Тема: аномалии родовой деятельности.

ЛЕКЦИЯ №5.
30% кесаревых сечений происходит по показанию - аномалия родовойдеятельности.
Для того, чтобы родовой акт происходил без осложнений, женщинадолжна иметь размеры таза, некрупные размеры плода и важнейшимфактором является правильная родовая деятельность.
Для того чтобы правильно проходила родовая деятельность необходимоналичие родовой доминанты и готовности родовых путей к родовойдеятельности, то есть шейка матки должна быть зрелой ( мягкойконсистенции, укороченной до 1-1.5 см, расположенной по проводнойоси таза, цервикальный канал должен пропускать 1 палец до внутреннегозева).
Подготовка шейки матки к родам во многом определяется активностьюродовой деятельностью. Различают предвестники родов, в котрыевходя наличие тянущих болей в животе, поясничной области, отхождениеслизистой пробки из цервикального канал, опускание дна мтки врезультате опускание предлежащей части в малый таз, потеря массытела перед родами (практически до 1 кг), уменьшение количестваоколоплодных вод и уменьшение шевеления плода.

Прелиминарный период. В это понятие входит наличие нерегулярных,относительно болезненных схваток внизу живота, сопровождающихсянапряжением мышц. Такие нерегулярные схваткообразные сокращнеиямогут предшествовать регулярной родовой деятельности, в нормеони не должни превышать 6-8 часов.
Если прелиминарный период превышает 6-8 часов то он считаетсяпатологическим.
Схватки характеризуются:
· регулярностью
· определенной длительностью
· силой
Основным критерием течения родовой деятельности является:
· характеристика самих схваток (регулярные, достаточно сильные,болезненные)
· динамика раскрытия маточного зева , у первородящих раскрытиематочного зева 1 см в час, в повторно родящих 2 см в час.
· Продвижение головки по родовому каналу
Тойной нисходящий градиент. Самые активные сокращения матки вобласти дна, далее тело, слабее в нижнем сегменте.
Наурешине тройного нисходящего градиента приводит к дискоординированнымсхваткам: раскрытие маточного зева не совершается из-за неправильнойпоследовательности сокращнеия отделов матки.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
1. Патологический прелиминарный период.
2. Слабость родовой деятельности
· первичная (женщина вступает в роды со слабостью схваток котораяпродолжается в течение всех родов)
· вторичная (после периода активной родовой деятельности маткаосблабевает)
3. Чрезмерная родовая деятельность.
4. Дискоординированная родовая деятельность.
· Общая дискоординация
· гипертонус нижнего сегмента
· тетанус матки ( общий повышенный тонус матки)
· циркулярная гистоция шейки матки

Видео: 04.08. Слабая родовая деятельность Кесарево сечение. 12.05.16

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД.
Определение:
· нерегулярные схватки, иногда резко болезненные, которые длятсяболее 6-8 часов
· эти схватки нарушуют ритм сна и бодроствования
· вызывают утомление роженицы
· не приводят к раскрытию шейки матки
· приводят к появлению внутриутробной гипоксии плода
Жалобы женщины: на нерегулярные болезненные схватки.
При осмотре: повышенный тонус матки, особенно в области нижнегосегмента.
Влагалищное исследование: часто затруднено, из-за высокого тонусамышц промежности. У такхи женщин часто наблюдаестя сужение влагалища,незрелая шейка матки. При регистрации родовой деятельности: нарушениетройого нисходящего градиента то есть схватки будут разной силыи продолжительности, с неодинаковыми интервалами между собой,напряжение нижнего сегмента больше выражено чем тонус дна и теламатки.
Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эмоциональнонеустойчивой нервной системой, с ожирением и т.д. при отрицательнойотношении к беременности, у пожилых и юных первородящих.
Патологический прелиминарный пероид - это своего рода защитнаяреакция организма направленная на развитие родовой деятельностии созревание шейки матки.
При патологческом прелиминарном периоде не происходит раскрытияшейки матки, и патологический прелиминарный период может перейтив любую форму аномалии родовой деятельности.
Таким образом патологический прелиминарный период чаще всего развиваетсяу женщин при незрелых половых путях, очень часто у таких женщинпредлежащая часть плода остается подвижной на входом в малый таз.
Самым частым осложнением при патологическом прелиминарном периодеявлется отхождение преждевременно околоплодных вод (ПОВ). Преждевременноеотхождение вод чаще всего развивается в результате неравномерногоскачкообразного повышения внутриматочного давления. ПОВ можнорассмотреть как адаптационный момент подготовки шейки матки кродам, потому что посел отхождения околоплодных вод снижаетсятонус матки и напряжение миометрия , что способствует увеличениеамплитуды маточных сокращений.
Тактика ведения определяется:
· выраженностью клинических проявлений
· состоянием шйки матки
· состоянием плода
· и зависит имеет ли место преждевременное отхождение вод илинет.
Патологический прелиминарный пероди необходимо дифференцироватьсо слабостью родовой деятельности потому что при патологическомпрелиминарном периоди и слабости родовой деятельности раскрытиешейки матки может не происходит. Подходы совершенно разные прислабости родовой деятельности вводят утеротоники, при патологическомпрелиминарном периоде категорически нельзя этого делать.
Снятие патологического прелиминарного периода:
1. медикаментозный сон и обезболивание: седуксен (диазепам) -нормализует нервно-психические реакции и действует расслабляющена мускулатуру шейки матки. Обезболивание - промедол в сочетаниис седуксеном, димедролом или пипольфеном, оксибутират натрия.Внутривенно, внутримышечно в зависимости от выраженности клиническихпроявлений.
2. Патологический прелиминарный период может быть снят применениембета-адреномиметиками которые возбуждают тормозные бета-адренорецепторыи таким образом снижают тонус матки: партусистен, алупент, бриканил- внутривенно капельно в течение 2-3 часов.
При незрелой шейки матки, преждевременном отхождении вод, наличиикрупного плода, старшем возрасте роженицы, отягощенном акушерскоманамнезе следует делать кесарево сечение потому что подготовкашейки матки к родами при наличии патологического прелиминарногопериода трудна, требуе времени и только при созревающей шейкематки, если она перспективная в своих структурных изменениях можноиспользовать медикаментозное лечение.

Амниотомия.
Наличие неполноценного плодного пузыря (плоский) тоже может бытьпричиной развития патологического прелиминарного периода. Амнитомияперспективна при наличии зрелых или созревающих родовых путей.При незрелых родовых путях амниотомия бесперспективна.
Некоторые считают что амниотомия надо выполнять перед дачей медикаментозногосан, это более рационально так как отхождение вод будет снжиатьтонус миометрия и увеличивать в последующем амплитуду маточныхсокращений. Можно после дачи сна: чтобы укоротить безводный период.Решению вопроса об амниотомии помогают амнископия то есть надопосмотреть цвет околоплодных вод: в патологичеком прелиминарномпериоде развивается гипоксия плоад ( наличие мекония в водах).Если находят гипоксию то амниотомия обязательно потому что налчиегипоксии плода при незрелой шейке матки и патологическом прелиминарномпериоде чаще диктуер необходимость кессарева сечения. Так какпри медикаментозном лечении (промедол угнетает дыхательные центр)родя затягиваются и все равно надо делать кессарево сечеие.
Таким образом лечение патологического прелиминарноо периода складываетсяиз:
1. медикаментозный сон
2. спазмолитики
3. бета-адреномиметики
4. амниотомия
Чаще патологический прелиминарный период может быть прерван ипатологические прелиминарные схватки переходят в нормальные, илив дискоординированную родовую деятельность.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
Характеризуется наличием схваток слабых по силе, коротких по продолжительностии редких по частоте. При таких схватках раскрытие шейки маткии продвижение плода по родовому каналу происходит замедленно.
Слабость родовой деятельности отмечается в 10% всех родов. Можетбыть первичной , вторичной и проявиться только в периоде изгнания.
Цикличная слабость родовой деятельности встречается в группе рискакоторую составляют следующие беременные:
1. женщины пожилого и юного возраста
2. женщины с перерастяжением матки (крупным плодом, многоплодием,многоводием).
3. Многорожавших, многобеременных, многочисленные аборты с выскабливаниемто есть при наличии дистрофических и воспалительных измененияхв миометри.
4. У женщин с нарушением менструальной функции и гормональногобаланса
5. гипертрихоз ожирение

циклическая слабость родовой деятельность развивается у тойгруппы у которой матка не в состоянии отвечать на нормальные импульсысо стороны водителя ритма. Может быть недостаточность импульсовили недостаточность рецепторов.
Диагноз ставится на основании:
1. характеристики схваток: слабые, короткие
2. недостаточная динамики раскрытия шейки матки ( в норме 1 смв час) - 2-3 см в час.
3. Для уточнения динамики используют наружные методы определенияи данные влагалищного исследования
4. диагноз должен быть поставлен в течение 2-3 часов.
Слабость родовой деятельности приводит к затяжным родам, осложняетсяпреждевременным или ранним отхождением околоплодных вод, приводитк гипоксии плода. Повышению риска возникновения гнойно-септическихосложнений. В третьем периоде родов обуславливает гипотоническиекровотечения.

ЧРЕЗМЕРНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.
Характеризуется наличием частых , сильных и длительных схваток.При наличии таких схваток роды могут закончиться в течение 1-3часов. То есть принимают стремительный характер. Диагноз прост:
1. клиническая картина активной родовой деятельности
2. при влагалищном исследовании быстрая скорость ракрытия маточногозева.
Быстрые роды опасны для плода потому что плод проходит родовойканал в короткий временной промежуток, очень высок процент родовыхтравм: головка плода не успевает конфигурироваться и очень частотакие дети рождаются с гипоксией или с развитием гипоксии в неонатальномпериоде. Быстрые роды опасны для матери потому что приводят кразрывам шейки матки, влагалища, промежности и могут приводитьк разрывам матки. Серьезным осложнением явлется преждевременнаяотслойка нормальной расположенной плаценты и эти роды осложняютсяпослеродовым кровотечением.
Лечение:
1. применение бета-адреномиметиков которые делают схватки болеелегкими, плавными и менее интенсивными и таким образом будут тормозитразвитие родовой деятельности. Роды становятся более длительными.
2. Фторотан, закись азота. Фторотан не используется так как увеличиваеткровопотерю в родах.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.
Встречается в 1-3% случаев. Заключается в смещениях водителя ритмас трубного угла на тело или даже нижний сегмент матки. Волна возбужденияможет идти не тольк сверху вниз но и наоборот, может возникнутьнесколько очагов возбуждения и тогда все отделы матки приходяв состояние сокращения в несоотвествии друг с другом что приводитк отсуствию существенной динамики раскрытия зева или вообще кнераскрытию шейки матки.
КЛИНИКА. Разные по силе, продолжительности, и интервалам , резкоболезненныесхватки. Могут быть через 2-3 минуты потом 5-6 секунд. Одна схватка20-25 секунд другая 40-45 секунд. Эта мозаичность сочетается сповышеннм тонусом матки особенно в нижнем сегменте, ригидные краяматочного зва. Продвижение плода по родовому каналу замедляетсятак как имеется высокий тонус нижнего сегмента. Очень трудно помочитсяиз - за этого. Диагноз подтверждается токографией.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
· Пороки развития матки
· анатомические изменения шейки матки ( после диатермокоагуляции)
· женщины с неуравновешенной нервной системы при повышенной чувствительностик болевым реакциям
Осложненния:
· преждевременное излитие околоплодных вод
· затяжение родов
· повышенный процент гнойно-септических инфекций и гипоксии плода
· высокий процент оперативного родоразрешения

ЛЕЧЕНИЕ.
1. Нужно снять дискоординацию сходно с тактикой при патологическомпрелиминарном периоде так как он чаще всего переходит в дискоординированнуюродовую деятельность. Медикаментозный сон.
2. Применение обезболивающих средства.
3. Амниотомия
4. применения бета-адреномиметиков и перидуральной анестезии
5. оперативное родоразрешение
нельзя применять утеротоники (энзопрост) так как они повышаюттонус матки. Применяют только после снятия дискоординации.