Акушерство и гинекология- тема: перитонит и сепсис после кесарева сечения.

.

Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 - 7% случаев.Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет26 - 45%. Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшнойполости ( от осложнений кесарева сечения - хорионамнионит, эндометрит,нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекциипроникшие гематогенным или лимфогенным путем - при паратонзиллярномабсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).
Факторы риска развития сепсиса и перитонита - близки по клиникеи тактике ведения:
· острые инфекционные заболевания при беременности
· хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хроническойинфекции.
· Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.
· Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.
· Длительный безводный период ( более 12 часов), то есть несвоевременноекесарево сечение.
· Частые влагалищные исследования ( более 4).
· Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.
По характеру экссудата: фибринозный, гнойный, серозный.
По распространенности: местный ограниченные и диффузный (тотальный)перитонит.
По стадиям: реактивный (образование экссудата ), токсический (подавлениевсех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики), терминальный(полиорганная недостаточность).
По Серову выделяют три варианта течения перитонита после кесаревасечения:
1. инфцирование брюшины происходит во время операции (хорионмнионит,длительный безводный промежуток, обсеминация околоплодными водами).
2. Парез кишечника ( через его стенку идет массивное проникновениемикроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов : еслипарез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.
3. В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швовна матке. Причины - различные возбудители - часто ассоциации гноероднойфлоры с бактероидами и др.

ПАТОГЕНЕЗ. В первые 30-40 часов от начала заболевания развиваетсявоспаление брюшины: отек, лейкоцитарная инфильтрация, десквамацияэпителия, нарушение периферического кровообращения, накоплениегистамина, серотонина, недоокисленных продуктов что приводит кацидозу , к увеличению проницаемости, но сосудистые нарушенияформируется не всегда. Экссудат носит воспалительный характер,его образованию способствует патологическая реакция брюшины инарушения кровотока, которые приводят к увеличению образованиятранссудата, скоплению жидкости в полых органах. В тканях развиваетсядегидратация, так как вся жидкость уходит в полые органы и в брюшину.Транссудация преобладает над всасывание. Через 48-72 часов. Впроцесс более глубоко вовлекаеются ткани (атрофия, дистрофия),распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов что приводитк резкому снижению тонуса мышечной ткани, что ведет к парезу кишечника.Развивается паралитческая непроходимость кишечника.
Усиливается симптомокомплекс интоксикации, страдает микроциркуляторноерусло (кортико-стероидный выброс увеличивается и снижает воспаление).Увеличение тонуса сосудов приводит к раскрытию артериовенозныхшунтов, что приводит к снижению оксигенации и перфузии всех органов,гипоксии и некрозу тканей.
Важен интоксикационный синдром, нарушение моторики. Клиническиеформы:
1. ранний перитонит - инфекция проникает через рану из матки (наблюдается у 30%) из-за хорионамнионита. Проявления перитонитанаблюдаются на 1-2 сутки после операции. Тяжелый интоксикационныйсиндром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние.Может быть энцефалопатия за счет отека головного мозга , котораяпроявляется адинамией, затормаженностью, или эйфорией. Также наблюдаетсяпарез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомовраздражения брюшины нет или, слабо выраженые). Ухудшается общеесостояние, появляются симптомы пареза кишечника на 4-5 сутки:рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, бурное развитие септическогошока.
2. Встречается у 15%. Заболевание начинается на 3-4 день. Ведущийсимптом - парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость-субфебрилитет, умеренная тахикардия, периодическая жажда, вздутиеживота, плохое отхождение газов, и т.д. женщина может ходить,но парез нарастает, также нарастае обая слабость, одышка, анемия,может быть жидкий стул (септические поносы). К 7-9 дню появляетсясойка паралитческая непроходимость. Плюс симптомы перитонита.
3. Поздний перитонит. На 4-9 сутки из-за несостоятельности швовна матке. До 4 суток после операции может быть все нормально,однако может сохраняться повышенная температура, присоединяетсятахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте),симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента,напряжение мышц живота невыражено. Такая ситуация длится несколькодней и формируется диффузный разлитой перитонит, который сопровождаетсясимптомами интоксикации, пареза кишечника.
Матка: цервикалный канал всегда должен быть бужирован для оттокаво время операции так как есть глубокая инфильтрация лейкоцитаминижнего сегмента и шейки матки. В первые дни нет тенденции к уменьшениюцервикального канала (он открыт на 1.5-2 пальца или проходим завнутренний зев, за внутренним зевом находится валик - уплотнение,могут быть обнаружены не состоятельные швы). При перитониите соблюдаютсядлительные, яркие, красные выделения, к 9 дню может быть отторжениекетгутовых нитей. Перитонит после кесарева сечения возникает у90% женщин у которых был хорионамнионит или эндометрит. Несостоятельностьшвов: сначала отмечаются явления местного перитонита, так какplica vesico-uterina прикрывает шов на матке.

Методы диагностики (кроме клинических симптомов).
1. УЗИ ( проверяют состояние стенок матки, можно найти скоплениесгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал,умеренная инфильтрация в области шва. Можно найти лохиометра,гематометра).
2. Динамическое наблюдение за больной ( почасовое наблюдение).
3. ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия)
4. развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическаяанемия со снижением гемоглобина, эритроцитов появлением анизои пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитозне характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов,токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ ( 55-70 мм/ч).
5. Моча - почечный синдром, так как из-за интоксикации происходитнарушение функци почек - снижение почасового диуреза ( в норме50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементовкрови в моче: лейкоциты - 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь,микробы. Так как часто перитонит сочетается с гестозом то надосопоставлять умело интерпретировать результаты.
6. Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижениеальбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия,уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени : повышениеАСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также страдает поджелудочная железа.

ПРОГРАММА ТЕРАПИИ.
Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработанаятактика хирургического лечения ( с удалением матки, так как этопервичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжестипо прогрессированию симптомов.
ЛЕЧЕНИЕ.
1. Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическоелечение после постановки диагноз перитонит, тем меньше органныхнарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа какочага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) являетсяэтиологически направленным. Удаляют матку с трубами, яичника какправило оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпацияматки , чаще производится чем ампутация. Нижний сегмент близокк шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию маткис удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости.
2. Антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующиена грамотрицательные микроорганизмы - гентамицин в максимальныхдозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда - метрагилвнутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору).Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делатьобязательно.
3. Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионнаятерапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами:реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворовулучшает состояние больной. Также назначают препараты повышающиеонкотическое давление крови - плазма, аминокровин, белковые препараты,растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров. Терапияпроводится под контролем диуреза.
4. Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапиякристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Такжеиспользуют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные,гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно,внутривенно- оксибаротерапия). Первые 3 суток должна проводитсяпостоянная активизация моторики кишечника.
5. Противоанемическая терапия - дробное переливание крови (лучшетеплую донорскую кровь), антианемические средства.
6. Стимуляция иммунитета - применение иммуномодуляторов - тимолин,комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.
7. Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание,затем полноценное энтеральное питание - высококалорийное, витаминизированное- курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамиейзаключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачиваниив постели, массаже.

СЕПСИС ПОСЛЕ РОДОВ И ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
Сепсис может быть двух видов: септикопиемия, септицемия (без метастазов).
Септицемия: фибрильный процесс с ознобами, чередующийся с общейслабостью, проливными потам, тахикардией, повышением температуры,одышкой, ухудшением общего самочувствия. Положительны симптомысо стороны кишечника. Появляются боли в суставах, мышцах. Источникомсепсиса является матка. Может быть септический шок - общий (генерализованныйвазоспазм), нарушение перфузии в органах мишенях (легкие, почки,сердце, и др.). до 90% больных погибает.
Септикопиемия : сепсис протекающий с метастазами инфекции. Этокак бы вторая фза процесса. Таким образом септикопиемии не можетбыть без септицемии. Метастазируют колонии возбудителей гематогеннымпутей. Формируются очаги в мягких тканях , почках (карбункул,абсцесс почки, абсцесс печени и т.д.). Присоединяется вся клиникаобщеорганных нарушений.