Техника введения внутрисуставных инъекций в коленный, плечевой сустав

Инъекция в коленный сустав

Положение больного: на спине, с выпрямленной в коленном суставе ногой. Если боль в суставе или деформация сустава не позволяют держать ногу в таком положении, можно подкладывать валик под колено, чтобы расслабить сустав и чтобы больной мог долго держать ногу в таком положении. Особенно это важно при первой инъекции в сустав (пункции сустава), в начале лечения, когда боль в суставе и ограничение движений в суставе максимально. При последующих инъекциях валик может не понадобиться. Когда околосуставные ткани не напряжены, расслаблены (валик для этого и нужен), вам будет проще попасть в сустав. После соответствующей обработки сустава набираем в шприц обезболивающее (лучше набрать около 2-х мл 1-2 % раствора лидокаина, если аллергия на лидокаин, можно новокаин). Иглу можно вколоть как с латеральной, так и с медиальной поверхности сустава. При вколе иглы кожу лучше натягивать — так укол менее болезнен. С медиальной поверхности колоть проще — на медиальной поверхности щель между надколенником и бедренной костью обычно шире, чем с латеральной стороны. Если сустав сильно деформирован или выражена жировая клетчатка, необходимо сдвинуть надколенник левой рукой вовнутрь, то есть к себе, чтобы увеличить щель между надколенником и бедренной и большеберцовой костями. Фиксируя 1-м и 2-м пальцами левой руки надколенник в этом положении, пальцами правой руки на ощупь определяем эту щель и производим вкол (примерно на 0,5 см), вводим немного лидокаина (если ввести много лидокаина, ткани будут инфильтрированы и вы не сможете на ощупь определить щель под надколенником). Иглу продвигаем дальше. При этом мы продолжаем держать надколенник левой рукой. Можно делать маятникообразные движения надколенником, сдвигая его левой рукой то к себе, то от себя — так можно лучше «чувствовать» иглу и оставлять суставную капсулу натянутой, а иглу продвигать постепенно. И это будет менее болезненно. При хорошей технике даже без обезболивающего можно попасть в сустав и больные пункцию переносят вполне нормально. Попадание в суставную полость сопровождается «чувством провала» — вы вдруг перестаете чувствовать сопротивление при продвижении иглы и чувствуете, что игла попала в «пустоту». После этого еще немного продвигаете иглу (игла почти полностью входит в сустав, над кожей остается примерно 2-3 мм свободного отрезка иглы). Если нет такого чувства провала, значит вы не в суставе и лекарство основное вводить не следует (оно пойдет в околосуставные ткани). В таком случае необходимо осторожно оттянуть иглу на 2-3 мм или больше и снова попробовать попасть в сустав. При этом левой рукой сдвигаете надколенник еще больше (во внутрь, т. е. к себе) — раз не попали в сустав, значит щель под надколенником надо увеличить (со стороны вкола). Вообще, без смещения надколенника и натяжения суставной капсулы попасть в суставную полость сложно и болезненно. При этом игла часто попадает не в суставную щель, а упирается в кость и вызывает боль. При пункции коленного сустава обычно используем 5-ти граммовый шприц (так же можно использовать 2-х граммовый).

Инъекция в плечевой сустав

Часто требуется попасть в субакромиально-субдельтовидную сумку (боковой доступ) или в область акромиально-ключичного сустава. Боли в области плечевого сустава нередко вызваны поражением акромиально-ключичного сустава, поэтому важно правильно попасть в область АКС. Попасть в суставную полость такого маленького сустава, на мой взгляд, не требуется, обычно эффективно введение лекарства в околосуставные ткани этого сустава.

Видео: Укол в плечевой сустав. Передний доступ

Пункция субакромиально-субдельтовидной сумки. Игла вводится между акромиальным отростком лопатки и головкой (шейкой) плеча под острым углом к оси плечевой кости. Точка вкола на наружной (лучше на задненаружной) поверхности плечевого сустава, в области достаточно широкой щели между головкой плеча и акромиальным отростком лопатки (врач это определяет на ощупь). При правильном попадании должно быть «чувство провала» иглы — вы перестаете чувствовать сопротивление во время продвижения иглы. Если игла упирается в кость, лекарство вводить не следует — ожидаемого эффекта не будет. При этом иглу необходимо немного оттянуть назад, и ввести иглу под другим (обычно под более острым углом) углом. После появления «чувства провала» иглу продвигаете еще примерно на 1 см (очень плавно и медленно!) и вводите кортикостероид. При правильном введении, как правило, 1 -го раза достаточно. Иногда приходится повторить инъекцию через 1 месяц. При пункции субакромиально-субдельтовидной сумки обычно используем 5-ти граммовый шприц. Может быть такая ситуация — после инъекции боль уменьшилась, но эффект недостаточный. При этом возможно, надо колоть в другую «точку», например, боль связана с акромиально-ключичным суставом, а вы ввели лекарство в субакромиально-субдельтовидную сумку. Тогда вторую инъекцию можно делать в область акромиально-ключичного сустава.

Для пункции тазобедренного сустава требуются достаточно длинная игла, в противном случае в сустав не попадете.

Если мы решили, что боли в области бедра связаны не с коксартрозом, а с трохантеритом бедра, то инъекцию выполняем в область наружной поверхности большого вертела бедра. Вкол иглы несколько ниже верхушки большого вертела (необходимо на ощупь определить точку наибольшей болезненности и туда произвести инъекцию), игла направляется перпендикулярно наружной поверхности бедра. Когда игла упирается в кость, вводим лекарство, при этом, если чувствуете значительное сопротивление при впрыскивании лекарства, иглу можно незначительно оттянуть назад (если при этом иглу не оттягивать назад и продолжать надавливать на поршень, несмотря на сильное сопротивление, нередко шприц под воздействием сильного давления жидкости отделяется от иглы и при этом большая часть лекарства теряется). В область большого вертела можно ввести около 1-2 мл лекарства (например 10 тыс ЕД Контрикала с физраствором или суспензию гидрокортизона или Дипроспан).