Медицина, энциклопедия, болезнь, лекарство, врач, аптека, инфекция, рефераты, секс, гинекология, урология.

ИМС Невронет

URL

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП)

Е.С. Бондаренко, В.П. Зыков

Перинатальная гипоксическая энцефалопатияявляется частым осложнением патологии беременности и родов и диагносцируется уноворожденных до 5% случаев [1]. Перинатальные повреждения мозга составляютболее 60% всей патологии нервной системы детского возраста, непосредственноучаствуют в развитии таких заболеваний, как детский церебральный паралич,эпилепсия, минимальная мозговая дисфункция.

Факторы риска

Для распознавания клинических признаков перинатальной гипоксиинеобходимо учитывать факторы риска, предрасполагающие к ее развитию [8]:

• Пограничный возраст матери (моложе 20 и старше 35 лет)
• Преждевременная отслойка плаценты
• Предлежание плаценты
• Преэклампсия
• Преждевременные или поздние роды
• Окрашивание околоплодных вод меконием
• Брадикардия, тахикардия плода, приглушение тонов сердца плода
• Многоплодие
• Длительный безводный промежуток
• Диабет матери
• Любые заболевания матери во время беременности
• Прием матерью потенциально опасных для плода препаратов

Среди причин нарушений вентиляции легких и оксигенации крови выделяютпериферическую и центральную гипоксию. В периферической гипоксии принимаетучастие патология дыхательных путей или альвеолярного кровотока, в центральнойгипоксии основой является нарушение функции дыхательного центра.

Этиология гипоксии

Гипоксия приводит к нарушению окислительных процессов, развитию ацидоза,снижению энергетического баланса клетки, избытку нейромедиаторов, нарушениюметаболизма глии и нейронов. Ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенкис развитием межклеточного отека и нарушением церебральной гемодинамики. Вусловиях гипоксии нарушается перекисное окисление липидов с накоплениемагрессивных свободных радикалов, гидроперекисей, которые оказывают деструктивноедействие на мембраны нейронов. Нарушения церебральной гемодинамикиишемическо-геморрагического характера являются следствием тяжелой гипоксиимозга.
В антенатальном периоде основным этиологическим фактором гипоксииявляется плацентарная недостаточность [2,9]. Трофическая недостаточностьпротекает с нарушением всасываемости и усвоением питательных веществ черезплаценту, дефицитом транспорта кислорода и углекислоты, что проявляетсясиндромом задержки развития плода, внутриутробной гипотрофией, незрелостьюлегких и сурфактанта. Установлено, что снижение маточно-плацентарного кровотокаслужит объективным показателем гипоксического поражения мозга [4]. Дефицитсурфактанта и дыхательная аноксия служат основными патогенетическими факторамицеребральной гипоксии недоношенных и новорожденных от больных диабетом матерей.В патогенезе дефицита сурфактанта новорожденных лежит вторичный гиперинсулинизмплода, который развивается в ответ на гликемию матери. Инсулин тормозит синтезлецитина - основного элемента сурфактанта, недостаток которого препятствуетразлипанию альвеол, что и приводит к нарушению вентиляции легких.
Такимобразом, компенсация диабета беременных является профилактикой дыхательногодисстресс-синдрома новорожденных и гипоксической энцефалопатии [15]. Внеонатальном периоде причиной церебральной гипоксии и ишемии может бытьвыраженный интрапульмональный шунт. В патогенезе гипоксии мозга значительнуюроль играют гипоксическая кардиопатия новорожденных и надпочечниковаянедостаточность. Гипогликемия и дефицит запаса гликогена рассматриваются какфакторы, обусловливающие повышенную ранимость мозговой ткани к гипоксииноворожденных, особенно недоношенных с низкой массой тела.

Морфология гипоксической энцефалопатии

Головной мозг в норме поглощает пятую часть кислорода, поступающего ворганизм. У детей раннего возраста доля мозга в использовании кислородасоставляет почти половину, что обеспечивает высокий уровень метаболизмаокислительных процессов. В зависимости от длительности гипоксии в мозгеразвиваются изменения от локального отека до некрозов с геморрагическимпропитыванием. В ряде исследований было показано, что имеется различнаячувствительность мозговых структур к гипоксии, которая зависит от особенностейметаболизма и кровоснабжения. Наиболее чувствительными к гипоксии являются зонаЗоммера аммонова рога и перивентрикулярная область смежного кровоснабжения междупередней, средней и задней мозговыми артериями. При сочетании гипоксии и ишемиивозникают очаги некрозов в коре, зрительном бугре, полосатом теле, мозжечке.Выделяют следующие стадии морфологических гипоксических изменений в головноммозге: I стадия - отечно-геморрагическая, II стадия - энцефальный глиоз, IIIстадия - лейкомаляция (некроз), IV стадия - лейкомаляция с кровоизлиянием.Первые две стадии острой гипоксии являются курабельными, имеется возможностьвосстановления метаболизма нейронов и глии, III и IV стадии ведут к необратимойгибели нейронов. При антенатальной гипоксии наблюдаются дистрофия нейронов,пролиферация глии, явления склерозирования, кистозные полости на местах мелкихочагов некрозов.

Клиника гипоксической энцефалопатии

В клинической картине гипоксической энцефалопатии выделяют три периода -острый (1-й месяц жизни ребенка), восстановительный (с 1-го месяца до 1 года, ау недоношенных незрелых детей до 2 лет) и исход [12].

В остром периоде по степени тяжести выделяются легкая форма поражений нервнойсистемы, отражающая преходящие нарушения гемоликвородинамики- форма среднейтяжести с отечно-геморрагическими изменениями, глиозом, единичнымилейкомаляциями- тяжелая форма, характерная для генерализованного отека мозга,множественных лейкомаляций и кровоизлияний. Для определения степени тяжести ивыраженности нарушений мозгового кровообращения применяется шкала Апгар.
Востром периоде выделяют 5 клинических синдромов: повышение нервно-рефлекторнойвозбудимости, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный, синдром угнетения,коматозный. Обычно наблюдается сочетание нескольких синдромов. Особенностьюострого периода является доминирование общемозговых нарушений без выраженныхлокальных симптомов. При легкой форме поражения мозга (оценка по шкале Апгар 6 -7 баллов) характерным является синдром повышенной нервно-рефлекторнойвозбудимости. Основными проявлениями синдрома являются усиление спонтаннойдвигательной активности, беспокойный поверхностный сон, удлинение периодаактивного бодрствования, трудность засыпания, частый немотивированный плач,оживление безусловных врожденных рефлексов, мышечная дистония, повышениеколенных рефлексов, тремор конечностей и подбородка. У недоношенных синдромнервно-рефлекторной возбудимости в 94% случаев является клиническим признакомпонижения порога судорожной готовности, что подтверждается даннымиэлектроэнцефалографии (ЭЭГ) [12]. Больные, у которых, по данным ЭЭГ, имеетсяснижение порога судорожной готовности, должны рассматриваться в группе риска посудорожному синдрому.

Среднетяжелая форма гипоксической энцефалопатии (оценивается по шкале Апгар 4- 6 баллов) проявляется гипертензионно-гидроцефальным синдромом и синдромомугнетения.

Для гипертензионно-гидроцефального синдрома характерным является увеличениеразмеров головы на 1 - 2 см по сравнению с нормой (или окружностью груднойклетки), раскрытие сагитального шва более 0,5 см, увеличение и выбуханиебольшого родничка. Типичной является брахиоцефалическая форма головы сувеличенными лобными буграми или долихоцефалическая - с нависающим кзадизатылком. Отмечается симптом Грефе, симптом "заходящего солнца", непостоянныйгоризонтальный нистагм, сходящее косоглазие. Выявляется мышечная дистония,больше в дистальных отделах конечностей в виде симптома "тюленьих лапок" и"пяточных стопок". У большинства детей, особенно в первые дни жизни, эти явлениясочетаются с пароксизмами вздрагиваний, спонтанным рефлексом Моро, нарушениемсна, симптомом Арлекино, общим и локальным цианозом. Развитиегипертензионно-гидроцефального синдрома на 3-5-й день жизни может являтьсяпризнаком перивентрикулярного кровоизлияния. Гипертензионно-гидроцефальныйсиндром может быть изолированным, но чаще сочетается с синдромом угнетения иликоматозным синдромом. Синдром угнетения проявляется вялостью, гиподинамией,снижением спонтанной активности, общей мышечной гипотонией, гипорефлексией,угнетением рефлексов новорожденных, снижением рефлексов сосания и глотания.Наблюдаются локальные симптомы в виде расходящегося и сходящегося косоглазия,нистагм, асимметрия и отвисание нижней челюсти, асимметрия мимическоймускулатуры, бульбарные и псевдобульбарные симптомы. Синдром характеризуеттечение острого периода гипоксической энцефалопатии и в конце первого месяцажизни обычно исчезает. В остром периоде синдром угнетения может являтьсяпредвестником отека мозга и развития коматозного синдрома.

Коматозный синдром является проявлением тяжелого состояния новорожденного, пошкале Апгар оценивается 1 - 4 балла. В клинической картине выявляются выраженнаявялость, адинамия, мышечная гипотония до атонии, врожденные рефлексы невыявляются, зрачки сужены, реакция на свет незначительная или отсутствует. Нетреакции на болевые раздражители, "плавающие" движения глазных яблок,горизонтальный и вертикальный нистагм, сухожильные рефлексы угнетены. Дыханиеаритмичное, с частыми апное, брадикардия, тоны сердца глухие, пульс аритмичный,артериальное давление низкое. Могут отмечаться приступы судорог с преобладаниемтонического компонента. Тяжелое состояние сохраняется 10 - 15 дней, отсутствуютрефлексы сосания и глотания. Появление в остром периоде гидроцефалии свыбуханием и напряжением большого родничка, расхождением черепных швов,протрузией глазных яблок, быстрым ростом головы свидетельствует о внутричерепномкровоизлиянии.

Судорожный синдром в остром периоде, как правило, сочетается с синдромомугнетения или коматозным. Возникает в результате гипоксического отека мозга,гипогликемии, гипомагнемии или внутричерепных кровоизлияний. Проявляется впервые дни жизни тонико-клоническими или тоническими судорогами. Наряду с этимнаблюдаются локальные клонические судороги или гемиконвульсии. Судорожныеприпадки у новорожденных отличаются кратковременностью, внезапным началом,отсутствием закономерности повторения и зависимости от состояния сна илибодрствования, режима кормления и других факторов. Судороги наблюдаются в видемелкоамплитудного тремора, кратковременной остановки дыхания, тонического спазмаглазных яблок по типу пареза взора вверх, имитации симптома "заходящего солнца",нистагма, автоматических жевательных движений, пароксизмов клонуса стоп,вазомоторных реакций. Эти судороги по своему характеру иногда напоминаютспонтанные движения ребенка, что затрудняет диагностику.

Восстановительный период гипоксической энцефалоратии включает следующиесиндромы: повышение нервно-рефлекторной возбудимости,гипертензионно-гидроцефальный, вегетовисцеральных дисфункций, двигательныхнарушений, задержки психомоторного развития, эпилептический.

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в восстановительномпериоде имеет два варианта течения. При благоприятном варианте теченияотмечается исчезновение или уменьшение выраженности симптомов повышеннойнервно-рефлекторной возбудимости в сроки от 4 - 6 месяцев до 1 года. Принеблагоприятном варианте, особенно у недоношенных, может развитьсяэпилептический синдром.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром имеет два вариантатечения:

1. гипертензионно-гидроцефальный синдром с благоприятным течением, прикотором наблюдается исчезновение гипертензионных симптомов при задержкегидроцефальных;
2. неблагоприятный вариант гипертензионно-гидроцефального синдрома, входящийв симптомокомплекс органического церебрального синдрома.

Исходы гипертензионно-гидроцефального синдрома:

1. Нормализация роста окружности головы к 6 месяцам.
2. Компенсированный гидроцефальный синдром в 8 - 12 месяцев.
3. Развитие гидроцефалии.

Синдром вегето-висцеральных дисфункций начинает проявлятьсяпосле 1 - 1,5 месяца жизни на фоне повышения нервно-рефлекторной возбудимости игипертензионно-гидроцефального синдрома. В клинической картине отмечаютсяупорные срыгивания, стойкая гипотрофия, нарушение ритма дыхания и апное,изменение окраски кожных покровов, акроцианоз, пароксизмы тахи- и брадипное,расстройства терморегуляции, дисфункция желудочно-кишечного тракта, височноеоблысение.

Эпилептический синдром может проявляться в любомвозрасте (как продолжение судорог после рождения или на фоне соматическойинфекции). У новорожденных и грудных детей он имеет так называемое возрастноелицо, т. е. судорожные пароксизмы имитируют те двигательные возможности,которыми ребенок к моменту их появления обладает.
У новорожденных и грудныхдетей (особенно у недоношенных) судорожный синдром характеризуется многообразиемклинических форм припадков. Наблюдаются генерализованные судорожные припадки(тонико-клонические, клонические, тонические), абортивные, фокальные,гемиконвульсивные, полиморфные припадки, простые и сложные абсансы. По частотепреобладают полиморфные формы припадков. У недоношенных детей с перинатальнойэнцефалопатией пропульсивные и импульсивные пароксизмы в изолированном виде невстречаются, а наблюдаются только в составе полиморфных припадков. Наибольшуютрудность в диагностике представляют абортивные и бессудорожные формыпароксизмов.
Наблюдается имитация безусловных двигательных рефлексов в видепароксизмально возникающих проявлений шейно-тонического симметричного рефлекса снаклоном головы и тоническим напряжением рук и ног- шейно-тоническогоасимметричного рефлекса с поворотом головы в сторону и разгибанием одноименнойруки и ноги- первой фазы рефлекса Моро с раскрытием ручек. Бывают пароксизмы ввиде спазма взора и нистагмом, имитацией "симптома заходящего солнца". Нередконаблюдаются приступы покраснения и побледнения кожных покровов с усиленнымпотоотделением, иногда срыгиваниями. После 3 - 4 месяцев жизни, по мерепоявления способности удерживать голову, появляются "кивки", "кливки", а с 6 - 7месяцев - "поклоны" (сгибание туловища вперед-назад).
Такие особенностисудорожного синдрома у недоношенных детей, как нестабильность клиническихпроявлений с преобладанием полиморфных судорог, наличие абортивных формприпадков, а также сложных абсансов с имитацией безусловных рефлексовноворожденных (первой фазы рефлекса Моро, асимметричного шейно-тоническогорефлекса) являются, вероятно, следствием незрелости структур головного мозга.Однако увеличение частоты припадков, нарастание полиморфизма их проявлений,резистентность к противосудорожной терапии должны настораживать в отношенииформирования грубых органических форм поражения мозга.
Полиморфизм приступов,их резистентность к терапии является прогностически неблагоприятнымпризнаком.

Синдром двигательных нарушений выявляется с первыхнедель жизни, может протекать с мышечной гипотонией или гипертонией. Припоявлении синдрома двигательных нарушений с мышечной гипотонией отмечаетсяснижение спонтанной двигательной активности, угнетение сухожильных рефлексов иврожденных безусловных рефлексов новорожденных. Синдром двигательных нарушений смышечной гипотонией встречается изолированно, а также в сочетании сгипертензионно-гидроцефальным синдромом, синдром повышенной нервно-рефлекторнойвозбудимости с понижением порога судорожной готовности. Неблагоприятно сочетаниесиндрома двигательных нарушений и судорожного синдрома.
Нарастание мышечнойгипертонии у доношенных детей, появление сторонности очаговых симптомов должнынастораживать в плане развития детского церебрального паралича.

Синдром задержки психомоторного развития начинаетпроявляться с 1 - 2 месяцев. В структуре синдрома отмечается нарушение редукциибезусловных врожденных рефлексов. Большую диагностическую роль приобретаетшейно-тонические симметричный и асимметричный рефлексы, задержка формированиявыпрямительных лабиринтных цепных тонических рефлексов. При наличии в структуреданного синдрома задержки психического развития у детей к месячному возрастунаблюдается недостаточно устойчивая фиксация взгляда, кратковременноепрослеживание с быстрым истощением. Нет реакции на голос матери, слуховогососредоточения. К 2 - 3-месячному возрасту наблюдается недостаточное оживлениепри общении, крик маловыразителен, гуление отсутствует, дети отыскивают источникзвука глазами без поворота головы, появляется редкая, трудно вызываемая улыбка.К полугоду - недостаточно активно интересуются игрушками и окружающимипредметами, недостаточно реагируют на присутствие матери, гуление малоактивное инепродолжительное, манипуляции с предметами задержаны, нет активного внимания.Если задержка развития является "темповой", она при правильном выхаживанииначинает исчезать. Данная группа детей в 4 - 5 месяцев как бы "скачком"становится активнее, причем психическое развитие опережает моторное. Появляютсяэмоциональная реакция на окружающих, интерес к игрушкам.
Возрастныедвигательные функции начинают активно компенсироваться после 6 - 7 месяцев и,как правило, восстанавливаются к 1 - 1,5 годам. Прогностически неблагоприятнадлительная задержка психического развития.

Диагностика

Исследование глазного дна в остром периоде легкой гипоксической энцефалопатииотклонений не выявляет, реже наблюдают умеренное полнокровие вен. Присреднетяжелой степени отмечают расширение вен, отек, отдельные геморрагии. Притяжелой степени повреждения на фоне выраженного отека расширения сосудовотмечается стушеванность границ диска зрительного нерва, кровоизлияния. Вдальнейшем у таких детей может обнаружиться атрофия сосков зрительныхнервов.
В спинномозговой жидкости изменения выявляются при наличиивнутричерепного кровоизлияния. В этих случаях в ликворе имеются свежие ивыщелочные эритроциты. После 7 - 10-го дня жизни подтверждением перенесенногокровоизлияния является наличие в ликворе макрофагов.

Нейросонография - двухмерное ультразвуковое исследование анатомическихструктур мозга через большой родничок - позволяет установить перивентрикулярноекровоизлияние, очаги лейкомаляции, расширение желудочковой системы -вентрикуломегалию [5, 10]. Нейросонография позволяет провести дифференциальнуюдиагностику с пороками головного мозга. Признаки гипоплазии мозга: увеличениесубарахноидальных пространств, расширение межполушарной щели, вентрикуломегалия,повышение плотности в области паренхимы мозга без четкой дифференциации извилин,порэнцефалия. Галопрозэнцефалия - увеличение одного желудочка, тени, повышениеэхоплотности от стволовых структур мозга, снижение плотности от паренхимы мозга[7]. При клинико-нейросонографических сопоставлениях выявляется корреляция числалейкомаляций и неврологических исходов. Множественные лейкомаляции в обоихполушариях, обнаруживаемые у больных по данным нейросонографии в остром периодезаболевания, сочетаются с синдромом двигательных нарушений и грубой задержкойпсихомоторного развития в восстановительном периоде. Компьютерная томографияголовного мозга помогает объективизировать гипоксические изменения мозговойткани в структурах мозжечка и ствола мозга, которые недостаточно четковыявляются при нейросонографии.

Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование выявляет очагимедленноволновой активности, очаги редукции корковой ритмики, очагиэпилептической активности. Большое значение ЭЭГ-исследование имеет для выделениягруппы риска по судорожному синдрому и диагностики клинически "немых" приступов.Косвенным подтверждением судорожного синдрома, а также признаком пониженияпорога судорожной готовности у больных является наличие пароксизмальныхизменений ЭЭГ. Повторные припадки могут приводить к усилению выраженностипароксизмальной активности на ЭЭГ.
Из биохимических исследований в остромпериоде показателем глубины гипоксических нарушений является оценка ацидоза отсмешанного до выраженного декомпенсированного метаболического. При тяжелойгипоксии нарастает осмотическое давление плазмы крови, увеличивается уровеньлактатдегидрогеназы. Лактатдегидрогеназа и другие ферменты гликолиза коррелируютс тяжестью состояния детей и отражают выраженность гипоксии в остром периодеперинатальной энцефалопатии.
Рентгенография легких используется длядиагностики врожденных ателектазов, пневмопатии и воспалительных измененийлегких.

Лечение острого периода

В остром периоде необходима своевременная коррекция респираторногодыхательного дисстресс-синдрома и адекватная вентиляция легких. У недоношенныхпроводится эндотрахеальное введение колфосцерила пальмитата 5 мл/кг.Использование аналогов сурфактанта приводит к значительному регрессуневрологических синдромов гипоксической энцефалопатии.

1. Коррекция гомеостаза и гиповолемии: свежезамороженная плазма 5 - 10мл/кг, 10% альбумин 5 - 10 мл/кг, реополиглюкин 7 - 10 мл/кг, гемодез 10мл/кг.
2. Снижение проницаемости сосудов: 12,5% раствор этамзилата внутримышечно иливнутривенно, 1% викасол 0,1 мл/кг.
3. Метаболическая и антиоксидантная терапия: пирацетам 50 мг/кг, 10%глюкоза 10 мл/кг, актовегин внутривенно, 5% витамин Е 0,1 мл в день. Вкачестве антиоксиданта используется соевое масло 2 - 3 мл 4 - 6 дней на кожуживота [11].
4. Сосудистая терапия: винпоцетин 1мг/кг внутривенно.
5. Дегидратационная терапия: гидрокортизон 3 - 10 мг/кг, преднизолон 1 - 2мг/кг, 25% магния сульфат 0,2 мл/кг.
6. Улучшение тканевого метаболизма сердечной мышцы: кокарбоксилаза 8 мг/кг,АТФ 10 мг/кг.
7. Антиконвульсантная терапия: диазепам 1мг/кг внутримышечно или внутривенно,ГОМК 50 мг/кг, барбитураты, когда бензодиазепины не эффективны, 5 мг/кг[14].

Лечение восстановительного периода

Лечение восстановительного периода проводится по синдромологическомупринципу.

1. При синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости с проявлениямивегетовисцеральных дисфункций показаны седативные препараты: диазепам 0,001 г2 раза в день, тазепам 0,001 г 2 раза в день, микстура с цитралью - растворцитраля 2,0, магния сульфат 3,0, 10% раствор глюкозы 200,0 - по чайной ложке 3раза в день- с 2-месячного возраста назначаются успокоительный коктейль изтрав (корень валерианы, пустырник, шалфей) по 1 чайной ложке 3 раза вдень.
2. При выраженных проявлениях гипертензионно-гидроцефального синдромаиспользуют ацетазоламид по 0,02 г/кг в сутки однократно по схеме: 3 дня -прием, 1 день перерыв, курс от 3 нед до 1 - 1,5 мес с панангином.
3. При синдроме двигательных нарушений: витамин В6 5 мг, витамин В1 2 мг, АТФ0,5 мл 10 - 12 инъекций, пиритинол 10 - 20 капель на 1 кг массы тела 2 раза вдень в первой половине дня 1 - 3 мес. Массаж. Лечебная гимнастика, проводитсяобучение матери навыкам реабилитации.
4. При синдроме задержки психомоторного развития: пирацетам 30 - 50 мг/кг в 3приема, пиритинол. С 6 месяцев церебролизин 0,5 мл № 20 (противопоказан присудорожном синдроме), витамины В6, В1. Гамма-аминобутировая кислота по 0,06 г2 - 3 раза в день.
5. При судорожном синдроме: вальпроат натрия 20 - 50 мг/кг, клоназепам до 1 -2 мг в сутки, фенобарбитал 1 - 2 мг/кг. При резистентных судорогах ламотригин1 - 2 мг/кг.
6. Хирургическое лечение применяется при сочетанных перивентрикулярныхкровоизлияниях и развитии постгеморрагической гидроцефалии, проводитсявентрикулярное шунтирование.

Терапевтические мероприятия в дальнейшем индивидуализируются в зависимости отисхода процесса. К годовалому возрасту у большинства зрелых детей с появлениемвертикализации и речевых функций можно выявить исходы перинатальнойгипоксической энцефалопатии. Выздоровление наступает у 15 - 20% детей. Частымипоследствиями перенесенной энцефалопатии являются минимальная мозговаядисфункция, гидроцефальный синдром. Наиболее тяжелыми исходами являются детскийцеребральный паралич и эпилепсия.

Безусловно, успехи перинатальной медицины, адекватное ведение родов и острогопериода гипоксической энцефалопатии позволят снизить психоневрологические исходызаболевания.

Литература:

1. Балан П.В., Маклакова А.С., Крушинская Я.В., Соколова Н.Л., Кудаков Н.И.Сравнительный анализ устойчивости к острой гипобарической гипоксииноворожденных и взрослых экспериментальных животных. Акуш. и гин.1998-3:20-3.
2. Громыко Ю.Л. Оценка эффективности нового антиоксидантного препарата-актовегина для лечения плацентарной недостаточности и отставания в размерахплода. Материалы 1 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальноймедицины, 32.
3. Ивановская Т.Е., Покровская Л.Я. Основная патология перинатального периодапо современным патологическим данным. Педиатрия 1987-4:11-7.
4. Кулаков В.И. Пренатальная медицина и репродуктивное здоровье женщины.Акуш. и гин. 1997-5:19-22.
5. Кузнецова Л.М, Дворяковский И.В., Мордова Н.А. Корреляция клинических иультразвуковых признаков при ликвородинамических нарушениях у детей раннеговозраста. Материалы научно-практической конференции. Калуга, 1980-34.
6. Миленин О.Б., Ефимов М.С. Применение синтетического сурфактанта экзосорфав лечении и профилактике респираторного дисстресс-синдрома у новорожденныхдетей. Акуш. и гин. 1998-3:5-9.
7. Орлова Н.С., Мачинская Е.А., Фишкина Е.В. Нейросонография в диагностикенекоторых пороков развития головного мозга. Материалы научно-практическойконференции. Калуга. 1982-35.
8. Педиатрия (пер. англ.) / Под ред. Н.Н.Володина. М.,1996-125-70.
9. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность. Акуш. и гин. 1997-5:40-3.
10. Фишкина Е.В., Симушин Г.П., Рубцова И.И. и др. Возможности нейросонографиив диагностике поражений центральной нервной системы у новорожденных детей.Материалы научно-практической конференции. Калуга. 1980-43.
11. Шарипов Р.Х. Применение препаратов мембраннотропного действия вкомплексном лечении недоношенных детей с перинатальной энцефалопатией. Тезисыдокладов научно-практической конференции. Самара. 1993-1:63.
12. Эдельштейн Э.А., Бондаренко Е.С., Быкова Л.И. Перинатальныегипоксические синдромы. Учебное пособие. М., 1988-38.
13. De Volder AG, Joffinet AM, Bol A, et al. Brain glucose metabolism inpostanoxic syndrome. Arch Neurol 1990-47(2):197-204.
14. Carlier G, Guidi О, Dubru JM. Le traitement des convulsions d`enfant.Rev/med/ Liege. 1989-257-62.
15. J. VoIpe Neurology of the Newborn, coundres company.1987-715.