Грибковые заболевания

Грибковые заболевания широко распространены повсеместно. Наиболеечасто встречаются микозы стоп (кистей), нередко сопровождающиесяпоражением ногтевых пластин. Второе место по распространенностизанимают микозы с поражением волосистой части головы. Довольночасто регистрируется разноцветный или отрубевидный лишай.

Микоз стоп (кистей)

Термин "микоз стоп" (кистей) объединяет в основном два этиологическиразличных заболевания со своеобразием клиники, патогенеза и подходак их терапии. Это микоз, обусловленный грибом Trichophytonrubrum, заболевание еще называется руброфития или рубромикоз,и микоз, вызываемый Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale.Реже микоз стоп обусловлен другими возбудителями - дрожжеподобнымигрибами рода Candida, Epidermophyton floccosum иплесневыми грибами. Нередко встречается смешанная инфекция - 2,3, иногда 4 возбудителя. Основным возбудителем в настоящеевремя является Trichophyton rubrum, который выделяется в 60-90%случаев.

Эпидемиология

Заражение микозом стоп может произойти в семье при непосредственномконтакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода(коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.),при посещении спортивных залов, бань, саун, бассейнов. Инфицированиюспособствует нарушение целостности кожного покрова, обусловленноемелкой травмой, недостаточным высушиванием межпальцевых складокпосле водных процедур, повышенной потливостью или сухостью кожи,опрелостью и др.

Патогенез

Видео: Грибковые заболевания кожи и ногтей Методы лечения

Попадая на кожу, грибы не всегда вызывают клинические проявления.У некоторых больных наблюдаются незначительные изменения или миконосительство.В патогенезе заболевания имеют значение плоскостопие, узость межпальцевыхскладок, сопровождающиеся расстройством местного кровообращенияи вследствие этого недостаточным питанием тканей, травмы, различныеаномалии конечностей и др. Микоз, обусловленный Trichophytonrubrum, приобретает распространенный и генерализованный характерпри наличии таких сопутствующих заболеваний, как эндокринные нарушения(особенно сахарный диабет), иммунодефицит, аномалии рогообразования.А также при применении больным антибактериальных препаратов, иммунодепрессантов,кортикостероидных гормонов. Доказана возможность распространениявозбудителя лимфогематогенным путем. Основные возбудители микозовстоп Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var.interdigitale могут вызывать аллергическую перестройку организма,а Trichophyton rubrum и некоторые плесневые грибы оказыватьтоксическое действие на организм.

Клиника

Проявления грибковых поражений стоп и кистей очень разнообразны(см. рис. 4 в миниатласе на стр. 158). Это зависит от видагриба, места поражения, условий внешней среды, состояния организмазаболевшего. Первые признаки заболевания проявляются в едва заметномшелушении кожи. Чаще всего в глубине межпальцевых складок образуютсятрещины. Заболевание может протекать в виде опрелости, как правило,у людей, страдающих повышенной потливостью стоп. Грибковые пораженияпроявляются и в виде пузырьков, которые располагаются в толщекожи на своде подошв, боковых поверхностей стопы и пальцев. Появлениепузырьков сопровождается зудом и болезненностью. У части больныхна коже подошв наблюдаются муковидное или кольцевидное шелушение,участки гиперкератоза. Возбудитель Trichophyton rubrumможет поражать ногтевые пластины на пальцах стоп, кистей, гладкуюкожу на любом участке кожного покрова. Гриб Trichophyton mentagrophytesvar. interdigitale поражает ногти стоп только на I и V пальцахи кожу III - IV межпальцевых складок, боковых поверхностей пальцев,верхней трети подошвы и свод стопы. Изменение ногтей начинаетсячаще со свободного края или с углов ногтевой пластины. В толщеногтя появляются пятна или полосы желтого цвета, которые постепенноувеличиваются, занимают значительную его часть. Ногти становятсятусклыми, неровными, крошатся, утолщаются, расслаиваются или истончаются.Может встречаться комбинированное поражение ногтей у одного больного.Диагноз грибкового поражения стоп и кистей устанавливают на основанииобнаружения гриба в патологическом материале (соскобы с ногтей,чешуйки с очагов на коже) при микроскопическом исследовании ипосеве на питательную среду. Культуральное исследование проводитсяс целью идентификации вида возбудителя.

Лечение

Лечение больных микозом стоп (кистей) с поражением ногтей представляетопределенные трудности. При выборе метода терапии необходимо учитыватьплощадь и форму поражения ногтевой пластины, степень распространенностимикоза, наличие сопутствующих заболеваний, возраст больного. Лечениебудет более эффективным, если определен вид возбудителя. Еслине проведено культуральное исследование, следует назначать препаратыс широким спектром противогрибкового действия. При поражении всейповерхности ногтевой пластины, включая ногтевую матрицу, больнымс гиперкератотической формой (утолщение ногтевой пластины за счетподногтевого гиперкератоза), множественным поражением ногтей необходимоназначать антимикотики системного действия. В настоящее времяих 5: гризеофульвин, кетоконазол, итраконазол, тербинафин и флуконазол.

Гризеофульвин. Взрослым с массой тела до 50 кгследует принимать 5 таблеток (1 таблетка 0,125 г), от 50 до 60кг - 6, от 60 до 70 кг - 7, свыше 70 кг - 8 таблеток. Принимаютпрепарат в 3 приема с чайной ложкой растительного масла 1-й месяцежедневно, 2-й - через день, далее 2 раза в неделю до отрастанияздоровых ногтей. Лечение гризеофульвином проводят после удаленияногтевых пластин по существующим методикам (по методу Андриасяна,Аравийского, при использовании кератолитических пластырей, хирургическимспособом) в сочетании с антимикотиками для наружного применения.Кетоконазол принимают по 1 таблетке (200 мг) в деньежедневно натощак или через 30-40 мин. после еды, запивая кислымсоком, в среднем в течение 5-6 мес. Итраконазолназначают по методу пульс-терапии по 2 капсулы утром и вечером(400 мг в сутки) в течение 7 дней с последующим 3-недельным перерывом.При онихомикозе кистей проводят 2 цикла, стоп - 3-4. Тербинафинследует принимать по 250 мг (1 таблетка) 1 раз в день ежедневно,при поражении ногтей кистей - 6 нед., стоп - 12 нед., однако продолжительностьлечения может быть более значительной. Флуконазолназначают по 150-300 мг 1 раз в неделю в течение 3-6 мес. Антимикотикисистемного действия можно рекомендовать больным после тщательногообследования, исключения заболеваний печени и почек, т.е. приотсутствии противопоказаний к их применению. Антимикотики, кромегризефульвина, можно использовать без удаления ногтевых пластин,однако при наличии гиперкератотической формы поражения следуетудалить инфицированные участки с помощью кератолитических средств.При дистальном и латеральном поражении ногтей, когда не инфицированматрикс, можно проводить лечение противогрибковыми препаратамидля наружного применения. Предварительно удаляют пораженные участкиногтей, используя 20% пластырь с мочевиной (уреапласт) или микоспорв наборе для лечения ногтей, затем применяют на ложе антимикотикив виде лака (аморолфин 5%, циклопирокс 8%), крема или раствора(бифоназол, тербинафин, микозолон, клотримазол, экзодерил, экалини др.) до отрастания здоровых ногтей, при этом периодически проводячистку ногтевого ложа.

При острых воспалительных явлениях на коже стоп (наличие пузырьков,мокнутия) лечение следует проводить так же, как при экземе. Вкачестве десенсибилизирующей терапии назначают препараты кальция:растворы кальция хлорида (10%), натрия тиосульфата (30%), кальцияглюконата (10%) внутривенно, внутримышечно или перорально- антигистаминныесредства (супрастин, диазолин, тавегил и др.). Из наружных лекарственныхсредств применяют примочки с раствором резорцина (2%), борнойкислоты (2%), серебра нитрата (0,25%) и другие, при присоединениибактериальной инфекции - ванночки с раствором калия перманганата1:6000 с последующим удалением корок и обработкой очагов пораженияводными растворами метиленового синего или бриллиантового зеленого(1%), затем применяют пасты - ACD с нафталаном, борно-нафталановую.Можно использовать препараты, обладающие комбинированным действием,в которые кроме противогрибкового средства входят кортикостероиди/или антибактериальный препарат широкого спектра действия (травокорт,пимафукорт, микозолон, экзодерил и др.). После стихания острыхвоспалительных явлений применяют антимикотики для наружного использования(серно-салициловая мазь, настойка йода спиртовая 2%, бифоназолкрем 1% и др.).

При лечении микозов стоп (кистей) обязательна дезинфекция обуви(перчаток). Для этой цели можно использовать раствор хлоргексидинабиглюконата (1%) или формалина (25%). Стельки обуви (внутреннююповерхность перчаток) протереть одним из растворов с помощью тампона,поместить в полиэтиленовый пакет на 2-4 ч., завязать. Затем хорошопроветрить и просушить в течение нескольких дней.

Микроспория

Микроспория - грибковое заболевание, обусловленное различнымивидами грибов рода Microsporum.

Этиология. Наиболее распространена зооантропозная микроспория,вызываемая Microsporum canis.

Эпидемиология. Microsporum canis относитсяк зоофильным грибам и паразитирует на коже кошек или собак. Заражениепроисходит в основном при контакте с больным животным или черезпредметы, инфицированные их шерстью. Заражение от человека наблюдаетсякрайне редко, в среднем в 2% случаев. Для заболевания характернасезонность, что связано главным образом с эпизоотиями микроспориисреди животных, а также сезонными изменениями жизни населения(миграция, оздоровительные учреждения) и природно-климатическимиусловиями. Микроспорией болеют преимущественно дети, у взрослыхзаболевание встречается реже. В последние годы стали регистрироватьбольных с хроническим течением микоза на фоне тяжелых системныхпоражений - красная волчанка, хронический гломерулонефрит, а такжеиммунодефицита, интоксикации.

Клиника. Microsporum canis поражает волосы, гладкуюкожу, очень редко ногти. Инкубационный период составляет 5-7 дней.

На волосистой части головы возникает один или два крупных очагаразмером от 3 до 5 см в диаметре и несколько мелких - от 0,3 до1 см, с четкими границами, округлой или овальной формы, все волосыв очагах обломаны и выступают над уровнем кожи на 4-5 мм, покрытычешуйками серовато-белого цвета, чаще без воспалительных явлений.Иногда, а в последние годы значительно чаще наблюдают больныхс острыми воспалительными явлениями в крупных очагах: гиперемией,инфильтрацией, отделением гноя, наслоением корок желтого цвета,увеличением лимфатических узлов. Очаги с острыми воспалительнымиявлениями характерны для зооантропонозной микроспории, но, какправило, они возникают при самолечении. При этой форме могут бытьвторичные аллергические высыпания на коже туловища и конечностей.Очаги микроспории на гладкой коже локализуются на открытых и закрытыхучастках кожи, имеют округлую или овальную формы с возвышающимсяваликом по периферии, покрытым пузырьками и корочками. Очаги мелкие,размером от 1 до 2 см в диаметре, множественные, могут сливаться.У 85-90% больных бывают поражены пушковые волосы. Иногда встречаетсямикроспория бровей, ресниц и век.

Диагностика. Диагноз микроспории ставят на основании клиническихпроявлений, нахождения грибов при микроскопическом исследовании,свечения под люминесцентной лампой Вуда и выделения культуры припосеве на питательную среду Сабуро.

Лечение. При микроспории волосистой части головы, множественныхочагах на гладкой коже, единичных очагах с поражением пушковыхволос назначают антимикотик системного действия гризеофульвин(таблетки по 0,125 г), обладающий фунгистатическим действием.Лечение преимущественно проводится в стационаре.

Гризеофульвин применяют детям из расчета 21-22 мг на 1 кг массытела ребенка, суточная доза дается в 3 приема с чайной ложкойрастительного масла, принимают его ежедневно до отрицательногоанализа на грибы, затем через день в течение 2 нед. и 2 раза внеделю также 2 нед. Одновременно проводят наружную терапию: сбриваниеволос 1 раз в 7-10 дней, мытье головы 2-3 раза в неделю, в очагипоражения втирают серно-салициловую мазь (сера осажденная 5,0,кислота салициловая 1,5, вазелин до 50,0), серно-дегтярную (сераосажденная 5,0, деготь березовый 1,5, вазелин до 50,0), микосептин,бифоназол, микозолон, клотримазол, тербинафин, батрафен, экзодерили др. Можно втирать одну из указанных мазей 2 раза в день (бифоназол- 1 раз в день) или утром применять серно-салициловую мазь, авечером очаги смазывать спиртовой настойкой йода (2%).

При микроспории гладкой кожи без поражения пушковых волос назначаютантимикотики для наружного применения до разрешенияклинических проявлений. Лечение микроспории можно провести тербинафином(таблетки по 125 и 250 мг). Детям с массой тела до 20 кг назначаютпо 62,5 мг, от 20 до 40 кг - 125 мг, свыше 40 кг - 250 мг 1 разв день, продолжительность лечения от 8 до 12 нед. без антимикотиковдля наружного применения.

Лечение микроспории проводят под контролем люминесцентной лампыВуда, микроскопического исследования на грибы. Критерием излечениясчитается разрешение клинических проявлений, отсутствие свеченияпод люминесцентной лампой, три отрицательных анализа на грибыс 5-7-дневным интервалом при поражении волосистой части головыи 3-дневным - гладкой кожи.

Профилактика

При заболевании микроспорией проводят текущую и заключительнуюдезинфекцию. Текущую дезинфекцию осуществляют родители до госпитализацииребенка, а при амбулаторном лечении - до выздоровления по рекомендациимедицинского персонала. При заражении микроспорией от домашнегоживотного его следует показать ветеринарному врачу. Если у животногодиагностирована микроспория, то по желанию родителей можно провестилечение. Если животное здорово, то ему рекомендуется профилактическоелечение вакциной с целью предотвращения заражения от ребенка.О заражении от безнадзорных животных следует сообщить в ветеринарнуюлечебницу или санэпидстанцию. Заболевший микроспорией не долженпосещать детский коллектив до выздоровления.

Основной мерой профилактики микроспории для здоровых детей являетсясоблюдение санитарно-гигиенических правил. После игры с животнымна улице необходимо мыть руки, нельзя пользоваться чужими головнымиуборами, расческами, бельем и т.д. После стрижки в парикмахерскойдома надо обязательно вымыть голову.

Трихофития

Трихофития - грибковое заболевание волосистой части головы, кожи,реже ногтей, вызываемое различными видами грибов рода Trichophyton.

Этиология. Различают поверхностную трихофитию, вызываемуюантропофильными грибами (Trichophyton violaceum и Trichophytontonsurans), паразитирующими на человеке, и инфильтративно-нагноительную(зооантропонозную), обусловленную зоофильными грибами (Trichophytonmentagrophytes var. gypseum и Trichophyton verrucosum),паразитирующими на животных.

Эпидемиология. При поверхностной трихофитии источникомзаражения является больной человек или инфицирование может произойтичерез предметы обихода (расчески, головные уборы, одежда, бельеи др.).

Видео: Грибковые заболевания. Микозы. Молочница, Кожные болезни, грибок ногтей и пр. Фролова Ю.А

Патогенез. Для возникновения трихофитии имеет значениеобщее состояние организма. Как поверхностная, так и инфильтративно-нагноительнаяформы развиваются у детей и взрослых с иммунодефицитом, эндокриннымии различными соматическими заболеваниями. При поверхностной трихофитиигрибы могут распространяться гематогенным путем и поражать любойорган. Если больной длительное время не лечится, то заболеваниепереходит в хроническую форму. Хронической трихофитией болеютв любом возрасте.

Клиника. Поверхностной трихофитией чаще болеют дети (см.рис. 5 в миниатласе на стр. 158). Инкубационный период составляетдо 7 дней. При поражении волосистой части головы появляются мелкиеочаги с четкими границами, округлой или овальной формы, без воспалительныхявлений, с незначительным шелушением, коротко обломанными волосами- на 2-4 мм от уровня кожи по всей поверхности очага. На гладкойкоже возникают очаги округлой или овальной формы, с четкими границами,возвышающимся валиком, состоящим из пузырьков и корочек, ярко-красногоцвета, по размеру они более крупные, чем на голове (см. рис.6 в миниатласе на стр. 158).

Хронической трихофитией преимущественно (до 80%) болеют женщины,являясь источником заражения детей. Клинические проявления отличаютсяот поверхностной трихофитии. На голове очаги локализуются в затылочнойи височных областях. Характерными признаками заболевания являютсямножественные атрофические плешинки, а также "черные точки", этообломанные волосы на уровне кожи. Но заболевание может проявлятьсявыраженным шелушением, напоминающим сухую себорею, и мелкоочаговымшелушением на других участках головы. У некоторых больных заболеваниеможет сопровождаться зудом. На гладкой коже характерным являетсярасположение очагов на ягодицах, коленных суставах, внутреннихповерхностях бедер, предплечьях, реже - других участках. Они синюшно-красногоцвета, с шелушением и узелками на поверхности, нечетких очертаний.Часто в процесс бывают вовлечены пушковые волосы. У многих больныхпоражаются ногти сначала на кистях, позже стопах. Ногтевые пластиныстановятся утолщенными, грязно-серого цвета, с бороздками, крошатся.

У больных с эндокринными заболеваниями, иммунными нарушениямимогут развиваться генерализованные формы с поражением внутреннихорганов. Однако эти формы наблюдаются крайне редко.

Инфильтративно-нагноительная трихофития

Источником заражения являются больные мыши, крысы, суслики, морскиесвинки, кошки, а также крупный скот, чаще телята. Инфицированиепроисходит в большинстве случаев непосредственно от самих животныхили через предметы, загрязненные их шерстью: подстилки, щетки,кормушки. Шерсть от больных животных может попадать и на рабочуюодежду работников животноводческих ферм. Иногда дети помогаютвзрослым ухаживать за телятами и заражаются трихофитией. Распространятьзаболевание могут мыши, обитающие на скотных дворах и живущиев сене. Инкубационный период от 1-2 нед. до 1,5-2 мес.

Заболевание может протекать в виде поверхностной, инфильтративнойи инфильтративно-нагноительной формы.

При поверхностной форме трихофитии как на волосистой части головы,так и на гладкой коже очаги имеют четкие границы, с непрерывнымваликом по краю, состоящим из пузырьков, иногда узелков и корочек,они могут сливаться, образуя более крупные очаги фестончатых очертанийрозового цвета, с незначительным шелушением.

При инфильтративной форме трихофитии характерны очаги с воспалительнымиявлениями - инфильтрацией, гиперемией, часто с экссудацией, поражениемрегионарных лимфатических узлов.

Для инфильтративно-нагноительной формы трихофитии характерновозникновение опухолевидных образований, темно-красного цвета,покрытых корками в результате присоединения бактериальной флоры.При отторжении корок наблюдается отделение гноя из устьев волосяныхфолликулов, очаги болезненные при пальпации. При данной форметрихофитии может нарушаться общее состояние, сопровождающеесяповышением температуры, недомоганием, головной болью, увеличениемлимфатических узлов, появлением аллергических высыпаний на коже.Без лечения клинические проявления могут разрешиться, но на местебывших очагов образуются рубцы.

Диагноз трихофитии устанавливается на основанииклинических проявлений и обнаружения грибов при микроскопическомисследовании патологического материала. При культуральном исследованииопределяется вид возбудителя, что важно для правильного проведенияпротивоэпидемических мероприятий.

Лечение. При поверхностной и зооантропонозной трихофитииволосистой части головы, множественных очагах на гладкой коже,единичных очагах с поражением пушковых волос проводится лечениегризеофульвином в сочетании с антимикотиками для наружногоприменения и патогенетическими средствами. Гризеофульвинназначается из расчета 18 мг на 1 кг массы тела в сутки ежедневнодо первого отрицательного анализа на грибы, затем в той же дозе2 нед. через день и 2 нед. 2 раза в неделю. Волосы сбривают долечения, затем 1 раз в 10 дней. При поверхностной трихофитии наружноелечение проводят так же, как и при микроспории.

Видео: Онихомикоз. Грибковые заболевания

При хронической форме поверхностной трихофитии 1 раз в 10 днейпроводят отслойку рогового слоя эпидермиса и ручную эпиляцию волос,используя мазь следующего состава: кислота салициловая 12,0, кислотамолочная или бензойная 6,0, вазелин 82,0. Из нее делают компрессна волосистую часть головы на 48 ч., затем повязку снимают и накладывают2% салициловую мазь на 24 ч. В дальнейшем с помощью скальпеляудаляют роговой слой эпидермиса, а пинцетом - "черные точки".Отслойку проводят 2-3 раза с 10-дневным интервалом. Если в очагахна гладкой коже поражены пушковые волосы, то их можно удалить,используя салициловый коллодий (для детей - 10%, для взрослых- 15%), 15% молочно-салицилово-резорциновый коллодий: кислотамолочная, кислота салициловая, резорцин поровну - 15,0, коллодий55,0.

Критерием излечения при трихофитии является разрешение клиническихпроявлений и три отрицательных анализа на грибы с 5-7-дневныминтервалом на голове и 3-дневным на гладкой коже.

Во время лечения больных трихофитией, так же, как и при микроспории,проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Профилактика. При поверхностной трихофитии, обусловленнойантропофильными грибами, основными профилактическими мероприятиямиявляются выявление и лечение источника заражения - детей или взрослых,страдающих хронической трихофитией.

Видео: Грибковые заболевания. Советы из аптеки

При инфильтративно-нагноительной трихофитии профилактическиемероприятия зависят от вида возбудителя. Если заболевание обусловленоTrichophyton mentagrophytes var. gypseum, то меры должны бытьнаправлены на уничтожение грызунов. При заражении трихофитиейот крупного скота необходимы своевременное выявление больных животных,изоляция их и лечение. В целях профилактики заболевания проводятиммунизацию крупного скота вакциной ТФ-130.

Разноцветный лишай

Разноцветный или отрубевидный лишай - грибковое заболевание,возбудитель которого вызывает поражение поверхностной части роговогослоя эпидермиса невоспалительного характера.

Этиология. Возбудитель Pityrosporum orbiculare (синоним:Malassezia furfur) относится к дрожжеподобным организмам.

Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно,но чаще встречается в странах с высокой температурой и влажностьювоздуха. Болеют лица молодого возраста, заболевание регистрируетсяи у детей.

Патогенез. Разноцветный лишай возникает у лиц, страдающихповышенной потливостью, определенным химическим составом пота,благоприятной для возбудителя PH кожи, с сопутствующими заболеваниями:эндокринные нарушения, хронические заболевания желудочно-кишечноготракта и др., а также с иммунодефицитом. Заболевание имеет хроническоетечение с частыми рецидивами.

Клиника. На коже шеи, груди, спины, живота, волосистойчасти головы, реже других участков появляются пятна сначала розового,затем желтого, коричневого цвета, без воспалительных явлений снезначительным отрубевидным шелушением. После загара в результатеусиления шелушения наблюдаются депигментированные пятна. Высыпаниямогут быть изолированными или сливаются, образуя крупные очаги.Субъективные ощущения отсутствуют или беспокоит незначительныйзуд.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании клиническихпроявлений, обнаружения грибов при микроскопическом исследованиичешуек с очагов поражения, свечения (желтое или бурое) под люминесцентнойлампой Вуда, положительной йодной пробы (при смазывании пятеннастойкой йода они интенсивно поглощают его и приобретают темно-коричневуюокраску).

Лечение. Наиболее эффективны при разноцветном лишае следующиеантимикотические средства: крем и раствор бифоназолприменяют 1 раз в день в течение 2-3 нед.- 1% крем тербинафинвтирают 2 раза в день в течение 2 нед.- 1% спрей тербинафин используют2 раза в день в течение 1 нед.- батрафен в виде 1% крема и раствора- 2 раза в день, продолжительность лечения 10-12 дней.

Можно назначать обработку очагов поражения по методу Демьяновича:в очаги поражения втирают 60% водный раствор гипосульфита натрияв течение 3 мин., затем эти участки обрабатывают 6% растворомнеразведенной соляной кислоты, обработку проводят 1 раз в деньежедневно в течение 5-6 дней.

При распространенных формах с частыми рецидивами можно назначатьантимикотики системного действия: итраконазол по 200 мг в деньв течение 7 дней- дифлюкан по 50 мг 1 раз в день ежедневно в течение2-4 нед.- низорал по 200 мг в день ежедневно, в среднем в течение2-3 мес.

Профилактика. В период лечения необходимо проводить дезинфекциюодежды и белья- назначать профилактическое лечение через 1-2 мес.после окончания курса терапии- соблюдать правила личной гигиены.

Литература:

1. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания. - М.: Крон-Пресс. -1996. - 176 с.