Почечнокаменная болезнь, лечение, симптомы

Образование почечных камней связано до известной степени с нарушением обмена веществ, с инфекционными процессами, неустойчивостью нервной системы. Почечнокаменная болезнь наблюдается в различном возрасте, несколько чаще у мужчин. Для отдельных видов камнеобразования могут иметь значение различные этиологические факторы. Так, камнеобразованию способствует жесткая питьевая вода с повышенным содержанием кальциевых солей (мела), особенно в сухом жарком климате, и состояние гиперпаратиреоидизма с соответствующим нарушением кальциевого и фосфорного обмена (остеопороз, повышение содержания кальция в крови). Инфекция мочевых путей, застой мочи, резкие сдвиги нормальной реакции ее также способствуют камнеобразованию.
Камни образуются у лиц, прикованных к постели вследствие параплегии или обширных переломов костей таза, нижних конечностей, при огнестрельных септических остеомиэлитах и т. д., а также после травмы почечной области. В последнем случае нередко кровяной сгусток, осколок снаряда, кости и т. д. являются основой кристаллизации солей.
Почечные камни образуются вследствие выпадения солей из насыщенной мочи. Ядро, или остов, конкремента часто состоит из органического вещества (воспалительные продукты и др.). Для образования конкрементов имеет значение также уменьшение в моче коллоидов-стабилизаторов (удерживающих в растворе соли в пересыщенном состоянии).
В эксперименте на животных легко доказать, что при недостатке в пище витамина А слущивающиеся в избытке эпителиальные клетки мочевых путей становятся центрами кристаллизации камней, поэтому в подобных условиях чрезвычайно часто наблюдаются камни в почках и мочевом пузыре. У человека бедное витаминами А и D питание имеет меньшее значение в происхождении почечных камней.
При всех указанных нарушениях обмена веществ необходимо признавать основным нарушение трофической функции центральной нервной системы.
Различают две основные группы процессов камнеобразования: 1) первичные кислые диатезы—мочекислый (уратический—более частый) н щавелевокислый, зависящие главным образом от нарушения межуточного белкового обмена- 2) вторичный (щелочной) диатез, вызывающий фосфатурию. Отложение фосфатов легко происходит на воспаленных и изъязвленных участках слизистой лоханки и чашечек, в распадающихся опухолях и гнойных полостях на некротических тканях. Камни часто оказываются смешанными- на мочекислое ядро могут накладываться слои фосфатов при вторичной инфекции мочи бактериями, разлагающими мочевину (такие камни называются по ядру мочекислыми).
Упорная фосфатурия нередко проявляется как нарушение обмена веществ на основе, повидимому, повышенной калькариурии, причем этот фосфатурический диатез часто наблюдается у лиц с неустойчивой нервной системой и с гиперацидным состоянием желудка.
За последние годы в клинике стали встречаться конкременты мочевых путей, быстро образующиеся при лечении сульфидином и большинством других сульфонамидов. Эти конкременты состоят преимущественно из ацетилового производного соответствующих сульфонамидов, легко дающего осадки в концентрированных кислых растворах, и вызывают гематурию, типичную колику и даже анурию.

Клиническая картина почечнокаменной болезни

Видео: Лечение почек - Урохолум — Почечнокаменная болезнь

По клиническому течению следует различать:

1. асептические и
2. инфицированные камни.

Асептические камни могут не давать никаких симптомов, выявляясь случайно при рентгенографии соответствующей области, например, по поводу заболевания кишечника или позвоночника, или же обнаруживаются только на аутопсии. При нефролитиазе бессимптомное течение встречается, однако, нечасто (гораздо реже, чем при печеночных камнях). Отхождение конкрементов малого размера возможно почти без болевых ощущений. Таким образом, у многих больных nppi диатезе происходит периодическое освобождение лоханки и от более крупных сростков, причем больные узнают об этом только по звуку камня, падающего с мочой, или по кратковременной остановке струи мочи при мочеиспускании. Нефролитиаз может иногда выражаться только в виде длительных болей в поясничной области, долгое время принимаемых за ревматические. Наиболее же типично эта болезнь проявляется в приступах почечной колики.
Приступу почечной колики редко предшествуют продромальные неопределенные боли в поясничной области- обычно приступ возникает внезапно, без всяких предвестников, указывающих на почечнокаменную болезнь, и в течение нескольких минут достигает максимального развития. Жгучая, раздирающая боль порой доводит больного до обморочного состояния. Малейшие движения, самое легкое давлевие усиливают боль- она локализуется в строго определенной области поясницы, соответственно той или другой ночке, с отдачей вдоль мочеточника в пузырь, у мужчин—в яичко соответствующей стороны, которое при осмотре оказывается подтянутым к паховому каналу, у женщин—в пах и в большие половые губы. Отмечается ощущение одеревенелости в паховой области и бедре. Мочеиспускание учащено, затруднено, часто болезненно. Температура при неосложненной почечной колике остается нормальной.
Почечная колика сопровождается многочисленными рефлекторными явлениями. Часто появляются тошнотные движения и рвота желчью- вызванное ими напряжение усиливает почечную боль. Всегда налицо то или иное нарушение кишечной деятельности: запор, метеоризм, прекращение отхождения газов- порой имеется полная картина кишечной непроходимости. Эти желудочно-кишечные симптомы могут выступать на первый план, а при правосторонней колике локализация мочеточниковой точки вблизи аппендикулярной ведет часто к ошибочному диагнозу острого приступа аппендицита. Во время беременности рефлекторное раздражение матки может привести к выкидышу или преждевременным родам. На сердечно-сосудистой системе приступ почечной колики отражается меньше, но у лиц с заболеванием сердца может возникнуть рефлекторная стенокардия.
Длительность приступа измеряется часами- очень редко приступ продолжается в течение суток. С выхождением камня в мочевой пузырь боли внезапно обрываются, и больной сразу чувствует облегчение. Обычно при одном из ближайших мочеиспусканий выделяется камень—самый доказательный признак почечнокаменной болезни. Мочекислые камни желтого или светлокоричневого цвета, гладкие, реже зернистые, очень твердые. Оксалатные камни также твердые, они шоколадного или черного цвета, часто усеяны бугорками и шипами и вызывают при прохождении резкие боли и кровотечения. Фосфатные камни белые или серовато-желтовато-белые с гладкой поверхностью- они мягкие, легко крошатся, растворяются в уксусной кислоте. Моча во время приступа содержит кровь- вне приступов при нефролитиазе в осадке мочи также находят, наряду с кристаллами солей, то или иное количество красных кровяных телец. Гематурия усиливается после движений, после тряской езды и уменьшается в состоянии покоя.
Объективное исследование больного позволяет определить болезненные зоны и точки. Бимануальная пальпация невозможна из-за резких болей- пальпация, производимая тотчас после приступа, может вызвать повторение колики или гематурию. Цистоскопия может обнаружить нарушение выделения мочи из одного мочеточника (при закупорке его камнем)- катетер, введенный в мочеточник, встречает препятствие. Рентгенография позволяет выяснить наличие и особенности расположения камня.
На рентгенограмме внимательно рассматривают область, ограниченную сверху верхним краем тела XII грудного позвонка,—это нормальная верхняя граница почки- на хорошо выполненных снимках виден контур почек. Тень коралловидной формы в области почек патогномонична для почечного камня, кругловатые тени требуют дополнительных исследований, так как можно принять за почечный камень известковые отложения в других органах или дефект пленки. Для диагноза всегда требуется снимок обеих почек и мочеточников: нередко камни бывают с двух сторон или же в момент исследования находятся не в лоханке, а в мочеточнике. При наличии сомнительных теней вводят контрастный катетер, сливающийся с тенью лоханочного или мочеточникового камня, или же наполняют лоханку контрастным раствором, причем обнаруживаются ее размеры и форма.
Типичную Почечную колику вызывают чаще всего камни средних размеров (с горошину или боб)- очень большие камни (описаны весом до 1 кг), неподвижно фиксированные в чашечках и в веществе почек, не препятствуют оттоку мочи, пока она еще образуется в почке- песок и гравий вымываются из лоханки без болезненных ощущений, однако оксалатные конкременты даже небольших размеров из-за их шиповатой поверхности легко ущемляются и могут служить причиной резких болей.
Патогенез почечной колики следует объяснять рефлекторным спазмом мочеточника за счет раздражения стенки его камнем или растяжением почечной лоханки мочой, скопляющейся в лоханке. В отдельных случаях во время приступа болей удавалось провести мочеточниковый катетер мимо застрявшего камня, и с выделением задержанной мочи тотчас прекращался приступ болей. Уже наполнение здоровой лоханки любой жидкостью под давлением вызывает приступ резкой боли.

{module директ4}

Видео: Камни в почках: симптомы и особенности лечения

Почечные камни могут вызывать многочисленные осложнения. Частичная или перемежающаяся закупорка мочеточника приводит к развитию гидронефроза и, чаще, пионефроза с прогрессирующей атрофией почечной паренхимы. При полной закупорке прекращается выделение мочи соответствующей почкой. Полная анурия зависит чаще от двустороннего нефролитиаза, приведшего к атрофии одной почки, а затем к закупорке другой, или от резкого падения артериального давления в результате болевого шока при одностороннем нефролитиазе.
Угнетение функции здоровой почки может происходить также путем «рено-ренального рефлекса».
К числу дальнейших осложнений гидро- или пионефроза при нефролитиазе можно отнести недостаточность почек с полной картиной уремии при атрофии почечной специфической ткани, замещаемой жиром и фиброзной тканью, далее общий сепсис и, реже, изъязвление и прободение лоханки или мочеточника (при пионефрозе).
При наличии соответствующего диатеза или продолжающегося воздействия иных вредных факторов хирургическое удаление камней не исключает рецидивов камнеобразования.

Диагноз почечнокаменной болезни может представлять значительные трудности при наличии нехарактерных болей или безболевого прогрессирующего процесса атрофии почек. Остановимся подробнее на дифференциальном диагнозе почечной колики.
Боль при люмбаго двусторонняя, носит характер более разлитой, усиливается при малейшем сокращении поясничных мышц, часто чередуется с мышечными и суставными болями иной локализации. При печеночной колике боль располагается более поверхностно кпереди, отдает в подложечную область и в правую лопатку- нередко наблюдается та или иная степень желтушности, выделение уробилина с мочой, повышение температуры, патологические изменения пузырной желчи (при дуоденальном зондировании) при нарушенном обмене веществ. Возможно наличие почечных и печеночных камней у одного и того же субъекта.
Аппендицит, разлитой перитонит, пельвеоперитонит дают сходную картину острого живота- нередко почечную колику при этом принимают ва аппендицит и подвергают больных операции. В отличие от почечной колики при аппендиците наблюдается повышение температуры, резкая мышечная защита, симптом Щеткина-Блюмберга (перитонеальная чувствительность), лейкоцитоз- при развитии перитонита характерным является facies abdominalis, слабый, частый пульс и т. д.
Острые боли коликообразного характера могут быть при желудочных кризах, наблюдающихся у больных спинной сухоткой, при слизистой колике (colica mucosa) и т. д.
Межреберные невралгии, так же как и невралгии поясничного сплетения, характеризуются болевыми точками, типично расположенными в тех местах, где нервные ветви находятся ближе к коже.
Туберкулезный спондилит вначале может выражаться неопределенными болями в спине или невралгиями. Позднее присоединяется неподвижность позвоночника, легко обнаруживаемая при наклоне туловища- боль в позвоночнике усиливается при надавливании на остистые отростки, при осевой нагрузке на позвоночник.
При всех названных болезнях не бывает симптомов со стороны мочи, в частности, гематурии, которая сразу заставляет обратить внимание на почку (в случае осложнения аппендицита острым эмболическим нефритом в моче может появиться кровь). Многие заболевания самой почки также могут симулировать почечнокаменную болезнь.
Типичную колику может вызвать прохождение по мочеточнику не только камня, но и таких образований, как сгустки крови, массы творожистого распада, кусочки ткани, опухоли. Во всех этих случаях, вследствие нарушения оттока мочи, возникает растяжение лоханки мочой и коликообразпые боли. Следовательно,, почечная колика может быть симптомом кровоточащей изъязвившейся опухоли, травматического кровотечения, распада ткани при туберкулезе почек. Перегибы мочеточника при блуждающей почке с остро возникающим гидронефрозом таким же путем обусловливают появление почечной колики.
Болевой симптом со стороны почек могут вызвать острые нефриты и пиэлонофриты вследствие воспалительного набухания и ущемления почки в капсуле.
Декапсуляция почек, вызывающая в таких случаях облегчение болей, подтверждает указанный патогенез болей при нефритах. Иногда гнездные односторонние нефриты бывают причиной упорных резких болей—так называемый nephritis dolorosa. Острые сильные боли в области той или другой почки, появляющиеся вместе с кровавой мочой, могут быть симптомом инфаркта почек (часто при септическом эндокардите). Боль при паранефрите в отличие от болей при нефролитиазе локализуется больше кзади, в поясничной области- она очень резкая, усиливается при глубоком вдохе и даже при прикосновении к пояснице. Больные щадят область нижних грудных и поясничных позвонков, что заставляет их принимать вынужденное положение. Больной сгибается в ту сторону, где он испытывает боль, и сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставе, что ведет к уменьшению напряжения в клетчатке около почки, в поясничных мышцах и особенно в m. psoas. Рентгеноскопией удается установить неподвижность соответствующей половины диафрагмы, иногда также плевральный выпот («сочувственный плеврит»). При осмотре сзади видно выпячивание на больной стороне от края поясничных мышц до передней подмышечной линии. Если гнойник подходит близко к коже, то, кроме припухлости, заметна краснота кожи. Бимануальная пальпация очень болезненна- иногда удается определить инфильтрат, неподвижный при дыхании (в отличие от почечнокаменной болезни при паранефрите почка фиксирована). Моча либо остается совершенно нормальной, либо в ней обнаруживается небольшое количество белка и лейкоцитов. В острых случаях болезнь начинается как внезапно развившийся септический процесс и часто принимается за тиф, воспаление легких, плеврит, грипп, поддиафрагмальный абсцесс, люмбаго. При подостром развитии общие и местные симптомы могут быть выражены слабо. Паранефрит развивается после травмы поясничной области, при переходе инфекции с самой почки — при пиэлитах, пионефрозах, а также как осложнение колита- нередко он возникает вследствие переноса инфекции из отдаленных очагов, особенно после фурункулов, панариция, ангины.

Лечение почечнокаменной болезни

Чтобы предотвратить образование осадков в лоханке, больной должен много пить: воду с лимоном, слабоминерализованные воды и т. д., всего не менее 3 л в сутки. В случае мочекислого диатеза, так же как при подагре, диета должна быть бедна пуринами- показаны щелочные воды, ограничивается количество соли. При оксалурии запрещают салат, щавель, бобы, помидоры, какао и другие вещества, содержащие щавелевую кислоту. Больным с асептическими фосфатуриями назначают пищу, бедную кальцием и богатую кислыми радикалами- мясо, хлеб, стручковые овощи. Большое значение имеет лечение нервной системы, нарушения деятельности которой оказывают существенное влияние на кальциевый обмен. Из лекарственных средств при оксалурии применяют атропин и соли магнезии, а при фосфатуриях—фосфорную и соляную кислоту.
При лечении почечной колики необходим постельный режим- на область почек кладут грелку или согревающий компресс- хорошо облегчает боли общая горячая ванна. Обычно необходимо прибегать к назначению болеутоляющих средств—инъекции морфина или пантопона вместе с атропином. При рефлекторных симптомах со стороны кишечника применяют газоотводную трубку, клизмы из ромашки, атропин. Если колика затягивается, особенно при уменьшении количества мочи, назначают местные суховоздушные ванны, соллюкс или диатермию области почек.
При анурии приходится прибегать к катетеризации мочеточника, иногда с введением глицерина: при небольших мочеточниковых камнях удается легче пройти катетером мимо камня, или же глицерин вызывает мощную перистальтику мочеточника, проталкивающую камень в мочевой пузырь- иногда, наоборот, катетером проталкивают камень, расположенный у лоханочного устья мочеточника, обратно в лоханку. Ацетил-сульфонамидные камни удается растворить путем промывания теплым физиологическим или щелочным раствором через мочеточниковый катетер- подобным же образом пытаются вымывать кислыми растворами и фосфатные камни.
Оперативное лечение почечнокаменной болезни, кроме случаев затягивающейся анурии, показано при гнойных пиэлитах и пионефрозах, упорных кровотечениях, частых приступах почечной колики. Операция обычно сводится к удалению больной почки или к пиэлотомии.