Медицинское законодательство
"Здравоохранение", N 7, 1999УтверждаюДиректорФедерального фонда ОМСА.М.ТАРАНОВ12 мая 1999 годаМЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИОРГАНИЗАЦИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯКАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГОМЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБЪЕКТАРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИМетодические рекомендации разработаны сотрудниками Управленияорганизации обязательного медицинского страхования Федеральногофонда обязательного медицинского страхованияичленамиМежрегионального координационного совета по организации защитыправ граждан в системе обязательного медицинского страхования.Общие положенияМетодические рекомендации разработаны с целью унификациипринципов организации и механизмов осуществления контроля качествамедицинской помощи,предоставляемойзастрахованнымпообязательному медицинскому страхованию гражданам в медицинскихучрежденияхРоссийскойФедерации,и предназначены длятерриториальных фондов обязательного медицинского страхования истраховщиков. В настоящих Методических рекомендациях предлагаетсяпримерное Положение о контроле качества медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования субъекта РоссийскойФедерации.Положение о контроле качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования субъекта РоссийскойФедерации (далее - Положение) разрабатывается в соответствии сГражданскимкодексом Российской Федерации, Основамизаконодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации", Постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, Типовымиправилами обязательного медицинского страхования, утвержденнымиФедеральным фондом ОМС по согласованию с Федеральной службойРоссии по надзору за страховой деятельностью, Приказом МинздраваРоссии и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "Осовершенствовании контроля качества медицинской помощи населениюРоссийской Федерации", Приказом Федерального фонда ОМС от 20.01.97N 9 "Об организации вневедомственной экспертизы качествамедицинской помощи в системе ОМС".Положение должноустанавливать на основе единыхорганизационных и методических принципов порядок контроля качествамедицинской помощи в системе обязательногомедицинскогострахования субъекта Российской Федерации, предоставляемоймедицинскимиучрежденияминезависимоот ведомственнойподчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частноймедицинской практикой (далее - медицинскими учреждениями), а такжеопределятьконкретное содержание и механизмы реализацииответственности, которую несут медицинские учреждения за объем икачество предоставляемых медицинских услуг в соответствии сзаконодательством Российской Федерации и условиями договора напредоставление лечебно - профилактической помощи (медицинскихуслуг) по обязательному медицинскому страхованию. В случаенарушения медицинским учреждением условий договора страховщиквправе частично или полностью не возмещать затраты по оказаниюмедицинских услуг.Взаимодействие систем ведомственногои вневедомственного контроля качествамедицинской помощиВедомственный контроль качества медицинскойпомощи,осуществляемый должностными лицами системы здравоохранения,является наиболее массовым видом контроля, приближенным кисполнителям медицинских услуг, поэтому необходимо активизироватьвзаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизыкачества медицинской помощи.С этойцельювпроцессесовместной деятельности,предусмотренной договором напредоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию, стороны договора должны обеспечитьисчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственного ивневедомственного контроля качества медицинской помощи. Для этогов Положение вносится требование, чтобы выставленные к оплатереестры пролеченных больных содержали результаты ведомственногоконтроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказаниямедицинской помощи. В случае согласия с ними субъектывневедомственного контроля качества медицинской помощи могутпринимать необходимые решения или соответствующие меры, в т.ч.уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказаниямедицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. Приэтом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза,проводимая страховщиками и территориальным фондом обязательногомедицинского страхования, а также целевая экспертиза качествамедицинской помощи.По истечении каждогополугодияорганомуправленияздравоохранением и территориальным фондом ОМС совместно состраховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализпричин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, иразрабатывается план совместных мероприятий по устранению причиноказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждомумедицинскомуучреждению.Финансирование плана совместныхмероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохраненияи обязательного медицинского страхования в соответствии с"Методическими рекомендациями по установлению территориальнымифондамиобязательного медицинского страхования нормативовфинансовых резервов и расходов на ведение дела для страховыхмедицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование", утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от17.03.99 N 20.Разработка Положения о контролекачества медицинской помощи в условиях обязательногомедицинского страхования субъекта Российской ФедерацииСоответствующее положение конкретного субъекта РоссийскойФедерации разрабатывается на основе настоящих Методическихрекомендаций и утверждается в порядке, соответствующем Типовымправилам обязательного медицинского страхования.Проект "Примерного положения о контроле качества медицинскойпомощи в условиях обязательного медицинского страхования субъектаРоссийской Федерации" является ПриложениемкнастоящимМетодическим рекомендациям. При этом в проекте не отражен порядокведомственного контроля качества медицинской помощи, т.к. этопрерогатива органов управления здравоохранением.Организация и порядок проведения ведомственного контролякачества медицинской помощи разрабатываются органом управленияздравоохранением субъекта Российской Федерации на основании"Положения о системе ведомственного контроля качества медицинскойпомощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации"(приложение 1 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМСот 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качествамедицинской помощи населению Российской Федерации").Ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинскойпомощи в медицинских учреждениях, включенных в системуобязательного медицинского страхования, должен проводиться натерриториисубъектаРоссийскойФедерациипо единымметодологическим принципам и технологии.В соответствующем разделе Положения необходимо указать, какаяметодика используется на территории для проведения экспертизыкачества медицинской помощи (расчет УКЛ, АТЭ КМП, сравнение состандартами и т.п.), и описать порядок проведения экспертизы всоответствии с методикой либо представить этот порядок в видеприложения к Положению.Частичная или полная неоплата затрат медицинскогоучреждения по оказанию медицинских услугСтраховщик вправе частично или полностью не возмещатьмедицинскому учреждению затраты по оказанию медицинской помощи(медицинских услуг) в соответствии с утвержденным перечнемнарушений и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг вследующих случаях:- выявления указанных в перечне нарушений при первичномэкспертном контроле предъявленных к оплате сводных счетов(реестров)-- выявления в результате проведенной экспертизы нарушениямедицинским учреждением условий договора на предоставлениелечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию в части объема и качествапредоставляемых медицинских услуг.Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в разделе"Взаимодействие систем ведомственного и вневедомственного контролякачества медицинской помощи", для уменьшения оплаты медицинскихуслуг страховщиком могут использоваться результаты ведомственногоконтроля качества медицинской помощи.Частичная или полная неоплата затрат по оказанию медицинскихуслуг осуществляется путем уменьшения на соответствующую суммупоследующего платежа медицинскому учреждению в счет финансированияего деятельности по обязательному медицинскому страхованию соформлением справки - уведомления об изменении финансирования.В прилагаемом проекте Положения разд. 7 "Примерный переченьнарушений условий договора и размеры уменьшения оплаты медицинскихуслуг" является схематичным. В каждом субъекте РоссийскойФедерации необходимо разрабатывать свой конкретный переченьнарушений условий договора и определять соответствующие этимнарушениям размеры уменьшения оплаты медицинских услуг исходя изструктуры заболеваемости, показателей деятельности медицинскихучреждений и приоритетов в деятельностиздравоохраненияконкретного субъекта Российской Федерации.Направления использования средств, оставшихся у страховщикапосле частичной или полной неоплаты медицинских услуг, определеныПриказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.* * *В Положении также должен быть указан конкретный порядокрасчета размеров уменьшения оплаты медицинских услуг, а такжеопределены условия разрешения разногласий между медицинскимучреждением и страховщиком по вопросам частичной или полнойнеоплаты затрат по оказанию медицинских услуг.ПриложениеПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕО КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБЪЕКТАРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ1. Общие положенияНастоящее "Положение о контроле качества медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования субъекта РоссийскойФедерации" (далее - Положение) разработано в соответствии сГражданскимкодексом Российской Федерации, Основамизаконодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации", Постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93, Типовыми правиламиобязательного медицинского страхования, Приказом Министерстваздравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качествамедицинской помощи населению Российской Федерации" и другиминормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участниковобязательного медицинского страхования.Положение устанавливает на основе единых организационных иметодических принципов порядок контроля качества медицинских услугв системе обязательного медицинского страхования субъектаРоссийской Федерации, предоставляемых медицинскими учрежденияминезависимо от ведомственной подчиненности и формы собственности,лицами, занимающимися частной медицинской практикой (далее -медицинскими учреждениями), а также определяет конкретноесодержание и механизмы реализации ответственности, которую несутмедицинские учреждения за объем и качество предоставляемыхмедицинских услуг в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации и условиями договора на предоставление лечебно -профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию. В случае нарушения медицинскимучреждением условий договора страховщик вправе частично илиполностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.В настоящее время в медицинских учреждениях, действующих всистеме обязательного медицинского страхования, осуществляютсяведомственный и вневедомственный контроль качества медицинскойпомощи.2. Методика экспертизы качества медицинской помощиВ данном разделе Положения необходимо указать, какая методикаиспользуется для проведения экспертизы качества медицинской помощи(расчет УКЛ, АТЭ КМП, сравнение со стандартами и т.п.), и описатьпорядок проведения экспертизы в соответствии с методикой либопредставить этот порядок в виде приложения к Положению.Для обеспечения взаимодействия ведомственного ивневедомственного контроля качества медицинской помощи ивозможности сравнениярезультатовпроведенныхэкспертизнеобходимо, чтобы методика проведения экспертизы качествамедицинской помощи была единой.3. Ведомственный контроль качествамедицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования субъектаРоссийской ФедерацииОрганизация и порядок проведения ведомственного контролякачества медицинской помощи разрабатываются органом управленияздравоохранением субъекта Российской Федерации на основании"Положения о системе ведомственного контроля качества медицинскойпомощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации"(приложение 1 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМСот 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качествамедицинской помощи населению Российской Федерации").4. Цели и задачи вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования субъектаРоссийской ФедерацииЦелью осуществления вневедомственного контролякачествамедицинскойпомощи является обеспечение прав пациентов,застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащегокачества в объеме и на условиях, соответствующих территориальнойпрограмме обязательного медицинского страхования как частиПрограммы государственных гарантий обеспечения граждан РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощью, а также обеспечениерационального использования средств обязательного медицинскогострахования.Объектом контроля является медицинская помощь, представляющаясобой комплекс профилактических, лечебно - диагностических иреабилитационных мероприятий, осуществляемых по определеннойтехнологии с целью достижения конкретных результатов длязастрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанноймедицинской помощью.Субъектами вневедомственного контроля качества медицинскойпомощи, предусматриваемого настоящим Положением,являютсястраховщики и территориальные фонды обязательного медицинскогострахования.Для осуществлениявневедомственногоконтролякачествамедицинской помощи его субъекты с участием лицензионно -аккредитационной комиссии формируют регистр внештатных медицинскихэкспертов по согласованию с органом управления здравоохранением.Квалификационные требования к внештатным врачам - экспертамопределяются "Положением о внештатном медицинском эксперте"(приложение 3 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМСот 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качествамедицинской помощи населению Российской Федерации" с учетомизменений, внесенных Приказом Минздрава России и Федеральногофонда ОМС от 21.01.97 N 20/13 "О внесении изменений в ПриказМинздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77").В случае отсутствия на территории по некоторым медицинскимспециальностям врачей высшей категории в индивидуальном порядке посогласованию с органом управления здравоохранением могутпривлекаться врачи первой категории, работавшие или работающиезаведующими отделениями, главными штатными или внештатнымиспециалистами.Основными задачамисубъектов вневедомственного контролякачества медицинской помощи являются:- организация в пределах своей компетенции медицинской имедико - экономической экспертизы с целью обеспечения правазастрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащегокачества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинскихуслуг из средств ОМС-- повышение ответственности медицинских учрежденийзанесоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношенииобъемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методамиэкономического воздействия.Финансирование деятельности по проведению вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи осуществляется за счетсредств на ведение дела страховщиков и ТФОМС в соответствии с"Методическими рекомендациями по установлению территориальнымифондами обязательного медицинского страхованиянормативовфинансовых резервов и расходов на ведение дела для страховыхмедицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование", утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от17.03.99 N 20.5. Организация и порядок проведения вневедомственногоконтроля качества медицинской помощиПроведение вневедомственного контроля качества медицинскойпомощи предусматривается договором на оказание лечебно -профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию, заключаемым между страховщиком имедицинским учреждением.Субъекты вневедомственного контроля качества организуют своюэкспертную деятельность в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации, ведомственными нормативными актами инастоящим Положением. Проведение вневедомственного контролякачества медицинской помощи осуществляют штатные экспертыстраховщиков и ТФОМС, а также внештатные медицинские эксперты,входящие в территориальные регистры и допущенные к экспертизекачества медицинской помощи в соответствии с Приказом МинздраваРоссии и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "Осовершенствовании контроля качества медицинской помощи населениюРоссийской Федерации".В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющихсогласно ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации обохране здоровья гражданврачебнуютайну,субъектывневедомственногоконтролякачествамедицинскойпомощируководствуются Приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30"О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебнуютайну". В частности, всем сотрудникам территориального фонда ОМС истраховых медицинских организаций, а также внештатным медицинскимэкспертам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональныхобязанностей медицинской документацией, оформляетсясоответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну,и выдается вкладыш к служебному удостоверению.Вневедомственный контроль объемов и качества медицинскойпомощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно -профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, включает всебя первичный экспертный контроль соответствия оказанноймедицинской помощи договорным обязательствам и принятому натерритории порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а такжеэкспертизу качества медицинской помощи.Первичный экспертныйконтрольпроводитсяподаннымпредъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанныемедицинскиеуслуги штатными специалистами (экспертами -организаторами) страховщиков с использованием автоматизированныхкомпьютерныхскрининговых систем или неавтоматизированнымспособом. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошнымметодом) с целью:- проверки правильности оформления счетов-- идентификации принадлежности застрахованных пациентов кданному страховщику-- проверки правильности кодирования медицинских услуг и ихсоответствия территориальной программе ОМС-- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов иправильности расчетов стоимости медицинских услуг-- анализа экономико - статистической информации.При необходимости уточнения информации штатный эксперт(эксперт - организатор) имеет право провести анализ индивидуальныхсчетов (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторногопациента, карта вызова скорой помощи) и первичной медицинскойдокументации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.)непосредственно в медицинском учреждении.По итогам первичного экспертного контроля в случае выявлениядефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращенына доработку) или отклонена. При установлении нарушений, указанныхв разд. 7 настоящего Положения, на основании первичногоэкспертного заключения медицинскому учреждению могут частично илиполностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг.Результат первичного контроля может быть поводом для организации вмедицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинскойпомощи.Экспертиза качествамедицинскойпомощипроводится вмедицинских учреждениях штатными или внештатными медицинскимиэкспертами (клиницистами), имеющими соответствующую квалификациюпо проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными вустановленном порядке. Для проведения экспертизы используетсяметодика, указанная в разд. 2 настоящего Положения.Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные)экспертизы качества медицинской помощи.Плановой является экспертиза определенной совокупности случаевмедицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановыеэкспертизы в каждом медицинском учреждении должны проводиться нереже 1 раза в квартал в периоды, строго определенные для данногомедицинскогоучреждения планом проверок, если иное непредусмотрено договором. План проверок разрабатывается субъектомвневедомственного контроля качества медицинской помощи изаблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинскихучреждений и территориальных органов управления здравоохранением.Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаевоказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении запроверяемый период.Целевой являетсяэкспертизаотдельновзятого случаямедицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводамидля проведения целевой экспертизы качества медицинской помощимогут служить:а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качествамедицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичномэкспертном контроле-б) письменная жалоба пациента, его родственников илистрахователя на качество медицинской помощи в медицинскомучреждении-в) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которыетребуют особого внимания).Прибыв в медицинское учреждение для проведения экспертизы,эксперт обязан вместе с предписанием на проведение экспертизыпредъявить руководству медицинского учреждения удостоверениеэксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ ксведениям, составляющим врачебную тайну.На время проведенияэкспертнойпроверкируководствомедицинского учреждения обязано предоставить эксперту всюнеобходимую документацию, включая оперативныемедицинскиедокументы (историю болезни, амбулаторную карту и т.п.). Подоговоренности с руководством медицинского учреждения экспертможет использовать архивную медицинскую документацию дляуглубленного анализа на срок не более 10 дней.Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводитьобход подразделений медицинского учреждения с целью врачебногоосмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.В процессе экспертизы эксперт не имеет права создаватьпрепятствияосновнойдеятельности персонала медицинскогоучреждения.Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизуслучая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании,консультации или лечении данного пациента.Эксперты страховщика имеют право проверки только случаевмедицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком.Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованнымпо обязательному медицинскому страхованию, постоянно проживающимна территории других субъектов Российской Федерации, осуществляеттерриториальный фонд обязательного медицинского страхования (всоответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 25.04.96 N 36 "Опорядке финансовых расчетов между территориальными фондамиобязательного медицинского страхования за медицинскую помощь вобъеме Базовой программы обязательного медицинского страхованияграждан Российской Федерации, оказанную за пределами территориистрахования гражданина Российской Федерации").Страховщики отчитываются опроведениивневедомственнойэкспертизы качества медицинской помощи в соответствии сутвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистическойотчетностью. Территориальным фондом ОМС осуществляется надзор завыполнением страховщиками, работающими на территории субъектаРоссийскойФедерации, обязанности контролировать качествомедицинской помощи, в т.ч. путем проведения метаэкспертизы(реэкспертизы).В процессе совместной деятельности, предусмотренной договоромна предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинскихуслуг) по ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающуювзаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственнойэкспертизы качества медицинской помощи. Для этого выставленные коплате реестры пролеченных больных должны содержать результатыведомственного контроля качества медицинской помощи по каждомуслучаю оказания медицинской помощи. В случае согласия с нимисубъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощимогут принимать необходимые решения или соответствующие меры, вт.ч. уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказаниямедицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. Приэтом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза,проводимая страховщиками и территориальным фондом обязательногомедицинского страхования, а также целевая экспертиза качествамедицинской помощи.По истечениикаждогополугодияорганамиуправленияздравоохранением и территориальными фондами ОМС совместно состраховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализпричин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, иразрабатывается план совместных мероприятий по устранению причиноказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждомумедицинскому учреждению. Финансированиепланасовместныхмероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохраненияи обязательного медицинского страхования в соответствии с"Методическими рекомендациями по установлению территориальнымифондами обязательного медицинского страхованиянормативовфинансовых резервов и расходов на ведение дела для страховыхмедицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование", утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от17.03.99 N 20.6. Порядок частичной или полной неоплатымедицинских услугПри выявлении нарушений договорных обязательств в отношенииобъемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщиквправе частично или полностью не возмещать затраты медицинскогоучреждения по оказанию медицинских услуг.Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков,следствием которых является возможность частичной или полнойнеоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусмотренызаключенным между ними договором на предоставление лечебно -профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.Объем, гарантии качества и условия оказания медицинскойпомощи,принимаемыев качестве договорных обязательствмедицинскими учреждениями, регламентируются:- территориальнойпрограммой обязательного медицинскогострахования-- материаламиаккредитацииилицензией медицинскогоучреждения-- директивными и инструктивно - методическими документамиорганов управления здравоохранением по вопросам организациимедицинской помощи и гарантии качества медицинской помощи-- стандартами медицинской помощи, утвержденными на территории-- общепринятыми нормами клинической практики.По результатам плановой или целевой экспертизы качествамедицинской помощи экспертом составляется "Акт экспертной оценкикачества медицинской помощи", фиксирующий факт нарушения,предусмотренного разд. 7 настоящего Положения. Акт подписываетсяэкспертом и руководителем медицинского учреждения или лицом,уполномоченным руководителем медицинского учреждения. Последующийрасчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощьпроизводится на основании данного акта.При несогласии медицинского учреждения срезультатамиэкспертизы качества медицинской помощи оформляется протоколразногласия в течение 10 дней с момента проведения экспертизы.Споры между сторонами решаются в порядке, указанном в разд. 10настоящего Положения.Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услугявляются результаты плановой или целевой экспертизы качествамедицинской помощи, подтвержденные "Актом экспертной оценкикачества медицинской помощи". Кроме того, в соответствии смеханизмом, описанным в разд. 5 настоящего Положения, дляуменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могутиспользоватьсярезультаты первичного экспертного контроляпредъявленных к оплате сводных счетов (реестров) или результатыведомственного контроля качества медицинской помощи.Договором сторон должен быть предусмотрен порядок частичнойили полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения насоответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждениюв счет финансирования его деятельности по обязательномумедицинскому страхованию с оформлением уведомления об изменениифинансирования. В нем помимо итоговой суммы уменьшения оплатымедицинских услуг должны быть указаны по каждому случаю оказаниямедицинской помощи, включенному в данное уведомление, основания исуммы уменьшения оплаты медицинских услуг по результатам:- ведомственного контроля-- первичного экспертного контроля предъявленных к оплатесводных счетов (реестров)-- плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи,подтвержденной "Актом экспертной оценки качества медицинскойпомощи".Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услугне освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину,застрахованному по ОМС, причиненного материального и/илиморального вреда в установленном действующим законодательствомпорядке.7. Примерный перечень нарушений условий договораи размеры уменьшения оплаты медицинских услуг+------+----------------------------------+----------------------+| N | Перечень дефектов, нарушений | Размер недоплаты || п/п | | |+------+----------------------------------+----------------------+| 1 | 2 | 3 |+------+----------------------------------+----------------------+|4.1. |Ограничение доступности медицинс- | || |ких услуг для пациентов: | |+------+----------------------------------+----------------------+|4.1.1.|Взимание платы с застрахованного |Возврат необосно- || |или страхователя за медицинские |ванно полученных || |услуги по обязательному медицинс- |средств плательщику || |кому страхованию, счет за которые |плюс 100% необос- || |одновременно выставлен страхов- |нованно полученной|| |щику. |медицинским учреж-|| |Взимание платы с застрахованного |дением суммы || |или страхователя за медицинские | || |услуги, предусмотренные программой| || |ОМС, в т.ч. приобретение за их | || |счет при стационарном лечении | || |медикаментов, включенных в базо- | || |вый перечень для оказания меди- | || |цинской помощи в рамках программ | || |государственных гарантий и опла- | || |ченных СМО или ТФОМС | |+------+----------------------------------+----------------------+|4.1.2.|Необоснованный отказ медицинского |20 минимальных раз- || |учреждения в предоставлении |меров оплаты труда|| |гражданину бесплатных медицинских | || |услуг, предусмотренных программой | || |ОМС и лицензией учреждения| |+------+----------------------------------+----------------------+|4.2. |Ненадлежащее оказание медицинской | || |помощи: | |+------+----------------------------------+----------------------+|4.2.1.|Невыполнение, несвоевременное или |5% стоимости случая || |ненадлежащее выполнение необходи- |оказания медицин- || |мых (обусловленных состоянием па- |ских услуг|| |циента или директивными докумен- | || |тами) диагностических и (или) ле- | || |чебных мероприятий, а также вы- | || |полнение непоказанных мероприя- | || |тий, не повлиявшее на состояние | || |пациента | |+------+----------------------------------+----------------------+|4.2.2.|Невыполнение, несвоевременное или |50% стоимости меди- || |ненадлежащее выполнение необходи- |цинских услуг, а также|| |мых диагностических и (или) ле- |возмещение расходов || |чебных мероприятий, а также вы- |страховщика на лече- || |полнение непоказанных, преждевре- |ние и проведение реа- || |менное прекращение проведения ле- |билитации по поводу || |чебных мероприятий на этапе ока- |осложнения в ЛПУ, ра- || |зания медицинской помощи, небла- |ботающих в системе|| |гоприятно повлиявшее на состояние |ОМС, по выбору|| |пациента, течение заболевания,|страховщика || |сроки и стоимость лечения | |+------+----------------------------------+----------------------+|4.2.3.|То же, повлекшее инвалидизацию|100% стоимости ме-|| |пациента |дицинских услуг, а|| | |также возмещение || | |расходов страховщи- || | |ка на лечение и про- || | |ведение реабилитации || | |по поводу осложнения в|| | |ЛПУ (работающих в || | |системе ОМС) по выбору|| | |страховщика |+------+----------------------------------+----------------------+|4.2.4.|То же, в сочетании с летальным|100% стоимости ме-|| |исходом оказания медицинской по- |дицинских услуг || |мощи | |+------+----------------------------------+----------------------+|4.3. |Действие медицинского персонала, |100% стоимости ме-|| |обусловившее развитие нового па- |дицинских услуг || |тологического состояния у пациен- | || |та (развитие ятрогенной патоло- | || |гии) | |+------+----------------------------------+----------------------+|4.4. |Нанесение экономического ущерба | || |страховщику: | |+------+----------------------------------+----------------------+|4.4.1.|Завышение сумм счетов на оплату | || |медицинских услуг | |+------+----------------------------------+----------------------+| |- выставление счетов за неоказан- |100% стоимости ме-|| |ные медицинские услуги|дицинских услуг, || | |необоснованно предъяв-|| | |ленной к оплате |+------+----------------------------------+----------------------+| |- выставление счета за медицинс- | || |кую услугу, которая выполнялась | || |повторно в связи с ненадлежащим | || |выполнением первичной услуги | |+------+----------------------------------+----------------------+| |- повторное включение в сводные | || |счета одной и той же медицинской | || |услуги| |+------+----------------------------------+----------------------+| |- включение в счета медицинских | || |услуг, не входящих в территори- | || |альную программу ОМС | |+------+----------------------------------+----------------------+| |- выставление счета за оказанные | || |пациенту услуги одновременно бо- | || |лее чем одному страховщику | |+------+----------------------------------+----------------------+| |- применение завышенного тарифа, | || |не соответствующего категории| || |медицинского учреждения, профилю | || |или виду медицинских услуг| |+------+----------------------------------+----------------------+| |- необоснованное отнесение меди- | || |цинской услуги к более дорогосто- | || |ящей технологии | |+------+----------------------------------+----------------------+| |- неоправданная с клинической | || |точки зрения (при уже достигнутом | || |результате лечения) задержка па- | || |циента в стационаре (при оплате | || |по койко - дням) | |+------+----------------------------------+----------------------+| |- необоснованная госпитализация | || |пациента, медицинская помощь ко- | || |торому могла быть оказана в пол- | || |ном объеме в амбулаторно - поли- | || |клинических условиях | |+------+----------------------------------+----------------------+|4.5. |Организационные нарушения,| || |затрудняющие проведение экспер- | || |тизы: | |+------+----------------------------------+----------------------+|4.5.1.|Отказ администрации медицинского |100% стоимости ме-|| |учреждения в проведении предус- |дицинских услуг, под- || |мотренной договором экспертизы|лежащих экспертизе|| |качества медицинской помощи, а| || |также в предоставлении финансовой | || |и иной документации | |+------+----------------------------------+----------------------+|4.5.2.|Дефекты оформления медицинской|5% стоимости меди-|| |документации, препятствующие про- |цинских услуг, подле- || |ведению экспертизы объема и ка- |жащих экспертизе || |чества медицинской помощи | |+------+----------------------------------+----------------------+|4.5.3.|Отсутствие без уважительных при- |100% стоимости ме-|| |чин медицинской документации, |дицинских услуг, под- || |подтверждающей факт оказания ме- |лежащих экспертизе|| |дицинских услуг | |+------+----------------------------------+----------------------+8. Порядок расчета сумм недоплатымедицинским учреждениямНедоплаты медицинским учреждениям, размер которых согласноразд. 7 настоящего Положения соотносится со "стоимостью данногослучая медицинской помощи", предполагают расчет:- в медицинских учреждениях, финансируемых "за законченныйслучай", - исходя из полной цены законченного случая, полученнойна основании действующих тарифов-- в медицинских учреждениях, финансируемых "за медицинскиеуслуги" (поэлементная оплата отдельных посещений, процедур,исследований и т.д.), - исходя из суммарной цены всех медицинскихуслуг, выполненных в связи с данным случаем медицинской помощи-- вмедицинских учреждениях, финансируемых по сметерасходов, - исходя из расчетной цены случая медицинской помощи,определяемой на основании средней стоимости койко - дня(посещения) в данном медицинском учреждении и фактическипроведенного больным числа койко - дней (выполненных посещений).При наличии в одном и том же случае оказания медицинскойпомощи двух и более оснований для частичной или полной неоплатымедицинских услуг применяется только одно - наиболее существенное(влекущее больший размер недоплаты), т.е. суммирование размеранедоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.9. Использование средств, оставшихсяу страховщика в результате частичной или полнойнеоплаты медицинских услугСредства, оставшиеся у страховщика в результате частичной илиполной неоплаты медицинских услуг, используются в соответствии с"Методическими рекомендациями по установлению территориальнымифондамиобязательного медицинского страхования нормативовфинансовых резервов и расходов на ведение дела для страховыхмедицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование", утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от17.03.99 N 20.10. Обжалование медицинскими учреждениямичастичной или полной неоплаты медицинских услугстраховщиком и разрешение споровПри несогласиимедицинского учреждения с результатамиэкспертизы качества медицинской помощи или с размерами неоплатыстраховщиком медицинских услуг споры между сторонами решаютсятретейским судом в соответствии с действующим законодательством вмесячный срок с момента поступления обращения, в т.ч. путемпроведения повторной экспертизы. К обращению прикладываетсяпротокол разногласий, подписанный сторонами.При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностьючастичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения пооказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке всоответствии с действующим законодательством.Медицинское законодательство
"Здравоохранение", N 7, 1999УтверждаюДиректорФедерального фонда ОМСА.М.ТАРАНОВ12 мая 1999 годаМЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИОРГАНИЗАЦИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯКАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГОМЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБЪЕКТАРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИМетодические рекомендации разработаны сотрудниками Управленияорганизации обязательного медицинского страхования Федеральногофонда обязательного медицинского страхованияичленамиМежрегионального координационного совета по организации защитыправ граждан в системе обязательного медицинского страхования.Общие положенияМетодические рекомендации разработаны с целью унификациипринципов организации и механизмов осуществления контроля качествамедицинской помощи,предоставляемойзастрахованнымпообязательному медицинскому страхованию гражданам в медицинскихучрежденияхРоссийскойФедерации,и предназначены длятерриториальных фондов обязательного медицинского страхования истраховщиков. В настоящих Методических рекомендациях предлагаетсяпримерное Положение о контроле качества медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования субъекта РоссийскойФедерации.Положение о контроле качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования субъекта РоссийскойФедерации (далее - Положение) разрабатывается в соответствии сГражданскимкодексом Российской Федерации, Основамизаконодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации", Постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, Типовымиправилами обязательного медицинского страхования, утвержденнымиФедеральным фондом ОМС по согласованию с Федеральной службойРоссии по надзору за страховой деятельностью, Приказом МинздраваРоссии и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "Осовершенствовании контроля качества медицинской помощи населениюРоссийской Федерации", Приказом Федерального фонда ОМС от 20.01.97N 9 "Об организации вневедомственной экспертизы качествамедицинской помощи в системе ОМС".Положение должноустанавливать на основе единыхорганизационных и методических принципов порядок контроля качествамедицинской помощи в системе обязательногомедицинскогострахования субъекта Российской Федерации, предоставляемоймедицинскимиучрежденияминезависимоот ведомственнойподчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частноймедицинской практикой (далее - медицинскими учреждениями), а такжеопределятьконкретное содержание и механизмы реализацииответственности, которую несут медицинские учреждения за объем икачество предоставляемых медицинских услуг в соответствии сзаконодательством Российской Федерации и условиями договора напредоставление лечебно - профилактической помощи (медицинскихуслуг) по обязательному медицинскому страхованию. В случаенарушения медицинским учреждением условий договора страховщиквправе частично или полностью не возмещать затраты по оказаниюмедицинских услуг.Взаимодействие систем ведомственногои вневедомственного контроля качествамедицинской помощиВедомственный контроль качества медицинскойпомощи,осуществляемый должностными лицами системы здравоохранения,является наиболее массовым видом контроля, приближенным кисполнителям медицинских услуг, поэтому необходимо активизироватьвзаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизыкачества медицинской помощи.С этойцельювпроцессесовместной деятельности,предусмотренной договором напредоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию, стороны договора должны обеспечитьисчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственного ивневедомственного контроля качества медицинской помощи. Для этогов Положение вносится требование, чтобы выставленные к оплатереестры пролеченных больных содержали результаты ведомственногоконтроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказаниямедицинской помощи. В случае согласия с ними субъектывневедомственного контроля качества медицинской помощи могутпринимать необходимые решения или соответствующие меры, в т.ч.уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказаниямедицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. Приэтом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза,проводимая страховщиками и территориальным фондом обязательногомедицинского страхования, а также целевая экспертиза качествамедицинской помощи.По истечении каждогополугодияорганомуправленияздравоохранением и территориальным фондом ОМС совместно состраховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализпричин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, иразрабатывается план совместных мероприятий по устранению причиноказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждомумедицинскомуучреждению.Финансирование плана совместныхмероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохраненияи обязательного медицинского страхования в соответствии с"Методическими рекомендациями по установлению территориальнымифондамиобязательного медицинского страхования нормативовфинансовых резервов и расходов на ведение дела для страховыхмедицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование", утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от17.03.99 N 20.Разработка Положения о контролекачества медицинской помощи в условиях обязательногомедицинского страхования субъекта Российской ФедерацииСоответствующее положение конкретного субъекта РоссийскойФедерации разрабатывается на основе настоящих Методическихрекомендаций и утверждается в порядке, соответствующем Типовымправилам обязательного медицинского страхования.Проект "Примерного положения о контроле качества медицинскойпомощи в условиях обязательного медицинского страхования субъектаРоссийской Федерации" является ПриложениемкнастоящимМетодическим рекомендациям. При этом в проекте не отражен порядокведомственного контроля качества медицинской помощи, т.к. этопрерогатива органов управления здравоохранением.Организация и порядок проведения ведомственного контролякачества медицинской помощи разрабатываются органом управленияздравоохранением субъекта Российской Федерации на основании"Положения о системе ведомственного контроля качества медицинскойпомощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации"(приложение 1 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМСот 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качествамедицинской помощи населению Российской Федерации").Ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинскойпомощи в медицинских учреждениях, включенных в системуобязательного медицинского страхования, должен проводиться натерриториисубъектаРоссийскойФедерациипо единымметодологическим принципам и технологии.В соответствующем разделе Положения необходимо указать, какаяметодика используется на территории для проведения экспертизыкачества медицинской помощи (расчет УКЛ, АТЭ КМП, сравнение состандартами и т.п.), и описать порядок проведения экспертизы всоответствии с методикой либо представить этот порядок в видеприложения к Положению.Частичная или полная неоплата затрат медицинскогоучреждения по оказанию медицинских услугСтраховщик вправе частично или полностью не возмещатьмедицинскому учреждению затраты по оказанию медицинской помощи(медицинских услуг) в соответствии с утвержденным перечнемнарушений и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг вследующих случаях:- выявления указанных в перечне нарушений при первичномэкспертном контроле предъявленных к оплате сводных счетов(реестров)-- выявления в результате проведенной экспертизы нарушениямедицинским учреждением условий договора на предоставлениелечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию в части объема и качествапредоставляемых медицинских услуг.Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в разделе"Взаимодействие систем ведомственного и вневедомственного контролякачества медицинской помощи", для уменьшения оплаты медицинскихуслуг страховщиком могут использоваться результаты ведомственногоконтроля качества медицинской помощи.Частичная или полная неоплата затрат по оказанию медицинскихуслуг осуществляется путем уменьшения на соответствующую суммупоследующего платежа медицинскому учреждению в счет финансированияего деятельности по обязательному медицинскому страхованию соформлением справки - уведомления об изменении финансирования.В прилагаемом проекте Положения разд. 7 "Примерный переченьнарушений условий договора и размеры уменьшения оплаты медицинскихуслуг" является схематичным. В каждом субъекте РоссийскойФедерации необходимо разрабатывать свой конкретный переченьнарушений условий договора и определять соответствующие этимнарушениям размеры уменьшения оплаты медицинских услуг исходя изструктуры заболеваемости, показателей деятельности медицинскихучреждений и приоритетов в деятельностиздравоохраненияконкретного субъекта Российской Федерации.Направления использования средств, оставшихся у страховщикапосле частичной или полной неоплаты медицинских услуг, определеныПриказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.* * *В Положении также должен быть указан конкретный порядокрасчета размеров уменьшения оплаты медицинских услуг, а такжеопределены условия разрешения разногласий между медицинскимучреждением и страховщиком по вопросам частичной или полнойнеоплаты затрат по оказанию медицинских услуг.ПриложениеПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕО КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБЪЕКТАРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ1. Общие положенияНастоящее "Положение о контроле качества медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования субъекта РоссийскойФедерации" (далее - Положение) разработано в соответствии сГражданскимкодексом Российской Федерации, Основамизаконодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации", Постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93, Типовыми правиламиобязательного медицинского страхования, Приказом Министерстваздравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качествамедицинской помощи населению Российской Федерации" и другиминормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участниковобязательного медицинского страхования.Положение устанавливает на основе единых организационных иметодических принципов порядок контроля качества медицинских услугв системе обязательного медицинского страхования субъектаРоссийской Федерации, предоставляемых медицинскими учрежденияминезависимо от ведомственной подчиненности и формы собственности,лицами, занимающимися частной медицинской практикой (далее -медицинскими учреждениями), а также определяет конкретноесодержание и механизмы реализации ответственности, которую несутмедицинские учреждения за объем и качество предоставляемыхмедицинских услуг в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации и условиями договора на предоставление лечебно -профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию. В случае нарушения медицинскимучреждением условий договора страховщик вправе частично илиполностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.В настоящее время в медицинских учреждениях, действующих всистеме обязательного медицинского страхования, осуществляютсяведомственный и вневедомственный контроль качества медицинскойпомощи.2. Методика экспертизы качества медицинской помощиВ данном разделе Положения необходимо указать, какая методикаиспользуется для проведения экспертизы качества медицинской помощи(расчет УКЛ, АТЭ КМП, сравнение со стандартами и т.п.), и описатьпорядок проведения экспертизы в соответствии с методикой либопредставить этот порядок в виде приложения к Положению.Для обеспечения взаимодействия ведомственного ивневедомственного контроля качества медицинской помощи ивозможности сравнениярезультатовпроведенныхэкспертизнеобходимо, чтобы методика проведения экспертизы качествамедицинской помощи была единой.3. Ведомственный контроль качествамедицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования субъектаРоссийской ФедерацииОрганизация и порядок проведения ведомственного контролякачества медицинской помощи разрабатываются органом управленияздравоохранением субъекта Российской Федерации на основании"Положения о системе ведомственного контроля качества медицинскойпомощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации"(приложение 1 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМСот 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качествамедицинской помощи населению Российской Федерации").4. Цели и задачи вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования субъектаРоссийской ФедерацииЦелью осуществления вневедомственного контролякачествамедицинскойпомощи является обеспечение прав пациентов,застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащегокачества в объеме и на условиях, соответствующих территориальнойпрограмме обязательного медицинского страхования как частиПрограммы государственных гарантий обеспечения граждан РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощью, а также обеспечениерационального использования средств обязательного медицинскогострахования.Объектом контроля является медицинская помощь, представляющаясобой комплекс профилактических, лечебно - диагностических иреабилитационных мероприятий, осуществляемых по определеннойтехнологии с целью достижения конкретных результатов длязастрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанноймедицинской помощью.Субъектами вневедомственного контроля качества медицинскойпомощи, предусматриваемого настоящим Положением,являютсястраховщики и территориальные фонды обязательного медицинскогострахования.Для осуществлениявневедомственногоконтролякачествамедицинской помощи его субъекты с участием лицензионно -аккредитационной комиссии формируют регистр внештатных медицинскихэкспертов по согласованию с органом управления здравоохранением.Квалификационные требования к внештатным врачам - экспертамопределяются "Положением о внештатном медицинском эксперте"(приложение 3 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМСот 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качествамедицинской помощи населению Российской Федерации" с учетомизменений, внесенных Приказом Минздрава России и Федеральногофонда ОМС от 21.01.97 N 20/13 "О внесении изменений в ПриказМинздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77").В случае отсутствия на территории по некоторым медицинскимспециальностям врачей высшей категории в индивидуальном порядке посогласованию с органом управления здравоохранением могутпривлекаться врачи первой категории, работавшие или работающиезаведующими отделениями, главными штатными или внештатнымиспециалистами.Основными задачамисубъектов вневедомственного контролякачества медицинской помощи являются:- организация в пределах своей компетенции медицинской имедико - экономической экспертизы с целью обеспечения правазастрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащегокачества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинскихуслуг из средств ОМС-- повышение ответственности медицинских учрежденийзанесоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношенииобъемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методамиэкономического воздействия.Финансирование деятельности по проведению вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи осуществляется за счетсредств на ведение дела страховщиков и ТФОМС в соответствии с"Методическими рекомендациями по установлению территориальнымифондами обязательного медицинского страхованиянормативовфинансовых резервов и расходов на ведение дела для страховыхмедицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование", утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от17.03.99 N 20.5. Организация и порядок проведения вневедомственногоконтроля качества медицинской помощиПроведение вневедомственного контроля качества медицинскойпомощи предусматривается договором на оказание лечебно -профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию, заключаемым между страховщиком имедицинским учреждением.Субъекты вневедомственного контроля качества организуют своюэкспертную деятельность в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации, ведомственными нормативными актами инастоящим Положением. Проведение вневедомственного контролякачества медицинской помощи осуществляют штатные экспертыстраховщиков и ТФОМС, а также внештатные медицинские эксперты,входящие в территориальные регистры и допущенные к экспертизекачества медицинской помощи в соответствии с Приказом МинздраваРоссии и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "Осовершенствовании контроля качества медицинской помощи населениюРоссийской Федерации".В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющихсогласно ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации обохране здоровья гражданврачебнуютайну,субъектывневедомственногоконтролякачествамедицинскойпомощируководствуются Приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30"О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебнуютайну". В частности, всем сотрудникам территориального фонда ОМС истраховых медицинских организаций, а также внештатным медицинскимэкспертам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональныхобязанностей медицинской документацией, оформляетсясоответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну,и выдается вкладыш к служебному удостоверению.Вневедомственный контроль объемов и качества медицинскойпомощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно -профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, включает всебя первичный экспертный контроль соответствия оказанноймедицинской помощи договорным обязательствам и принятому натерритории порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а такжеэкспертизу качества медицинской помощи.Первичный экспертныйконтрольпроводитсяподаннымпредъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанныемедицинскиеуслуги штатными специалистами (экспертами -организаторами) страховщиков с использованием автоматизированныхкомпьютерныхскрининговых систем или неавтоматизированнымспособом. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошнымметодом) с целью:- проверки правильности оформления счетов-- идентификации принадлежности застрахованных пациентов кданному страховщику-- проверки правильности кодирования медицинских услуг и ихсоответствия территориальной программе ОМС-- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов иправильности расчетов стоимости медицинских услуг-- анализа экономико - статистической информации.При необходимости уточнения информации штатный эксперт(эксперт - организатор) имеет право провести анализ индивидуальныхсчетов (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторногопациента, карта вызова скорой помощи) и первичной медицинскойдокументации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.)непосредственно в медицинском учреждении.По итогам первичного экспертного контроля в случае выявлениядефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращенына доработку) или отклонена. При установлении нарушений, указанныхв разд. 7 настоящего Положения, на основании первичногоэкспертного заключения медицинскому учреждению могут частично илиполностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг.Результат первичного контроля может быть поводом для организации вмедицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинскойпомощи.Экспертиза качествамедицинскойпомощипроводится вмедицинских учреждениях штатными или внештатными медицинскимиэкспертами (клиницистами), имеющими соответствующую квалификациюпо проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными вустановленном порядке. Для проведения экспертизы используетсяметодика, указанная в разд. 2 настоящего Положения.Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные)экспертизы качества медицинской помощи.Плановой является экспертиза определенной совокупности случаевмедицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановыеэкспертизы в каждом медицинском учреждении должны проводиться нереже 1 раза в квартал в периоды, строго определенные для данногомедицинскогоучреждения планом проверок, если иное непредусмотрено договором. План проверок разрабатывается субъектомвневедомственного контроля качества медицинской помощи изаблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинскихучреждений и территориальных органов управления здравоохранением.Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаевоказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении запроверяемый период.Целевой являетсяэкспертизаотдельновзятого случаямедицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводамидля проведения целевой экспертизы качества медицинской помощимогут служить:а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качествамедицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичномэкспертном контроле-б) письменная жалоба пациента, его родственников илистрахователя на качество медицинской помощи в медицинскомучреждении-в) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которыетребуют особого внимания).Прибыв в медицинское учреждение для проведения экспертизы,эксперт обязан вместе с предписанием на проведение экспертизыпредъявить руководству медицинского учреждения удостоверениеэксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ ксведениям, составляющим врачебную тайну.На время проведенияэкспертнойпроверкируководствомедицинского учреждения обязано предоставить эксперту всюнеобходимую документацию, включая оперативныемедицинскиедокументы (историю болезни, амбулаторную карту и т.п.). Подоговоренности с руководством медицинского учреждения экспертможет использовать архивную медицинскую документацию дляуглубленного анализа на срок не более 10 дней.Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводитьобход подразделений медицинского учреждения с целью врачебногоосмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.В процессе экспертизы эксперт не имеет права создаватьпрепятствияосновнойдеятельности персонала медицинскогоучреждения.Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизуслучая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании,консультации или лечении данного пациента.Эксперты страховщика имеют право проверки только случаевмедицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком.Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованнымпо обязательному медицинскому страхованию, постоянно проживающимна территории других субъектов Российской Федерации, осуществляеттерриториальный фонд обязательного медицинского страхования (всоответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 25.04.96 N 36 "Опорядке финансовых расчетов между территориальными фондамиобязательного медицинского страхования за медицинскую помощь вобъеме Базовой программы обязательного медицинского страхованияграждан Российской Федерации, оказанную за пределами территориистрахования гражданина Российской Федерации").Страховщики отчитываются опроведениивневедомственнойэкспертизы качества медицинской помощи в соответствии сутвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистическойотчетностью. Территориальным фондом ОМС осуществляется надзор завыполнением страховщиками, работающими на территории субъектаРоссийскойФедерации, обязанности контролировать качествомедицинской помощи, в т.ч. путем проведения метаэкспертизы(реэкспертизы).В процессе совместной деятельности, предусмотренной договоромна предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинскихуслуг) по ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающуювзаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственнойэкспертизы качества медицинской помощи. Для этого выставленные коплате реестры пролеченных больных должны содержать результатыведомственного контроля качества медицинской помощи по каждомуслучаю оказания медицинской помощи. В случае согласия с нимисубъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощимогут принимать необходимые решения или соответствующие меры, вт.ч. уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказаниямедицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. Приэтом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза,проводимая страховщиками и территориальным фондом обязательногомедицинского страхования, а также целевая экспертиза качествамедицинской помощи.По истечениикаждогополугодияорганамиуправленияздравоохранением и территориальными фондами ОМС совместно состраховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализпричин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, иразрабатывается план совместных мероприятий по устранению причиноказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждомумедицинскому учреждению. Финансированиепланасовместныхмероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохраненияи обязательного медицинского страхования в соответствии с"Методическими рекомендациями по установлению территориальнымифондами обязательного медицинского страхованиянормативовфинансовых резервов и расходов на ведение дела для страховыхмедицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование", утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от17.03.99 N 20.6. Порядок частичной или полной неоплатымедицинских услугПри выявлении нарушений договорных обязательств в отношенииобъемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщиквправе частично или полностью не возмещать затраты медицинскогоучреждения по оказанию медицинских услуг.Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков,следствием которых является возможность частичной или полнойнеоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусмотренызаключенным между ними договором на предоставление лечебно -профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.Объем, гарантии качества и условия оказания медицинскойпомощи,принимаемыев качестве договорных обязательствмедицинскими учреждениями, регламентируются:- территориальнойпрограммой обязательного медицинскогострахования-- материаламиаккредитацииилицензией медицинскогоучреждения-- директивными и инструктивно - методическими документамиорганов управления здравоохранением по вопросам организациимедицинской помощи и гарантии качества медицинской помощи-- стандартами медицинской помощи, утвержденными на территории-- общепринятыми нормами клинической практики.По результатам плановой или целевой экспертизы качествамедицинской помощи экспертом составляется "Акт экспертной оценкикачества медицинской
Система обеспечения качества медицинской помощи