Отклик у детских респираторов с триггером попотоку

Триггерная вспомогательнаявентиляция (PTV) не была осуществима у маленьких детей из-за высокоготриггерного давления и значительного запаздывания систем с триггеромпо давлению. Не так давно появились четыре респиратора для детейс возможностью триггера по потоку. Мы задались вопросом, действительноли длительность запаздывания, триггерное давление и триггернаяработа у этих респираторов приемлемы для проведения PTV у маленькихдетей. Все респираторы были присоединены посредством 3-, 4- и5-мм эндотрахеальных трубок к модели лёгкого спонтанно дышащегоребёнка. Имитация дыхания осуществлялась с параметрами: длительностьвдоха 0,65 сек, дыхательный объём 15, 30 и 45 мл, и положительноедавление в конце выдоха (ПДКВ) 0 и 5 см Н₂О. Длительностьзапаздывания, триггерное давление и триггерная работа определялисьпосредством измерения давления в проксимальном конце эндотрахеальнойтрубки, трахее и альвеолах. Имелась значительная зависимость длительностизапаздывания, триггерного давления и триггерной работы от размеровэндотрахеальных трубок, места измерения, респираторных потребностейи марки респиратора (р< 0,001). Длительность запаздывания быланаибольшей при вентиляции через 3-мм эндотрахеальную трубку свысоким респираторным запросом (ventilatory drive) (максимум 138,2± 2,1 мсек). Как триггерное давление (минимум 0,23 ± 0,02 см Н₂О),так и триггерная работа (минимум 0,05 ± 0,01 г· мл) возрастаютс уменьшением размера эндотрахеальной трубки, повышением респираторныхпотребностей, при использовании ПДКВ, в зависимости от места измерения:альвеолы > трахея > трубка (максимум: триггерное давление5,04 ± 0,02 см Н₂О- триггерная работа 114,48 ± 0,88г· мл). PTV не может применяться у маленьких детей при условияхповышенного респираторного запроса и маленького размера эндотрахеальнойтрубки. Nishimura M, Hess D, Kacmarek RM. The response of flow-triggeredinfant ventilators.

AM J RESPIR CRIT CARE MED1995- 152: 1901-9.

Синхронизация аппарата искусственнойвентиляции и пациента стала возможной в 1960-х годах, и большинствореспираторов для взрослых допускают триггерную вспомогательнуювентиляцию (PTV) как в режиме вентиляции по давлению, так и приобъёмной вентиляции. Для этих респираторов были описаны значительныеколебания давления, необходимого для инициации триггера (2, 3),большая дополнительная работа дыхания (4-7), и запаздывание междуинспираторным усилием пациента и ответом респиратора на это требование(8, 9). Триггер по потоку (flow triggering) значительно улучшилработу систем вспомогательной триггерной вентиляции (3, 8, 9).

Несинхронность между детьми,находящимися на спонтанном дыхании и респиратором приводила квозникновению пневмоторакса, внутричерепных кровоизлияний и гемодинамическойнестабильности (10-12). До недавнего времени PTV была невозможнойпри вентиляции новорожденных детей. В настоящее время на шестисамых маленьких детских респираторах присутствует режим PTV, ив большинстве из них используется поточный триггер. Тем не менее,опубликовано мало данных, оценивающих отклик этих аппаратов приPTV.

Bernstein и его сотрудники(13) недавно оценили время отклика дополнительного модуля к респираторуBear Cub, аппаратов Babylog 8000 и Star Sync при вентиляции кроликови маленьких детей. Время отклика определялось по изменению давленияв эндотрахеальной трубке, и было у всех аппаратов менее 100 мсек.Так как у детей отмечается нестабильность респираторного запроса(ventilatory drive) и они вентилируются через тонкие эндотрахеальныетрубки, мы задались целью выяснить, действительно ли измерения,сделанные в контуре респиратора, реально отражают усилия ребёнкаво время PTV.

Для того, чтобы преодолетьнедостаточность показаний давления, измеряемого только в проксимальномконце эндотрахеальной трубки, и технические трудности измеренияинтратрахеального и интраплеврального давления у детей, мы разработалимодель лёгкого ребёнка, находящегося на спонтанном дыхании. Вдополнение к измерению давления и потока в проксимальнном концеэндотрахеальной трубки, эта модель лёгкого позволяет измерятьперепады давления в искусственной плевральной полости, альвеолахи трахее. Триггерное давление, длительность запаздывания и триггернаяработа могут быть определены в проксимальном конце эндотрахеальнойтрубки, трахее и альвеолах. Модель лёгкого предназначалась длятого, чтобы имитировать разнообразные пиковые инспираторные потоки-для её присоединения к четырём респираторам с триггером по потокуиспользовались эндотрахеальные трубки различного диаметра.

МЕТОДЫ

Системы триггерной вентиляции

Мы оценивали респираторыServo 300 (Siemens-Elema AB, Solna, Sweden), Babylog 8000 (Dr ger, Lubeck, Germany), V.I.P. Bird (Bird Corp., Palm Springs,CA) и Bear Cub (Bear Medical System, Inc., Riverside, CA). В данномисследовании переключатель возрастных режимов Servo 300 был установленв положение “pediatric”. В положении “pediatric” постоянный потокво время экспираторной фазы составляет 1,0 л/мин, а границы чувствительностипоточного триггера от 0,3 до 1,0 л/мин. Величина потока измеряетсядатчиком экспираторного потока, где снижение скорости потока вызываетдыхательный цикл. В респираторе Babylog 8000 в качестве датчикапотока используется анемометр, расположенный на проксимальномконце эндотрахеальной трубки. Сигнал потока преобразуется в объём,и при максимальной чувствительности спонтанный инспираторный объём,равный 0,2 мл, инициирует аппаратный вдох. В V.I.P. Bird используетсяпневмотахометр, размещённый на проксимальном конце эндотрахеальнойтрубки. Для синхронизации потока требуется монитор объёма PARTNER , связанный с респиратором фиброоптическим кабелем для того, чтобыинициировать цикл. Чувствительность регулируется от 0,2 до 5,0л/мин. Респиратор Bear Cub с монитором NVM-1 и дополнительныммодулем (Bear CEM) обеспечивает вспомогательную вентиляцию с триггеромпо потоку и перемежающуюся принудительную вентиляцию. На проксимальномконце эндотрахеальной трубки размещён анемометр, и респираторинициируется изменениями величины потока в трубке. При максимальнойчувствительности модуля Bear CEM, запуск происходит при скоростипотока 0,059 л/мин. На респираторах Servo 300, Babylog 8000 иBear Cub устанавливался максимальный уровень чувствительности,при котором не возникала автотриггерация аппарата (табл. 1).

^* Установить на границе между красной изелёной зонами на шкале чувствительности.

Модель лёгкого

“Гофрированная” модель лёгкого быласконструирована для имитации лёгких и грудной клетки ребёнка, массойприблизительно 5 кг (рис. 1). Внутрь ригидного герметичного силиконовогокорпуса были помещены два гофрированных меха (ёмкостью 250 мл каждый).Пространство между стенками мехов и корпусом имитировало “плевральнуюполость”. Корпус был соединён с малорастяжимой Т-образной трубкой, черезкоторую подавался поток, создающий отрицательное давление посредствоминжекционного эффекта. Источник газа (50 пси) был соединен с воздушнымрегулятором (SMC AR 2000 7-120 psi- SMC Co., Tokyo, Japan) ипропорциональным соленоидным клапаном (SMC 315- SMC Co.). Открытие клапанарегулировалось функциональным генератором (EGC 2230- Kenwood, Tokyo,Japan), и возникающий инжекционный поток создавал отрицательное давлениевнутри искусственной плевральной полости. Работа функциональногогенератора позволяла изменять отрицательное давление и имитироватьразличные паттерны спонтанного дыхания. Дыхательный объём (V_T),частота дыхания и длительность вдоха/общая длительность дыхательного цикларегулировались независимо. Сопротивление (resistance) газовому потоку длякаждого “лёгкого” создавалось эндотрахеальными трубками различногодиаметра, растяжимость (compliance) мехов изменялась пружинами. В целомсопротивление и растяжимость равнялись 20 см Н₂О/л/сек и 5мл/см Н₂О соответственно. Тестовая модель лёгкогоприсоединялась к контуру респиратора посредством 3-, 4- и 5-ммэндотрахеальных трубок.

Протоколэксперимента

Функциональный генератор тестовоголёгкого устанавливался для имитации “спонтанного дыхания” с параметрами:длительность вдоха 0,65 сек, дыхательный объём 15, 30 и 45 мл и частотадыхания 30/мин. Тестовое лёгкое имитировало вышеназванные респираторныепаттерны с каждой эндотрахеальной трубкой (диаметром 3, 4 и 5 мм) передприсоединением к исследуемым респираторам (Servo 300, Babylog 8000, V.I.P.Bird и Bear Cub). Все респираторы соединялись с моделью лёгкогопосредством малорастяжимых дыхательных контуров (Infant Breathing Circuit2030- Bio-Med Devices, Madison, CT), и обеспечивали синхронизированнуюперемежающуюся принудительную вентиляцию (SIMV) и принудительнуювентиляцию по давлению (PCV). Применялось положительное давление в концевыдоха, равное 0 и 5 см Н₂О. Частота SIMV, длительность вдоха иуровень PCV были установлены на значениях 10/мин, 0,65 сек и 10 смН₂О соответственно. Базальная скорость потока для респираторовBabylog 8000, V.I.P. Bird и Bear Cub была равна 6 л/мин. Для респиратораServo 300 был избран режим “pediatric” с базальной скоростью потока 1л/мин. Триггерная чувствительность на каждом респираторе устанавливаласьмаксимальной, при которой не возникало автотриггерацииаппарата.

Получение данных

Поток в проксимальном концеэндотрахеальной трубки измерялся с помощью экранного пневмотахометра(3700- Hans Rudolph, Inc., Kansas City, MO), соединённого сдифференциальным датчиком давления (MP45-14871, ± 2 см Н₂О-Validyne, Northridge, CA). Величина дыхательного объёма (V_T)получалась путём электронной обработки сигнала потока аппаратомRespiratory Integrator 8815A (Hewlett-Packard, Waltham, MA). Давление впроксимальных отделах дыхательных путей (Paw) и трахее (Ptr) измерялось впроксимальном и дистальном концах эндотрахеальной трубки соответственно.Также измерялось давление внутри меха (альвеолярное давление, Palv) идавление между стенками корпуса и мехов (интраплевральное давление, Ppl).Все полученные сигналы были направлены через датчик давления (MP45-32781,± 100 см Н₂О- Validyne) в усилитель (8805C- Hewlett-Packard).Пневмотахометр откалиброван с прецизионным флоуметром (1110- BrooksInstrument, Hatfield, PA) при потоке воздуха 10 л/мин. Все датчикидавления откалиброваны с водным манометром при 20 см Н₂О.Величина дыхательного объёма (V_T), полученная путём обработкисигнала потока, была сверена по 50-мл шприцу. Сигналы потока, объёма идавления поступали в аналогово-цифровой преобразователь и регистрировалисьи анализировались компьютерной программой обработки графиков (CODAS DataAcquisition Software- Dataq Instruments, Inc., Akron, OH).

Максимальныесуббазальныезначения Paw, Ptr и Palv записывались с соответствующих им кривыхдавления. Разница между базальным давлением и максимальным суббазальнымдавлением расценивалась как триггерное давление (рис. 2А). Время откликамежду инспираторным усилием и максимальным отрицательным давлением всистеме рассчитывалось для Paw, Ptr и Palv (рис. 2В). Для определенияначала инспираторного усилия использовалась точка появления отрицательногоотклонения кривой Ppl. Из V_T была создана криваядавления-объёма, и давление измерялось в эндотрахеальной трубке, трахее иальвеолах. Была рассчитана площадь над кривой давления-объёма нижебазальной линии, и эта величина рассматривалась, как триггерная работа.Все расчёты выполнялись с помощью программы Advpost CODAS. В каждомэксперименте оценивались пять вспомогательных дыхательныхциклов.

Итоговые данные рассчитывалиськак средняя величина ± стандартная ошибка (SE). Проводилсячетырехвариантный анализ отклонений, рассматривая место измерения (триуровня: трубка, трахея и альвеолы), дыхательный объём (три уровня: 15, 30и 45 мл) и размер эндотрахеальной трубки (три уровня: 3, 4 и 5 мм), какповторяющиеся измеряемые факторы, а марку респиратора, как групповойфактор (четыре уровня). Использовалась процедура Scheffe для сопоставлениязависимости переменных длительности запаздывания, триггерного давления итриггерной работы от ПДКВ 0 и 5 см Н₂О. Значение p<0,05принято достаточным. Весь статистический анализ проводился сиспользованием компьютерного программного обеспечения (SPSS, Chicago,IL).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Длительностьзапаздывания

Данные по длительности запаздыванияпри ПДКВ 0 и 5 см Н₂О представлены в приложениях 1-А и 1-В.Имелись значительные различия между данными, полученными для трёх размеровэндотрахеальных трубок, различных мест измерения, респираторныхпотребностей и марок респираторов при каждом уровне ПДКВ (р<0,001 вкаждом случае). Имелись значительные различия между данными, полученнымидля всех размеров эндотрахеальных трубок, различных мест измерения,респираторных потребностей и марок респиратора при уровне ПДКВ, равном 0см Н₂О (р<0,05 по процедуре Scheffe) (рис. 3). При уровнеПДКВ, равном 5 см Н₂О, имелись значительные различия междуданными, полученными для всех респираторных потребностей и мест измерения(р<0,05 по процедуре Scheffe) (рис. 3). При использовании 3-ммэндотрахеальных трубок имеется значительно большая длительностьзапаздывания, чем при остальных двух размерах, но отсутствует значительнаяразница по этому показателю между 4- и 5-мм трубками. Длительностьзапаздывания была значительно меньше у Servo 300, по сравнению состальными тремя респираторами (р<0,05 по процедуре Scheffe),значительно больше у Dr ger, по сравнению с остальными тремяреспираторами (р<0,05 по процедуре Scheffe), и незначительно отличаласьу респираторов Bird и Bear.

Триггерноедавление

Данные по триггерному давлению приПДКВ 0 и 5 см Н₂О представлены в приложениях 2-А и 2-В. Имелисьзначительные различия между данными, полученными для трёх размеровэндотрахеальных трубок, различных мест измерения, респираторныхпотребностей и марок респираторов при каждом уровне ПДКВ (р<0,001 вкаждом случае). Имелись значительные различия между данными, полученнымидля всех размеров эндотрахеальных трубок, различных мест измерения иреспираторных потребностей при уровнях ПДКВ, равных 0 и 5 смН₂О (р<0,05 по процедуре Scheffe) (рис. 4). При уровне ПДКВ,равном 0 см Н₂О, триггерное давление было наименьшим у Servo300, по сравнению с остальными тремя респираторами (р<0,05 по процедуреScheffe), было меньшим у Bird, чем у Dr ger и Bear (р<0,05 попроцедуре Scheffe), и незначительно отличалось у респираторов Dr ger иBear. При уровне ПДКВ, равном 5 см Н₂О, триггерное давлениебыло наименьшим у Servo 300, по сравнению с остальными тремя респираторами(р<0,05 по процедуре Scheffe), было большим у Bear, чем у Dr ger иBird (р<0,05 по процедуре Scheffe), и незначительно отличалось уреспираторов Dr ger и Bird.

Триггерная работа

Данные по триггерной работе приПДКВ 0 и 5 см Н₂О представлены в приложениях 3-А и 3-В. Имелисьзначительные различия между данными, полученными для трёх размеровэндотрахеальных трубок, различных мест измерения, респираторныхпотребностей и марок респираторов при каждом уровне ПДКВ (р<0,001 вкаждом случае). Имелись значительные различия между данными, полученнымидля всех размеров эндотрахеальных трубок, для различных мест измерения,респираторных потребностей и марок респираторов при уровнях ПДКВ, равных 0и 5 см Н₂О (р<0,05 по процедуре Scheffe) (рис.5).

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании при помощимодели детского лёгкого оценивалось влияние марки респиратора, размераэндотрахеальной трубки и искусственного респираторного запроса(ventilatory drive) на длительность запаздывания, триггерное давление итриггерную работу во время вспомогательной вентиляции. В большинствепредставленных сопоставлений отмечаются статистически достоверные различияс низкой стандартной ошибкой. Однако, как показано на рисунках 3-5,некоторые эти различия не могут быть клинически важны. Главнымирезультатами этого исследования явились следующие: (1) Общеевлияние размера эндотрахеальной трубки оказалось на удивление малым.Различия в длительности запаздывания и триггерном давлении не сочтеныклинически важными. Тем не менее, триггерная работа возросла прииспользовании 3-мм эндотрахеальной трубки (на 67% по сравнению с 5-ммэндотрахеальной трубкой). (2) Респираторный запрос как отражениедыхательного объёма, имел клинически выраженное влияние на триггерноедавление и триггерную работу, но не на длительность запаздывания.(3) Место измерения значительно влияло на величину триггерногодавления и триггерной работы, но на длительность запаздывания намногоменьше. (4) Модель респиратора имела большое влияние на величинутриггерной работы, и была менее важна для длительности запаздывания итриггерного давления. (5) Уровень ПДКВ незначительно влиял надлительность запаздывания, триггерное давление или триггернуюработу.

Это исследование, как и любоеисследование на модели лёгкого, ограничено тем, что сложная системавнешнего дыхания не может быть легко смоделирована. Тем не менее, этоисследование важно тем, что подобные вмешательства не могут быть выполненыу пациентов и, поэтому, полученные результаты яснее показываютвзаимоотношения между моделью респиратора, размером эндотрахеальной трубкии респираторным запросом у маленьких детей. Так как это исследованиепроведено на модели лёгкого при идеальных условиях, представленные данныеотражают оптимальные функции рассмотренных респираторов. Все респираторыбыли предоставлены производителями на короткий срок и находились воптимальном рабочем состоянии. Как следствие, мы должны предполагать, чтов повседневной клинической практике ситуация будет менееблагоприятной.

Длительностьзапаздывания

Запаздыванием является промежутоквремени между началом инспираторного усилия и максимальным суббазальнымместоспецифичным давлением. Мы определяем инициацию вдоха как точку, вкоторой “плевральное” давление падает ниже базальной линии. Как показанона рисунке 3, длительность запаздывания, измеренная в проксимальном концеэндотрахеальной трубки, различается незначительно (от 61,6 до 94,1 мсек),и будет признана клинически приемлемой (13, 14). Однако величинадлительности запаздывания зависела от места измерения: альвеолы >трахея > эндотрахеальная трубка (см. приложения). Измерения, сделанныев эндотрахеальной трубке, совпадали с данными, представленными Bernstein ссотрудниками (13) в исследовании на кроликах с аппаратом Babylog 8000, нодлительность запаздывания для респиратора Bear Cub была больше (90,4против 63 мсек), чем сообщённая Bernstein с сотрудниками (13). Эта разницаможет быть результатом несоответствия места, по которому определяласьинициация вдоха. Bernstein с сотрудниками (13) использовали дляопределения инициации вдоха изменение давления в проксимальном концеэндотрахеальной трубки, тогда как мы использовали изменение давления вплевральной полости.

Хотя и не было клиническивыраженных различий в длительности запаздывания, наблюдавшейся вэндотрахеальной трубке и трахее, несмотря на величину дыхательного объёмаили размер трубки, в альвеолах отмечена большая длительность запаздывания.Повышение респираторного запроса и уменьшение размера эндотрахеальнойтрубки увеличивают длительность запаздывания в альвеолах. При дыхательномобъёме, равном 45 мл и использовании 3- и 4-мм эндотрахеальных трубок, всереспираторы, за исключением Servo 300, показывают длительностьзапаздывания > 100 мсек. На модели лёгкого размер эндотрахеальнойтрубки имитировал не только сопротивление трубки, но и сопротивление всехдыхательных путей ребёнка. В дополнение стоит сказать, что длительностьвдоха у недоношенных детей меньше (от 0,3 до 0,5 сек [ 15, 16] ), чемиcпользованная в исследовании (0,65 сек). Чрезмерная длительностьзапаздывания на уровне альвеол при наличии высокого респираторного запросаи использовании маленьких эндотрахеальных трубок может выступать противприменения PTV. Hird и Greenough (17) обнаружили, что у маленьких детей ссерьёзным респираторным дистрессом PTV не способна поддерживать адекватныйгазообмен, что может быть вызвано несоответствием между длительностьювдоха, респираторным запросом и длительностью запаздыванияреспиратора.

Величины длительности запаздывания,полученные в этом исследовании сходны с данными, представленными Sassoon(9) по респиратору Puritan-Bennet 7200ae во время вентиляции с триггеромпо потоку, и заметно меньше величин, опубликованных до этого длянеонатальных респираторов с триггером по давлению (17,18). В системах стриггером по давлению длительность запаздывания в эндотрахеальной трубкесоставляет в общем от 200 до 250 мсек (17,18). Наши данные, как и данныеBernstein с сотрудниками (17,18) и Sassoon (9), показывают, что всеизученные системы с триггером по потоку имеют время отклика респираторалучше на 200-300%. Недавно были представлены данные об эффективнойвентиляции кроликов аппаратом Puritan-Bennet 7200ae с триггером по потокучерез эндотрахеальные трубки маленьких (3-, 4- и 5-мм) размеров(19).

Запуск респиратора пациентомтребует эффективной последовательности нескольких событий. Пациент долженсоздать инспираторное усилие. Это усилие должно затем отклонить поток вконтуре. Изменение потока в контуре должно быть отмечено респиратором.Затем сигнал должен быть передан в систему подачи газа, которая и должнаобеспечить поток. Множество технических проблем на этом пути могут влиятьна длительность запаздывания, включая скорость сигнала, ошибки прицифровой обработке сигнала в усилителе, и скорость, с которой можетоткрыться клапан потока газа. Учитывая присущие этой системе недостатки,восприятие сигнала от пациента в контуре респиратора может привести толькок определённой минимальной длительности запаздывания (20). Похоже на то,что максимального уровня эффективности достиг респиратор Servo 300. Егоминимальная длительность запаздывания на уровне эндотрахеальной трубкисоставляет около 47 мсек. Снижение длительности запаздывания ниже этогоуровня может быть достигнуто триггерацией в трахее, хотя, по нашим данным,это может дать уменьшение запаздывания не более, чем на 10%.

Триггерноедавление

Отклонения давления (измеренного вэндотрахеальной трубке), запускающие респиратор, были последовательномалыми у всех систем, с разбросом от 0,23 ± 0,02 см Н₂О (Servo300, 3-мм эндотрахеальная трубка, дыхательный объём 15 мл, ПДКВ 0 смН₂О) до 1,71 ± 0,03 см Н₂О (Bear Cub, 5-ммэндотрахеальная трубка, дыхательный объём 45 мл, ПДКВ 5 смН₂О). Это триггерное давление согласуется с данными,полученными Sassoon (9) (0,5 см Н₂О), и значительно нижевеличин, полученных для систем с триггером по давлению (от 2 до 5 смН₂О) (2, 3). Так как все эти системы были разработаны длятриггерации потоком от 0,059 до 0,6 л/мин или отвлечением 0.2 мл объёма(табл. 1), небольшие изменения давления в трубке не были неожиданными.Наблюдалось повышение триггерного давления, когда в системе присутствовалоПДКВ (прил. 2-А и 2-В), хотя оно и было маленьким у всех респираторов, заисключением Servo 300, который демонстрировал значительное повышениетриггерного давления при появлении ПДКВ. Сходное повышение триггерногодавления наблюдалось и на респираторах для взрослых (3) и частичноотносилось на неспособность клапана выдоха поддерживать постоянный уровеньПДКВ. Значительное повышение триггерного давления у Servo 300 может бытьследствием того, что датчик потока у него расположен внутри респиратора,тогда как другие респираторы оценивают изменения потока или объёма впроксимальном конце эндотрахеальной трубки. Триггерное давление нарастаетпри изменении места измерения от трубки к трахее и к альвеолам, а такжепри увеличении респираторного запроса и уменьшении размера эндотрахеальнойтрубки. Хотя нужно заметить, что использование 3-мм эндотрахеальной трубкипри дыхательном объёме 45 мл трудно назвать достаточно вероятнымклиническим сценарием. Для каждой этой системы можно значительно повыситьэффективность триггера, сместив место измерения в трахею (21).

Триггерная работа

Триггерная работа значительноразличается, от низкой - 0,05 г· мл (Servo 300, дыхательный объём 15 мл,4-мм эндотрахеальная трубка, в трубке) до высокой - 104 г· мл (V.I.P. Birdи Bear Cub, дыхательный объём 45 мл, 3-мм эндотрахеальная трубка, вальвеолах). Хоть и маловероятно обнаружить такой уровень респираторногозапроса (45 мл) у ребёнка, вентилирующегося через 3-мм эндотрахеальнуютрубку. Величина триггерной работы, измеряемая в альвеолах поможет решитьвопрос о целесообразности PTV у маленьких детей с высоким респираторнымзапросом при использовании маленьких эндотрахеальных трубок. Величинытриггерной работы и триггерного давления, измеренные в альвеолахподчёркивают потенциальную обманчивость интерпретации триггерного давленияи работы, измеренных в эндотрахеальной трубке, которые могут казатьсяприемлемыми, тогда как альвеолярные триггерное давление и работа могутбыть неприемлемыми.

Среди всех изученных респираторовServo 300 последовательно требует наименьшей триггерной работы, а Bear Cubнаибольшей. Это является следствием влияния длительности запаздывания итриггерного давления, продемонстрированного при изучении каждогореспиратора. Наилучшие характеристики Servo 300 могут отчасти бытьобъяснены его меньшим базальным потоком (1,0 против 6,0 л/мин), повышающимего чувствительность, хотя Servo 300 требовалось большее отклонение потока(0,6 л/мин, см. табл. 1), в сравнении с другими изученными аппаратами.Более вероятным объяснением является наилучшая конструкция ифункционирование модуля управления потоком в Servo 300.

Клиническоезначение

Несмотря на малую вероятность того,что ребёнок, интубированный 3-мм эндотрахеальной трубкой будет иметьдыхательный объём 45 мл, а ребёнок, интубированный 5-мм эндотрахеальнойтрубкой будет иметь дыхательный объём 15 мл, наши данные высвечиваютпотенциальные трудности проведения триггерной вентиляции у новорожденных.Они также подтверждают и расширяют данные Sassoon (9) и Bernstein ссотрудниками (13), ясно показавшие лучший респираторный отклик с триггеромпо потоку, чем по давлению (2, 3, 17-19). Bernstein с сотрудниками (13)заметил, что все спонтанные вздохи не были замечены респиратором. Этаасинхронность частично является результатом рефрактерного периода междуокончанием одного вдоха и началом следующего, необходимого каждомуреспиратору, чтобы обеспечить полный выдох и предотвратить возникновениевнутреннего ПДКВ, связанного с частым дыханием (20). Асинхронность такжеможет явиться результатом утечки помимо детской эндотрахеальной трубки вклинических условиях, что увеличивает усилие, необходимое для триггерации.Для того, чтобы повысить эффективность триггерной функции, необходиморазрабатывать системы, позволяющие получать сигнал на уровне трахеи (21).Хотя наши данные предполагают, что это позволит уменьшить длительностьзапаздывания только на 10%, это приведёт к уменьшению триггерного давленияна 50-100%, а триггерной работы на 550-650%.

Также было подтверждено, что нашиданные получены для оптимально функционирующего респиратора, в отсутствиеутечки помимо эндотрахеальной трубки. У детей с утечкой помимоэндотрахеальной трубки мы можем ожидать повышения длительностизапаздывания, триггерного давления и триггерной работы, и повышение будетпрямо пропорциональным величине утечки. Как следствие, в повседневнойклинической работе с респираторами, которые не могут функционироватьоптимально, и с детьми, когда имеется утечка помимо эндотрахеальнойтрубки, маленький диаметр трубки, высокий респираторный запрос, может бытьобнаружен подавляющий уровень несинхронности между пациентом иреспиратором.

В заключение нужно сказать, что мывыявили значительные и клинически важные различия в длительностизапаздывания, треггерном давлении и триггерной работе для Servo 300,Babylog 8000, V.I.P. Bird и Bear Cub при различных уровнях респираторногозапроса и использовании эндотрахеальных трубок различного диаметра. Хотядлительность запаздывания, треггерное давление и триггерная работа былиприемлемыми при измерении в трубке, все они были менее приемлемыми приизмерении на уровне трахеи и альвеол. Это было отчасти верным и приповышении респираторного запроса и уменьшении размера эндотрахеальнойтрубки. Мы сомневаемся в том, что режим PTV приемлем для маленьких детейпри условиях повышенного респираторного запроса и маленьком размереэндотрахеальной трубки.