Психология и психотерапия стандартизация в области сетевого планирования учреждений, оказывающихпсихиатрическую и психотерапевтическую помощь

Доли городскогои сельского населения трудоспособного возраста в России составляют75 и 25% соответственно.
Известно, что первичная инвалидность вследствиепсихических расстройств выше в регионах с более высокой плотностьюнаселения. С другой стороны, в сельских районах, где плотностьнаселения меньше, но при этом и меньше возможностей трудовогоустройства лиц с психическими расстройствами, происходит накоплениев населении инвалидов с указанной патологией. По имеющимся данным,обеим тенденциям способна противостоять лучшая организация психиатрическойпомощи, включающая в себя ее децентрализацию и полипрофессиональныйподход.
Цель данного сообщения – показать, каким образомв соответствии с необходимостью приближения психиатрической помощик населению, как того требует Закон Российской Федерации "О психиатрическойпомощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" [1], можно территориальнораспределить различные по профилю психиатрические и психотерапевтическиеучреждения и подразделения в разного типа регионах России.
Предусмотренная Федеральной целевой программойразработка соответствующих медико-географических данных была проведенанами совместно с институтом ГИПРОНИИЗДРАВ в период с 1996 по 1998г. [2–4].
Для сетевого планирования учреждений, оказывающихпсихиатрическую и психотерапевтическую помощь, было выделено 6типов регионов, различающихся общей численностью населения, общейплощадью территории региона и преобладающим размером территориисельских административных районов (табл. 1).
С учетом фактического к настоящему времени распределенияучреждений и подразделений, а также действующих с 1995 г. нормативов, включая распределение городского исельского населения по должностям психиатров и других специалистов,участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтическойпомощи [5–7], было признано необходимым проводить планированиесети учреждений и подразделений не только по месту проживанияпациентов (муниципальный уровень) и не только в региональных центрах,где более половины психиатрических стационаров составляют учрежденияс числом коек 500 и более, но также на межмуниципальном или региональномуровнях вне региональных центров.
Преимущественно муниципальная и региональнаяструктура сети учреждений и подразделений наиболее подходит длярегионов первого, третьего и четвертого типа, отличающихся относительнокомпактной общей территорией, компактными территориями сельскихадминистративных районов и меньшей численностью населения.
Таблица 1. Общая характеристика типов регионов России

Типырегионов	Население(тыс. человек)	Общаяплощадь (тыс. км2)	Площадьсельских районов (тыс. км2)
1	< 500	< 50	< 5
2	< 500	> 50	> 5
3	500-1000	< 50	< 5
4	500-1000	> 50	< 5
5	1000-2000	< 50	< 5или > 5
6	> 2000	> 50	< 5или > 5

Таблица 2. Распределение учреждений(подразделений), оказывающих психиатрическую и психотерапевтическуюпомощь, по типам регионов России

Типы регионов	Учреждения(подразделения)
	районныесельские	межрайонныесельские и смешанные (сельские и городские)	городскиерайонные и межрайонные	кустовые	зональные	межзональные(с функциями региональных)	региональные
1	+		+				+
2	+						+
3	+		+				+
4	+	+	+				+
5	+	+	+	+	+		+
6	+	+	+	+	+	+	+

Таблица 3. Характеристика районныхучреждений и подразделений

Типы регионов	Население(тыс. человек)
	< 30	30-40	40-80	80-100
1	КабинетАП при ЦРБ	СОО на25 коек при ЦРБсАП и ДС на 10 мест
2	КабинетАП при ЦРБ
3	КабинетАП при ЦРБ		СОО на25–50 коек при ЦРБ	ПНД сСОО на 50 коек
			с АП иДС на 10-15 мест	и ДС на15 мест
4	КабинетАП при ЦРБ
5	КабинетАП при ЦРБ		СОО на25-50 коек приЦРБс АП и ДС на 10-15 мест	ПНД сСОО на 50-75 коекиДС на 15 мест
6	КабинетАП при ЦРБ		СОО на25-50 коек при ЦРБс АП и ДС на 10-15 мест	ПНД сСОО на 50-100 коеки ДС на 15 мест
Примечание.Здесь и в табл. 4-9: АП - амбулаторный прием- ДС - дневнойстационар- ПНД - психоневрологический диспансер- СОО - стационарное общепсихиатрическое отделение-ЦРБ - центральная районная больница.

Таблица 4. Характеристика межрайонныхсельских и смешанных (сельских и городских) учреждений и подразделений

Типы	Население(тыс. человек)
регионов	40-80	80-100	100-300
1-3
4	МПБ на25-50 коек с ДС на 10 мест и АП	ПНД сСОО или МПБ на 50-100 коек и ДС на 10 мест
5	МПБ на25-50 коек с ДС на 10–25 мест и АП	ПНД сСОО или МПБ на 50-125 коек и ДС на 15-50 мест
6	СОО приЦРБ на 10-15 мест и АП	ПНД сСОО на 50-125 коек и ДС на 25 мест	ПНД сСОО на 75-250 коек и ДС на 25-75 мест
Примечание.МПБ – межрайонная психиатрическая больница.

Таблица 5. Характеристика городскихрайонных и межрайонных учреждений и подразделений

Типы регионов	Население(тыс. человек)
	< 100	100-150	> 400
1	ПНДс ДС на 25мест. ПТБ на 50 коек с ДС на 25 мест и АП СРЦ ССс ТД
2
3		ПНД
4		ПНДс СОО на 50 коек и ДС
		на25 мест. СРЦ, СС с ТД, СВПК, ЛТМ на 90 мест с ДС на 25 мест
5		ПНДс СОО или МПБ на 50-125 коек и ДС на 25-50 мест. СРЦ
6			РПНДи ГПНД с СОО на 125 коек и ДС на 50 мест СРЦ, СВПК, СС с ТД
Примечание.Здесь и в табл. 9: ГПНД - городской психоневрологический диспансер-ПТБ - психотерапевтическая больница- РПНД - районный психоневрологический диспансер-СВПК - семейная врачебно-психологическая консультация- СРЦ- социореабилитационный центр- СС и ТД - суицидологическаяслужба с телефоном доверия.

В более населенныхрегионах пятого и шестого типа с населением более 1 млн нарядус указанными целесообразна организация межрайонных учрежденийи подразделений различного назначения и мощности за счет разукрупнениясуществующих региональных учреждений (табл. 2).
Вместе с тем дифференциация и специализацияпсихиатрической помощи в соответствиис требованиями статьи 10 Закона о психиатрической помощи необходимауже на уровне районных учреждений и подразделений.
Во всех типах регионов в районах с населениемменее 30 тыс. организуются психиатрические кабинеты при Центральныхрайонных больница (ЦРБ).
В районах с населением от 30 до 40 тыс. в регионахпервого типа с наименьшей общей плотностью населения при ЦРБ целесообразнаорганизация небольших общепсихиатрических стационарных отделенийс амбулаторным приемом и дневным стационаром.
Таблица 6. Характеристика кустовых (для нескольких районовс населением от 40 до 80 тыс. в каждом) учреждений и подразделений

Типы регионов	Население(тыс. человек)
	150-200
1-4
5	ПНДсо стационаром на 100-125 коек с СОО, СПТО, ССГО, СТО, ДСна 25 мест и АП
6	ПНДсо стационаром на 100-125 коек с СОО, СПТО, ССГО, СТО, ДСна 25 мест и АП
Примечание.Здесь и в табл. 7-9: СПТО - стационарное психотерапевтическоеотделение- ССГО - стационарное соматогериатрическое отделение- СТО - стационарноетуберкулезное отделение.

Таблица 7. Характеристика зональных(для нескольких районов с населением 100 и более тыс в каждом)учреждений и подразделений

Типы регионов	Население(тыс. человек)
	300-600	400-1200
1-4
5	ПБна 100-125 коек с СОО, ССГО, ССПО, СТО, СЛРО, ЛТМ на 50 мести ДС на 15 мест. ПТБ на 50-100 местс СПТО и СПСО с ДС на 25 мест. ДПНД со стационаром на 50 коек, ДСна 25 мест и АП. Общежитие на 25 мест
6		ПБна 75-250 коек с СОО, ССГО, ССПО, СТО, АП и ЛТМ на 50 мест и ДС на 50 мест. ПТБна 50-175 коек с СПТО и СПСО, ДСна 25-50 мест. ПБ с СЛРО на 75-125 мест. ДПНДсо стационаромна 50-100 мест и ДС на 25 мест. Общежитиена 25 мест
Примечание.Здесь и в табл. 9: ДПНД - детский психоневрологический диспансер-ПБ - психиатрическая больница- СЛРО - стационарное лечебно-реабилитационное отделение- СПСО - стационарноепсихосоматическое отделение- ССПО - стационарное соматопсихиатрическое отделение.

Таблица 8. Характеристика межзональных(с функциями региональных) учреждений и подразделений

Типырегионов	Население (тыс. человек)
	> 1200
1
2
3
4
5
6	ПБна 50 коек с СТО и ОПЛАСТ. ППНД со стационаром на 25 коеки АП. СПСО на 25 коек в многопрофильной больнице
Примечание.ОПЛСТ – отделение для принудительного лечения специализированноготипа- ПБ – психиатрицеская больница- ППНД – подростковый психоневрологическийдиспансер- СПСО – стационарное психосоматическое отделение.

Таблица 9. Характеристика региональныхучреждений и подразделений

Типы регионов	Население(тыс. человек)
	< 500	< 500	500-1000	500-1000	1000-2000	> 2000
1	ДПНДсо стационаром на 25 коек и ДС на 15 мест. ПБ на 100 коекс ССГО и СЛРО. Общежитие на25 мест
2		ПНДс детским АП и ДС на 10 мест. ПБ на 150 коек с СОО, СПТО иССГО
3			ДПНДсо стационаром на 50 коек и ДС на 25 мест. ПБ на 135 коекс ССГО и СЛРО. ПБ на 125 коекс СОО, ССПО, СТО. ПТБ на 75 коек и ДСна25 мест. Общежитие на 25 мест
4				ПБна 300-400 коек с СОО, ССГО, СЛРО, ССПО и СТО. ДПНД со стационаромна 50 коек и ДС на 50 мест. ПТБ на 100 коек
5					ПБна 400-500 коек с ССГО, СЛРО, ССПО, СТО, ОПЛАСТ,ЛТМ НА 150-250мест. ПТБна100 коек с ДС на 50 мест
6						ДПБна 200 коек с АП и ДС на 50 мест. ПБ на 175 коек с СТОи ССПО. Общежитиена 100 мест
Примечание:ДПБ - детская психиатрическая больница- ОПЛРСТ - отделениедля принудительного лечения специализированного типа.

Подобная организациястационарной психиатрической помощи возможна и в районах с населениемот 40 до 80 тыс. в регионах третьего, пятого и шестого типа сотносительно большей плотностью населения.
В районах с населением от 80 до 100 тыс. в этихже регионах предпочтительна организация психоневрологических диспансеровс общепсихиатрическими стационарами на 50–100 коек с небольшимидневными стационарами (табл. 3).
Организация межрайонных сельских и смешанных(сельских и городских) учреждений более подходит для регионовчетвертого, пятого и шестого типа с населением от 40 до 100 тыс.с площадью сельских районов менее 5 тыс. км2. В зависимости отчисленности обслуживаемого населения число коек в общепсихиатрическихстационарах колеблется здесь от 25 до 125, а число мест в дневныхстационарах – от 10 до 50.
Организация подобного вида учреждений, преимущественнопсихоневрологических диспансеров, включающих общепсихиатрическиестационары с числом коек от 75 до 250 и дневные стационары на25–75 мест, возможна в регионах шестого типа с населением, превышающим2 млн, и общей площадью более 50 тыс.км2 (табл. 4).
Традиционная для городских районов форма организациипсихиатрической помощи в виде районных и межрайонных психоневрологическихдиспансеров с небольшими общепсихиатрическими стационарами и дневнымистационарами признается, как уже было сказано, адекватной длябольшинства типов регионов.
Вместе с тем опыт ряда регионов России указываетна необходимость организации для городского населения психотерапевтическихстационарных учреждений с дневными стационарами, а также социореабилитационныхцентров, суицидологических служб с телефоном доверия, семейныхврачебно-психологических консультаций, лечебно-трудовых мастерскихс дневными стационарами (табл. 5).
В качестве подобного рода учреждений для населения150–200 тыс., складывающегося из населения нескольких районовсо средней численность жителей от 40 до 80 тыс., организуютсятак называемые кустовые психоневрологические диспансеры с дневнымистационарами и более широким набором специализированных стационарныхподразделений: общепсихиатрических, соматогериатрических, туберкулезныхс общим числом коек от 100 до 125.
Строительство таких учреждений предпочтительнодля регионов пятого и шестого типов с общим числом населения более1 млн (табл. 6).
Так называемые зональные многопрофильные психиатрическиебольницы в этих же регионах организуются для населения от 300тыс. до 1 млн 200 тыс., проживающего в смежных районах со среднейчисленностью населения 100 тыс. и более. Общее число коек в нихсоставляет от 75 до 250, числомест в лечебно-трудовых мастерских – 50.
К зональным учреждениям относятся также психоневрологическиеили психотерапевтические больницы с психотерапевтическими и психосоматическимиотделениями и дневными стационарами на 25–50 мест, детские психоневрологическиедиспансеры со стационарами на 50–100 мест и дневными стационарамина 25 мест. Кроме того, организуются зональные общежития для больных,утративших социальные связи, на 25 мест. Для наиболее населенныхзон могут быть также построены психиатрические больницы с лечебно-реабилитационнымиотделениями на 75–125 коек (табл. 7).
В наиболее населенных (более 2 млн жителей)регионах шестого типа создаются межзональные (с функциями региональных)учреждения и подразделения: психиатрические больницы на 50 коекс туберкулезными отделениями или отделениями для принудительноголечения специализированного типа, подростковые психоневрологическиедиспансеры со стационарами на 25 коек и стационарные психосоматическиеотделения на 25 коек в многопрофильных соматических больницах(табл. 8).
Наконец, на базе разукрупненных региональныхбольниц организуются региональные многопрофильные диспансерныеи стационарные психиатрические учреждения с общим числом коек,в зависимости от типа региона, не более 100–400 с дневными стационарами с числом мест от 10 до 50,региональные детские учреждения со стационарами на 25–50 коеки дневными стационарами на 15–50 мест, региональные психоневрологическиеили психотерапевтические больницы различной мощности и региональныеобщежития для больных с числом мест от 25 до 100 (табл. 9).
Таким образом, соотношение доступных психиатрическимпациентам преимущественно внебольничных стационарных учрежденийи подразделений, а также соотношение доступных более широкомукругу населения и более специализированных учреждений и подразделений,оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, необходимопланировать в зависимости от типа региона с присущим ему распределениемгородского и сельского населения.
Следует отметить, что представленные разработкипо реконструкции материально-технической базы психиатрическойслужбы в России по рекомендации Минздрава России уже используютсяпри составлении и реализации региональных программ неотложныхмер развития психиатрической помощи более чем в 30 регионах страны.
В настоящее время можно выделить ряд принципов,которые должны быть положены в основу реконструкции крупных психиатрическихбольниц.
Принцип децентрализации, который былиспользован при реформировании служб психического здоровья в странахЕвропы. В нашей стране использование данного принципа актуальнов связи с наличием большого числа психиатрических больниц с числомкоек более 500 в обширных по площадям регионах. Достаточно сказать,что средняя площадь территории 36 и89 субъектов Российской Федерации составляет более 50 тыс. км2.
Принцип территориальности. Подразумеваетсятрадиционно используемое в России распределение психиатрическойпомощи на административной территории с определением зоны обслуживаниядля каждого учреждения. Разнообразие условий расселения не должнобыть тормозом в осуществлении данного принципа, поскольку предусмотренноеЗаконом о психиатрической помощи бюджетное финансирование психиатрическойпомощи в значительной мере облегчает переход межрайонных учрежденийна муниципальный или региональный уровни.
Принцип интегрирования психиатрическихслужб. Одной из важнейших тенденций развития психиатрической помощив настоящее время является ее интеграция в общее здравоохранение,уход от изоляции от общества лиц, страдающих психическими расстройствами.
Принцип преемственности, также достаточнотрадиционный для нашей страны, будет сохранен и в процессе предлагаемойреконструкции сети психиатрических учреждений при сохранении установившегосяза последние два десятилетия равновесия между стационарными ивнебольничными ее звеньями. Этот принцип будет укрепляться засчет увеличения и дифференциации полустационарных форм помощии дальнейшей интеграции соматоневрологических и психиатрическихучреждений.
Принципдифференциации подразумевает разделение психиатрической помощина отдельные службы, каждая из которых традиционно имеет своиспецифические проблемы. Наиболее распространено в настоящее времяделение учреждений и подразделений в зависимости от возраста пациентов:дети и подростки, лица трудоспособного возраста, пациенты старшихвозрастных групп. Доли указанных возрастных групп в России составляют21, 58 и 21% соответственно.
Принцип оптимизации подразумевает взвешенноеперераспределение в регионе приоритетов в сторону более эффективныхи менее дорогостоящих форм оказания психиатрической помощи. Международныйопыт показывает, что часть тех услуг, которые в настоящее времяоказываются населению в условиях стационара, возможно обеспечитьв полустационарном и амбулаторно-поликлинических звеньях психиатрическойпомощи. Усиление того или другого звена должно проводиться засчет привлечения штатных специалистов психиатрического и непсихиатрическогопрофиля.
Приведенные нами разработки преследуют цельюосуществление на практике всех перечисленных принципов и в сочетаниис разработанными Московским НИИ психиатрии моделями диагностикии лечения психических и поведенческих расстройств по рубрикамМКБ-10 [8] являются шагами, приближающими нас к стандартизациипсихиатрической помощи в соответствии со статьей 10 Закона о психиатрическойпомощи.