Сальмонеллезы у детей (лекция)

URL

Среди инфекционных заболеваний детского возраста наиболее распространеннымипосле острых респираторных вирусных заболеваний являются острыекишечные инфекции (ОКИ) (см. таблицу). Спектр возбудителей, вызывающихОКИ, с каждым годом увеличивается за счет новых бактерий и вирусов,но группа болезнетворных микроорганизмов, объединенных названиемСальмонеллы (по имени впервые их описавшего американского исследователяД.Е. Сальмона), в последние 20 лет продолжает сохранять одно изведущих мест - как во всем мире, так и в нашей стране. Сальмонеллывызывают желудочно-кишечные заболевания у животных, птиц, рыб.Люди, в том числе и дети самого раннего возраста, включая новорожденных,тоже подвержены заболеванию сальмонеллезом. Сальмонеллы нередкоявляются причиной эпидемических вспышек (в семьях, закрытых коллективах),а при несвоевременном и неправильном лечении - и смертельногоисхода.

Таблица. Заболеваемость сальмонеллезом в Российской Федерациив 1994-1997 гг. (по данным Минздрава РФ)

Сальмонеллы - мелкие подвижные бактерии, которые могут длительносохранять жизнеспособность во внешней среде. Так, в воде открытыхводоемов они могут жить до 120 дней, в морской воде - до 217 дней,в почве - до 9 мес, в комнатной пыли - до 517 дней, в колбасныхизделиях - до 130 дней, в яйцах и замороженном мясе - до 13 мес.При комнатной температуре микробы хорошо размножаются в пищевыхпродуктах, особенно мясных и молочных, при этом внешний вид ивкус пищи не меняется. Они не погибают и при консервации - приконцентрации поваренной соли 2-18%. Губительной для сальмонеллявляется высокая температура - кипячение их убивает мгновенно.А обычные дезинфицирующие средства, содержащие хлор, не всегдаэффективны.

Источником заражения сальмонеллезом могут быть животные, чащевсего домашние (крупный рогатый скот, свиньи, кошки, собаки),птицы, люди, больные сальмонеллезом или здоровые бактерионосители.

Пути заражения сальмонеллезом многообразны. Наиболее частый увзрослых и детей старшего возраста - пищевой - при употреблениисамых разных пищевых продуктов, но чаще всего - мяса животныхи птиц, а также яиц. Микробы попадают в продукты при недостаточнойкулинарной обработке (полусырые бифштексы, яйца сырые и всмятку,яичница-глазунья), неправильном хранении и нарушении элементарныхправил личной гигиены.

Нам приходилось наблюдать эпидемические вспышки сальмонеллеза.В одном случае - из-за пирожных с кремом из взбитых яиц- в другом- из-за сцеженного грудного молока, хранившегося летом вне холодильника.Заразиться сальмонеллезом можно и через загрязненную воду - приее питье или купании. Такая "водная" вспышка описана в Калифорнии(США), когда заболело 16 тыс. человек.

У детей грудного возраста основным путем заражения сальмонеллезомявляется контактно-бытовой - через соски, игрушки, предметы ухода,грязные руки ухаживающих за ними взрослых.

В настоящее время зарегистрировано уже свыше 2 тыс. сероваровсальмонелл, однако заболевания у людей и животных обычно вызывают8-10 из них, а преобладают 2-3. За последние 20 лет наибольшеераспространение получили S. typhimurium, для которых свойственнанаибольшая устойчивость во внешней среде. Эти микроорганизмы чащевызывают заболевания у детей грудного возраста и могут служитьпричиной эпидемических вспышек в закрытых детских коллективах,среди ослабленных детей в домах ребенка, отделениях для недоношенныхи т.д.

С середины 80-х годов значительно возросла роль и другого видасальмонелл - S. enteritidis, заражаются которым преимущественнодети старшего возраста через пищевые продукты (куры, яйца).

Инкубационный период болезни при сальмонеллезе может продолжатьсяот нескольких часов (при пищевом заражении) до нескольких суток(при контактно-бытовом пути заражения), в среднем 3-4 дня. Чембольшее количество микробов и их токсинов попало в организм, темкороче инкубационный период и тяжелее протекает заболевание.

Клиническое течение сальмонеллеза. Тяжесть заболевания зависитот возраста ребенка и состояния его защитных сил, вида сальмонелл,пути заражения, количества микробов и их токсинов, попавших ворганизм. Наиболее часто встречается поражение желудочно-кишечноготракта, куда микроб попадает, преодолев первый естественный защитныйбарьер - соляную кислоту желудочного сока.

У детей грудного возраста заболевание обычно начинается постепенно:появляются вялость, снижение аппетита, повышенная температура,рвота, жидкий стул - вначале обычного цвета и умеренно учащенный(5-6 раз в сутки). В последующие дни состояние ухудшается, температураповышается до 38° и выше, испражнения становятся более частыми(10 раз в сутки и чаще), водянистыми, приобретают зеленый цвет.К 5-7-у дню болезни в них появляется слизь, иногда - прожилкикрови. При отсутствии лечения в связи с потерей организмом водыи солей натрия и калия при рвоте и диарее может развиться обезвоживание,которое проявляется сухостью слизистой оболочки рта и языка, западениемродничка, появлением жажды, уменьшением выделения мочи. При дальнейшемнарастании обезвоживания нарушения водно-минерального обмена могутстать необратимыми.

У новорожденных детей преобладают общие симптомы над симптомамисо стороны желудочно-кишечного тракта. Температура нередко остаетсянормальной. Дети отказываются от еды, перестают прибавлять в весе,становятся беспокойными, срыгивают- кожа бледная- конечности холодные-живот вздут.

У детей с ослабленным иммунитетом (недоношенных, на искусственномвскармливании, имеющих врожденную патологию, часто болеющих) сальмонеллезможет протекать в виде генерализованной инфекции (по типу сепсиса),с поражением других внутренних органов (печень, почки, легкие,мозговые оболочки). Заболевание протекает очень тяжело, с высокойтемпературой в течение длительного времени, сопровождается увеличениемпечени и селезенки.

Видео: Сахарный диабет у ребенка - Школа доктора Комаровского

У детей более старшего возраста (дошкольного и школьного) заболеваниеобычно начинается внезапно - поднимается температура выше 38°,появляются головная боль, головокружение, повторная обильная рвота,слабость, снижение аппетита. К этим симптомам быстро присоединяютсяпонос и боли в животе. Испражнения становятся жидкими, водянистыми,темно-зеленого цвета (похожими на болотную тину). При своевременноначатом лечении заболевание может ограничиться симптомами пораженияжелудка и тонкой кишки (гастроэнтерит), а при отсутствии леченияинфекционный процесс распространяется и на толстую кишку (колит)- в испражнениях появляются слизь и кровь, боли в животе усиливаютсяи становятся схваткообразными (заболевание напоминает дизентерию).Кроме обезвоживания, при тяжелом течении болезни опасными осложнениямиявляются острая почечная недостаточность и инфекционно-токсическийшок.

Заболевание у детей старшего возраста обычно заканчивается втечение 1-3 недель, а у детей раннего возраста, особенно новорожденныхи ослабленных, может продолжаться в течение нескольких недельи даже месяцев- при этом возможны обострения и рецидивы, а такжедлительное выделение сальмонелл с испражнениями и даже мочой.После перенесенного сальмонеллеза в течение долгого времени (неменее 3 мес.) сохраняются функциональные нарушения пищеварения,такие как недостаточность выработки ферментов поджелудочной железы(из-за ее реактивного поражения), ферментов, переваривающих молочныйсахар- явления дисбактериоза (особенно при неумеренном леченииантибиотиками), а у детей с неблагоприятным аллергическим фоном- усиление проявлений пищевой аллергии (особенно на белки молока).Все эти явления могут протекать незаметно, а могут сопровождаться"неустойчивым" стулом (чередование запоров и поносов), вздутиеми болями в животе, срыгиваниями, усиливающимися при употреблениимолочной пищи. В ряде случаев может развиться хроническая патологияжелудочно-кишечного тракта (хронический колит, хронический панкреатит),которая сохраняется впоследствии и у взрослых.

Лечение больных сальмонеллезом лучше всего проводить в условияхспециализированного инфекционного стационара, особенно это касаетсядетей грудного возраста и больных со средне-тяжелой и тяжелойформами болезни.

Врач должен информировать родителей об основных принципах лечениядетей при кишечных инфекциях вообще и сальмонеллезе в частности.При подозрении на пищевой путь заражения (многократная рвота,одновременное заболевание других членов семьи при употребленииодного и тою же пищевого продукта) надо начать промывание желудка(обильное питье - 2%-ный раствор соды) с последующим вызываниемрвоты.

Необходимо отпаивать ребенка с целью профилактики и леченияобезвоживания. Для этого используется порошок Регидрон, которыйсодержит глюкозу, соли натрия и калия. Выпаивание проводится толькодробно - по 1 чайной, десертной или столовой ложке каждые 5 мин.Детям до 3 лет Регидрон чередуют с кипяченой водой или несладкимчаем. При отсутствии Регидрона можно приготовить раствор самостоятельно(на 1 л воды - 1 столовая ложка сахара и 1 чайная ложка соли).Метод отпаивапия ("оральная регидратация") является основным методомлечения обезвоживания, и в стационаре он позволяет избежать необходимостивнутривенного введения жидкости. Не следует ограничиваться "оральнойрегидратацией", если у ребенка отмечается неукротимая рвота, оченьчастый водянистый стул и резкое снижение количества выделяемоймочи. Таким детям сразу необходимо начинать капельную инфузиюжидкости.

Энтеросорбция - это новое и очень перспективное направлениев лечении ОКИ, и в частности сальмонеллеза, особенно эффективноев первые часы болезни. Сорбенты - это природные или синтетическиевещества, состоящие из мельчайших частиц, которые способны абсорбироватьи выводить из кишечника микробы, вирусы, токсины и другие продуктыих жизнедеятельности, а также аллергены и нерасщепленные углеводы-они обладают способностью усиливать защитные свойства слизистогослоя кишечника.

Видео: Амбалов Юрий Михайлович - дизентерия, сальмонеллез (2001)

Самолечение сальмонеллеза антибиотиками в домашних условияхнедопустимо. В настоящее время во всем мире сократили применениеантибиотиков при сальмонеллезах, поскольку сальмонеллы (особенноS. typhimurium) приобрели множественную устойчивость к большинствуантибиотиков и, кроме того, такие широко применяемые препараты,как левомицетин, тетрациклин, ампициллин вызывают множество побочныхреакций (токсическое действие на организм, аллергия, дисбактериоз).Антибиотики безусловно показаны лишь при тяжелых и генерализованныхформах болезни у детей раннего возраста из групп риска (с ослабленнымиммунитетом). Их назначение в стационаре проводится с учетом данныхчувствительности к ним сальмонелл и тяжести болезни. Однако утаких детей даже правильно подобранные антибиотики не всегда эффективны,поэтому их целесообразно сочетать с иммунопрепаратами (лизоцим,комплексный иммуноглобулиновый препарат). При нетяжслом сальмонеллезеу детей старшего возраста можно обойтись только применением сорбентови специфических сальмонеллезных бактериофагов.

При сальмонеллезе и других ОКИ не следует назначать детям Имодиуми его аналоги, так как они замедляют моторику кишечника, что способствуетвсасыванию токсинов в кровь и может привести к кишечной непроходимости.Областью применения Имодиума остаются неинфекционные функциональныезаболевания, когда необходимо снизить повышенную моторику кишечника.

Большое значение при лечении сальмонеллеза у детей имеет диета.Голодная диета ("водно-чайная" пауза) в настоящее время не рекомендуется,но целесообразно ограничение количества пищи в первые 3-5 днейболезни на 5-15% (в зависимости от тяжести процесса). Оптимальнымдля детей первого года жизни остается грудное молоко (непастеризованное),которое является не только наиболее полноценным питанием, незаменимымпо составу белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов,но и содержит целый ряд биологически активных защитных веществ.Детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначают привычныедля них смеси (предпочтительно кисломолочные - кефир, ацидофильнаясмесь "Малютка", бифилин, бифидок и др.) в сочетании (после 4мес.) с 5-10%-ной рисовой и гречневой кашей на воде или половинноммолоке и овощным пюре с последующим расширением объема и ассортиментапитания. Детям старше года в первые дни болезни необходима легкоусвояемая протертая пища (отварной рис, супы, пюре из овощей)с ограничением жира и добавлением парового мяса и рыбы (с третьего-четвертогодня). На 2-3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающиеброжение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб,сырые овощи, кислые фрукты и ягоды), а также пряности и соления.

Детям с ферментопатией, пищевой аллергией, дисбактериозом назначаютсоответствующую диету (низколактозные и безмолочные смеси - детямраннего возраста, "панкреатический" стол - старшим), ферменты,биопрепараты, отвары (лапчатки, зверобоя, ромашки, коры дуба),витамины, при необходимости дома продолжают иммуно-и фаготерапию.

Видео: Микробиология Экзамен

Профилактика сальмонеллеза осуществляется как на государственномуровне (санитарно-эпидемиологической и ветеринарной службами),так и на индивидуальном. Необходимо строго соблюдать правильнуютехнологию и хранение продуктов, избегать употребления в пищупарного молока, сырых яиц, правильно обрабатывать игрушки и предметыухода за детьми, особенно соски. И, конечно, не надо забывать,что мытье рук - наиболее простой и самый действенный способ профилактикиОКИ.

Профилактике сальмонеллеза способствуют и все мероприятия, направленныена повышение защитных сил организма ребенка, и прежде всего -здоровый образ жизни. Если один из членов семьи заболел сальмонеллезом,после изоляции больного необходимо провести дезинфекцию и обследоватьчленов семьи (бактериологическое обследование - анализ кала),а также назначить им с профилактической целью сальмонеллезныйбактериофаг (по 1-2 таблетки 3-4 раза в день, в зависимости отвозраста, в течение 5-6 дней).