водорастворим, поэтому любой его избыток легкоэкскретируется с мочой. Отсутствие билирубинурии у больного сжелтухой указывает на неконъюгиро-ванную билирубинемию.
3. Болезнь Жильбера - аутосомно-доминантно наследуемое заболевание,при котором нарушается транспорт свободного билирубина из кровив клетки печени, где осуществляется его конъюгация. Эпизоды желтухи(неконъюгированной гипербилирубинемии) при болезни Жильбера могутбыть ошибочно приняты за вирусный гепатит. Общий билирубин сывороткиобычно не превышает 51 мкмоль/л- увеличивается, в основном, присопутствующих заболеваниях. Болезнь Жильбера не сопровождаетсякакой-либо другой патологией печени.
4. Некоторые лекарственные препараты, такие как пропранолол, ри-фампицини пробенецид, вмешиваются в микросомальную конъюгацию билирубинаи могут вести к развитию неконъюгированной гипербилирубинемии.
5. Уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) - наиболее полезный маркердля дифференциальной диагностики холестатической желтухи(при которой причиной повышения билирубинаявляется обструктивный процесс) от острого поражения клеток печени.Значительное увеличение ЩФ (в 3 раза больше нормы) указывает навнепеченочную обструкцию. Менее выраженное увеличение ЩФ можетсопровождать любое поражение клеток печени без обструкции желчныхпутей. Хотя основным источником ЩФ являются клетки, выстилающиежелчные протоки, она может также высвобождаться из остеобластов,тонкой кишки и плаценты. При наличии желтухи и патологии печениисточник ЩФ очевиден.
6. Холестаз может быть следствием "внутрипеченочной" обструкции- из-за нарушений тока желчи в канальцевой системе или "внепече-ночной"обструкции, когда имеется препятствие оттоку желчи в желчных протокахи крупных канальцах. Внепеченочную обструкцию можно заподозрить,если имеется увеличение печени и болезненность в правом подреберье,а при присоединении инфекции - лихорадка и лейкоцитоз. Внутрипеченочныйхолестаз редко сопровождается гепатомегалией и болезненностьюв правом подреберье.
7. Для выявления расширения внутри- или внепеченочных желчныхпротоков могут быть использованы неинвазивные исследования, такиекак ультразвуковое исследование (УЗИ). При обнаружении дила-тацииможно думать о повышенном давлении в желчных путях вследствиеобструкции. Помимо расширенныхжелчных протоков при этих исследованиях можно выявить конкрементыи новообразования. Если выявлена дилатация желчных путей, показаныисследования, позволяющие визуально локализовать участок обструкции(например, чрескожная транспеченочная холангиография или эндоскопическаяретроградная холангиопанкреатография). Если вероятность диагнозавнепеченочной обструкции высока, а при УЗИ печени ее признаковне найдено, показано проведение инва-зивных исследований, посколькучувствительность УЗИ не превышает 85%. Ложноотрицательные результатыпри УЗИ печени могут быть при желчно-каменной болезни, когда обструкцияжелчных путей носит парциальный или эпизодический характер и желчныепротоки существенно не расширены. Склерозирующий холангит обычновызывает сужение внутрипеченочных желчных протоков и придает имчеткообразный вид, иногда ведет к сужению внепече-ночных желчныхпутей. Это заболевание является еще одной причиной ложноотрицательныхрезультатов УЗИ печени.
8. Лекарственные вещества - довольно частая причина внутрипе-ченочнойхолестатической желтухи, преимущественно за счет влияния на транспортконъюгированного билирубина.
9. Причиной внутрипеченочного холестаза могут быть множественныеметастазы в печень или гранулемы. Их легко можно обнаружить припроведении КТ или магнитно-резонансной томографии, кроме того,эти исследования позволяют выявить наличие инфиль-тративных заболеванийпечени, таких как амилоидоз или лимфома (которые тоже могут бытьпричиной внутрипеченочного холестаза). Биопсия печени - окончательныйтест для дифференциальной диагностики этих заболеваний.
10. Если на фоне хронического венозного застоя в печени резкоснижается системное артериальное давление (например, при гиповолемическомшоке), в послешоковом периоде может развиться желтуха за счетнекроза клеток печени.
11. Первичный билиарный цирроз - заболевание неизвестной этиологии,при котором имеет место прогрессирующая деструкция мелких внутрипеченочныхжелчных протоков. Наблюдается преимущественно у женщин среднеговозраста. Поражение желчных поотоков. ПО-ВИДИМОМУ, обусловленоиммунологическими механизмами. У 85-95% пациентов обнаруживаютантимитохондриаль-ные антитела.
12. На практике помимо уровня ЩФ одновременно определяют активностьпеченочных трансаминаз. Характер изменений этих тестов позволяетуточнить диагноз. Крайне высокие ( более 500 ЕД/л) уровни трансаминазсыворотки указывают на острый некроз клеток печени.
13. Вирусные серологические тесты - весьма полезные исследования,помогающие в диагностике вирусных гепатитов. Обнаружение антителк вирусу гепатита А класса IgM (анти-НАУ-антитела) указывает наострый вирусный гепатит А, тогда как обнаружение анти-HAV классаIgG - на ранее перенесенную инфекцию. Наличие анти-НВс-антителкласса IgM или HBsAg при наличии клинической картины указываетна острый гепатит В. Характер изменений печеночных функциональныхтестов при вирусном гепатите имеет свои особенности. Вначале повышаютсясывороточные трансаминазы, причем аспартатаминотрансфераза (ACT)увеличивается в большей степени, чем аланинаминотрансфераза (АЛТ).Вскоре вслед за трансаминазами увеличивается уровень конъюгированногобилирубина и появляется желтуха, наблюдается также умеренное повышениеЩФ сыворотки.
14. Внутрипеченочный холестаз и желтуха могут сопровождать тяжелыезаболевания печени, сопровождающиеся повреждением ге-патоцитов(за счет нарушения механического или метаболического транспортаконъюгированного билирубина в желчные канальца). Поражение гепатоцитовчаще всего наблюдается при вирусных гепатитах, но может сопутствоватьцелому ряду других инфекций или алкогольной интоксикации. Токсическиевещества, такие как тет-рахлористый углерод или фосфор, тоже ведутк повреждению гепатоцитов.
15. Синдром Дубина-Джонсона и синдром Ротора - доброкачественные,аутосомно-рецессивно наследуемые заболевания, клинически проявляющиесяжелтухой. При этих состояниях имеет место гипербилирубинемия,но другие печеночные функциональные тесты, включая трансаминазысыворотки и щелочную фосфатазу, в норме. Оба эти синдрома достаточноредки и могут быть отдиффе-ренцированы один от другого с помощьюбиопсии печени.