Правовые вопросы в здравоохранении

Правоспособность (компетенция) и недееспособность

Исторически сложилось, что недееспособность считалась в первую очередь клиническим признаком, а некомпетентность юридическим. Это различие, по крайней мере в терминологии, уже нежестко соблюдается, большинство государственных законов в настоящее время используют термин «недееспособность», а не «некомпетентность», хотя термины часто используются как взаимозаменяемые. Для принятия медицинского решения более полезное различие в терминологии сейчас существует между понятиями клинической недееспособности и ограничения правоспособности.

Люди, обладающие клинической дееспособностью и правоспособностью, имеют право принимать медицинские решения. Люди, не обладающие обоими видами дееспособности, не могут принимать медицинские решения. Однако если пациент, который, по мнению врача, не обладает клинической дееспособностью, выражает предпочтение в отношении медицинского решения, врач не имеет права отменить это предпочтение, если только суд также не сочтет данное лицо недееспособным принимать такое решение.

Клиническая дееспособность. Клиническая дееспособность принимать медицинские решения является способностью понимать преимущества и риски предлагаемой медицинской помощи, понимать возможные альтернативы и делать и излагать медицинское решение. Оценка этой способности требует определения следующих параметров:

• медицинские факторы (например, медицинское состояние пациента, сенсорный дефицит, побочные эффекты от приема лекарственных средств, эмоциональные и психологические проблемы);
• функциональные возможности (физические, когнитивные и психологические);
• экологические факторы (например, риски, поддержка, препятствия для дееспособности).

Соответствующие практикующие врачи определяют этот тип дееспособности, при необходимости документально фиксируют процесс определения. Квалифицированные поставщики медицинских услуг, как это определено государственным законодательством, по закону уполномочены делать эти определения. Суды принимают участие только тогда, когда само определение или другой аспект данного процесса оспаривается.

Клиническая дееспособность рассматривается применительно к конкретному медицинскому решению и, таким образом, ограничивается этим решением. Уровень клинической дееспособности, необходимой для принятия медицинского решения, зависит от сложности этого решения. Пациент при некотором снижении дееспособности, даже с довольно тяжелыми когнитивными нарушениями, все же обладает достаточной дееспособностью принимать простые медицинские решения, например, следует ли разрешать проводить ректальное исследование или место внутривенного введения. Тем не менее тот же пациент может быть не в состоянии решить, участвовать ли ему в клинических испытаниях. Необходимо всеми возможными путями попытаться вовлечь пациента в процесс принятия решений. Игнорирование решений пациентов, обладающих дееспособностью, или принятие решения пациентов, не обладающих дееспособностью, является неэтичным и несет риск гражданской ответственности. Врачу также важно оценить способность пациента выполнять принятые решения. Например, пациент со сломанной ногой может быть в состоянии принять решение вернуться домой, но быть неспособным к самостоятельному уходу в период выздоровления. Важной целью лечения становится обеспечение необходимой поддержки для выполнения решения.

Дееспособность может быть периодической, переменной и зависимой от обстановки. Пациенты, не обладающие дееспособностью в связи с опьянением, бредом, комой, тяжелой депрессией, возбуждением или другими нарушениями, могут восстановить ее, после того как пройдет ухудшение их состояния. Для получения согласия на лечение клинически недееспособного пациента поставщик медицинских услуг должен связаться со страховым агентом или доверенным лицом, уполномоченным доверенностью на случай утраты дееспособности или иным законно уполномоченным представителем. Если требуется оказание срочной или неотложной медицинской помощи (например, пациенту, находящемуся без сознания после острого нарушения), а представитель больного не назначен или отсутствует, применяется доктрина предполагаемого согласия: предполагается, что пациенты согласны на любое необходимое срочное лечение. Если пациент или другая соответствующая сторона позднее опротестовывает определенное медицинское решение или определение клинической недееспособности, может потребоваться судебное разбирательство.

Правоспособность. Правоспособность (также называемая компетенцией) является правовым статусом, она не может быть определена поставщиками медицинских услуг. Тем не менее медицинские работники играют важную роль в процессе оценки. В США люди в возрасте 18 лет предположительно считаются юридически способными самим принимать медицинские решения здравоохранения. Несовершеннолетние, свободные от родительской опеки граждане - это люди, не достигшие совершеннолетнего возраста, но которые также считаются правоспособными.

Люди остаются правоспособными, пока судья соответствующей юрисдикции не признает их неправоспособными в некоторых или всех областях деятельности. Это заявление обычно происходит через процедуры опеки или опекунства в суде. Обычно требуется обоснование некоторой комбинации следующих факторов:

• инвалидизирующее состояние (например, умственная отсталость, психическое расстройство, слабоумие, измененное сознание, хроническое употребление наркотиков);
• отсутствие когнитивных способностей получать и оценивать информацию или принимать или сообщать решение;
• неспособность удовлетворить основные требования физического здоровья, безопасности или самопомощи без защитного вмешательства;
• вывод, что опека или опекунство являются наименее ограничительной альтернативой для защиты человека.

Если врачи ставят вопрос о правоспособности человека, то они могут добиваться определения суда. Врачей могут попросить дать показания или представить документацию для слушания с целью определения правоспособности.

Если суд признает ограниченную правоспособность человека, он назначает опекуна или доверительного управляющего для принятия за человека юридически обязательных решений либо во всех вопросах, либо в указанном судом ограниченном диапазоне вопросов. Суды могут также принимать решения по спорным вопросам (например, смысл конкретного распоряжения в завещании на случай смерти человека).

Информированное согласие

Согласие обычно предполагается для оказания неотложной помощи. При плановом вмешательстве или если оно вряд ли может причинить вред (например, плановое кровопускание, установка внутривенного катетера), обстоятельства, как правило, подразумевают получение согласия. Например, протягивая свою руку, пациенты, как предполагается, обозначают согласие на получение определенных плановых процедур. Для проведения более инвазивных и рискованных вмешательств всегда требуется информированное согласие.

Чтобы дать информированное согласие, пациенты должны обладать правоспособностью и клинической дееспособностью. Правоспособность (компетенции) и недееспособность»). Поставщики медицинских услуг, получающие информированное согласие, должны обладать квалификацией, чтобы объяснить риски и преимущества вмешательства и ответить на соответствующие вопросы. Закон требует, чтобы медицинские работники принимали разумные меры, чтобы адекватно общаться с пациентами, не говорящими по-английски или имеющими иные проблемы с коммуникацией.

Авторитетные специалисты в вопросах этики и законодательства в целом согласны, что медицинские работники обязаны обеспечить как минимум понимание больными:

• своего текущего состояния здоровья, в том числе его вероятное течение, если не проводить лечения;
• потенциально полезных процедур, включая описание и объяснение потенциальных рисков и преимуществ;
• что, как правило, профессиональное мнение поставщика медицинских услуг является самой лучшей альтернативой;
• неопределенности, связанной с каждым из этих элементов.

Поставщики медицинских услуг должны иметь четкое представление о перспективах выздоровления вследствие лечения и если лечение прошло успешно, то какая будет жизнь после этого. Как правило, эти обсуждения записываются в историю болезни, а документ, описывающий обсуждение, подписывается пациентом.

Хотя практикующие врачи этически обязаны предоставлять достаточную информацию и поощрять принятие решений в интересах пациента, пациенты по-прежнему имеют право на отказ от лечения. Отказ пациента от лечения не считается попыткой самоубийства или само по себе не свидетельствует об уменьшенной дееспособности, равно как и согласие медицинского работника с отказом пациента юридически не считается самоубийством с помощью врача. Скорее последующая смерть считается юридически естественным следствием самого заболевания.

Отказ от помощи, если он вызывает недоумение, должен побудить медицинского работника инициировать дальнейшее обсуждение. Если правоспособность пациента кажется сомнительной, то ее следует оценить, но оценку не стремяться делать только потому, что пациент отказывается от лечения. Если отказ от лечения будет болезненным для других людей, таких как несовершеннолетний ребенок или другие зависимые от больного лица, то следует стремиться провести этические и правовые консультации.

Согласие и принятие суррогатного решения

Если в соответствии с медицинскими показаниями требуется принятие немедленного решения, то применяется доктрина предполагаемого согласия. При других обстоятельствах должно быть получено согласие

Дети. Для большинства нескоропомощных медицинских решений, касающихся несовершеннолетних, медицинская помощь не может оказываться без согласия родителей или опекуна. Решение родителей или опекунов можно отменить только в том случае, если суд установит, что решение являет отсутствие заботы или жестокость по отношению к несовершеннолетнему.

Взрослые. Когда взрослые пациенты не имеют возможности дать согласие или отказ от медицинского лечения, медицинские работники должны полагаться на согласие и решение уполномоченного представителя. Все представители - независимо оттого, назначены ли они самим больным, или по умолчанию в соответствии с законом, или по решению суда, обязаны следовать волеизъявлению пациента и действовать в интересах пациента с учетом личных ценностей пациента в известных пределах.

Если у взрослых пациентов уже есть назначенный судом опекун, уполномоченный принимать медицинские решения, то уполномоченным представителем является опекун. Следует проконсультироваться относительно порядка опеки для определения степени полномочий опекуна по принятию решений. Если недееспособные пациенты обладают долгосрочной доверенностью на оказание медицинской помощи, то агент или уполномоченное лицо, назначенное этим документом, обладает правом принимать медицинское решение в рамках полномочий, предоставленных ему этим документом. Как правило, на конкретные инструкции, которые были даны в завещании на случай смерти, декларации об оказании медицинской помощи или в других директивах, предварительно выданных пациентами, будучи в дееспособном состоянии, можно полагаться до той степени, какую поясняет документ или объясняют пожелания пациента.

Если окажется, что решение уполномоченного агента или представителя напрямую противоречит завещанию на случай смерти или иным четким инструкциям, данным пациентом, то результат зависит от пределов свободы действий агента или представителя. Как правило, долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи дает агенту большую свободу в принятии решений, так что инструкции служат скорее руководством, а не требованием. Тем не менее практикующий врач должен определить, дает ли документ агенту широкие полномочия, выходящие за пределы письменных инструкций, или ограничивает агента письменными инструкциями. Тут могут понадобиться юридические консультации.

Если пациенты не имеют уполномоченного опекуна, поставщики медицинских услуг обычно полагаются на ближайших родственников или даже близкого друга.

Если оспариваются способность пациента принимать решения, полномочия заместителя или этическая или юридическая целесообразность решения о конкретном лечении, целесообразно провести консультации с ведомственным комитетом по этике или аналогичным органом. Если согласие по этически и юридически обоснованному решению не может быть достигнуто, практикующим врачам или их учреждениям, возможно, придется просить проведение судебной проверки. Многие медицинские учреждения незамедлительно обращаются в комитет по этике- судебная проверка обычно требует больше времени.

Пределы выбора. Выбор пациента небезграничен. Например, поставщики медицинских услуг не обязаны оказывать виды лечения, которые с медицинской точки зрения или этически неуместны, например, которые противоречат общепринятым стандартам медицинской помощи. Тем не менее иногда возникают законные разногласия относительно того, что является неуместным. Трактовка лечения как «бесполезное», как правило, не помогает, если указанное лечение может повлиять на важные для пациента результаты, кроме смертности или заболеваемости. Врачи не должны действовать против своей совести, но если они не могут выполнить требуемый порядок действий, целесообразно провести консультации с комитетом по этике. Они могут также нести ответственность при попытке передать пациента другому врачу или в другое медицинское учреждение по выбору пациента.

Конфиденциальность и закон об отчетности и безопасности медицинского страхования (hipaa)

Традиционно этическое здравоохранение всегда включало необходимость сохранения конфиденциальности медицинской информации о пациентах. Тем не менее Закон об отчетности и безопасности медицинского страхования. Основные положения HIPAA включают в себя следующие области.

Доступ к медицинской документации. Как правило, пациенты или их уполномоченные представители должны быть в состоянии видеть и получать копии своих историй болезни и требовать внесения исправления в случае выявления ошибки.

Уведомление о конфиденциальности. Поставщики медицинских услуг обязаны предоставить уведомление об возможном использовании ими личной медицинской информации и о правах пациента согласно правилам HIPAA.

Ограничения на использование личной медицинской информации. HIPAA ограничивает использование индивидуально идентифицируемой (защищенной) медицинской информации поставщиками медицинских услуг. Закон не ограничивает врачей, медсестер и других специалистов-практиков от обмена информацией, необходимой для лечения их пациентов. Тем не менее поставщики медицинских услуг способны использовать или предоставлять только минимальное количество охраняемой информации, необходимой для конкретной цели. Пациент должен подписать специальное разрешение до того, как поставщик медицинских услуг предоставит медицинскую информацию страховой компании, банку, маркетинговой фирме или другой сторонней организации в целях, не связанных с текущими потребностями пациента в медицинской помощи.

Конфиденциальные связи. Поставщики медицинских услуг обязаны принимать разумные меры для обеспечения конфиденциальности своей связи с пациентом. Например, медицинские обсуждения между врачом и пациентом должны проходить приватно или пациент может попросить врача, чтобы он заехал к нему на работу, а не домой. Тем не менее если пациент не возражает, поставщики медицинских услуг способны делиться медицинской информацией с ближайшими родственниками пациента или каким-то близким другом, если информация непосредственно связана с участием этого члена семьи или друга в лечении пациента или оплаты его лечения. Поставщики медицинских услуг, как ожидается, выносят профессиональное суждение.

В целях конфиденциальности к уполномоченному личному представителю пациента (например, его доверенному лицу согласно доверенности на оказание медицинской помощи, уполномоченному государством заместителю или кому дано удовлетворяющее HIPAA письменное разрешение на доступ к конфиденциальной информации) следует относиться так же, как к пациенту. Таким образом, представитель имеет такой же доступ к информации и может пользоваться теми же правами в отношении конфиденциальности информации, за исключением случаев, когда разрешение HIPAA может уточнять пределы полномочий представителя. Тем не менее практикующие врачи могут ограничивать информацию или доступ к ней, если имеются обоснованные беспокойства относительно насилия в семье, жестокого обращения или пренебрежения со стороны представителя.

От поставщиков медицинских услуг иногда требуют по закону раскрывать определенную информацию, как правило, потому, что состояние больного может представлять опасность для других людей. Так, например, данные о наличии некоторых инфекционных заболеваний (например, ВИЧ, сифилис, туберкулез) должны быть доведены до сведения государственных или местных органов здравоохранения. При наличии признаков жестокого обращения или пренебрежения к детям и, ко взрослым или пожилым людям обычно должны быть информированы правоохранительные органы.

Жалобы. Пациенты могут обращаться с жалобами на соблюдение конфиденциальности. Жалобы могут быть поданы непосредственно практикующему врачу или в Управление по гражданским правам Министерства здравоохранения США. Согласно закону HIPAA пациенты не имеют права подавать частные иски. За неправильное использование личной медицинской информации существуют гражданские и уголовные наказания, однако угроза такого рода наказания не должна беспокоить поставщиков медицинских услуг, которые добросовестно предпринимают разумные усилия для соблюдения требований лечения.

Предварительные распоряжения

Предварительные распоряжения являются юридическими документами, которые расширяют контроль человека над медицинскими решениями здравоохранения в случае если человек станет недееспособным. Они называются предварительными распоряжениями, потому что сообщают предпочтения перед наступлением недееспособности.

Существуют 2 основных типа:

• завещание на случай смерти - выражает предпочтение получать медицинский уход до конца жизни;
• долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи - назначает доверенное лицо по принятию медицинских решений.

Предварительное распоряжение не может быть оформлено после того, как пациент станет психически недееспособным. Если никакого предварительного распоряжения не было подготовлено, должно быть определено или назначено доверенное лицо по принятию медицинских решений.

Завещание на случай смерти. Завещание на случай смерти является документом строгой отчетности, который выражает предпочтение человека получать медицинскую помощь до конца жизни (оно называется «на случай смерти», потому что вступает в силу еще при жизни человека).

Завещание на случай смерти позволяет людям выражать предпочтения относительно объема и характера оказываемой им медицинской помощи, в диапазоне от полного отсутствия вмешательства до получения максимального лечения. Желательны подробные предпочтения касательно лечения, поскольку они содержат конкретные рекомендации для практикующих врачей. Тем не менее завещание на случай смерти, оформленное задолго до того, как у человека начинает развиваться заболевание, лимитирующее жизнь, обычно не очень полезно, потому что помимо прочих причин многие люди меняют свои предпочтения по мере изменения обстоятельств..

Для того чтобы завещание на случай смерти обладало юридической силой, оно должно соответствовать законодательству. Некоторые требуют, чтобы завещания на случай смерти быть написаны по стандартному образцу. Другие проявляют большую гибкость в этом вопросе, что допускает использование любого языка, если документ соответствующим образом подписан и засвидетельствован. В большинстве поставщик медицинских услуг, участвующий в лечении пациента, не может быть свидетелем. Документ, который не соответствует требованиям закона к завещаниям на случай смерти, может служить надежным свидетельством желания пациента, если он является подлинным выражением воли пациента.

Завещания на случай смерти вступают в силу, когда люди уже не в состоянии самостоятельно принимать решения относительно оказания им медицинской помощи или если диагностировано состояние, указанное в распоряжении -обычно смертельная болезнь, постоянное вегетативное состояние или терминальная стадия хронического заболевания. Часто законы определяют процесс подтверждения и документирования потери способности в принятии решений и состояния здоровья.

Люди, у которых есть и завещание на случай смерти, и долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи, должны предусмотреть, какому документу необходимо следовать, если документы будут конфликтовать друг с другом. Так как предсказать будущие обстоятельства во всей их полноте невозможно и т.к. долгосрочную доверенность на оказание медицинской помощи назначает лицо, принимающее решение и способное адекватно реагировать на всякого рода сиюминутные обстоятельства, а завещание на случай смерти говорит о конкретных предпочтениях в конкретных ситуациях, долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи более практична и гибче, чем завещание на случай смерти. Агенту предоставляется право обсуждать альтернативы медицинского лечения с врачами и принимать решения, если несчастный случай или болезнь выводят человека из строя. В большинстве медицинское учреждение, обеспечивающее лечение пациента, не может выступать в роли агента по вопросам оказания медицинской помощи. Долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи может включать в себя положения завещания на случай смерти или любые иные конкретные инструкции, но предпочтительно, чтобы они были лишь руководством для агента, а не обязательными инструкциями.

Долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи обычно называет заместителя или преемника в случае, если лицо, указанное первым, не в состоянии или не желает выступать в качестве агента. Могут быть названы имена двух или более людей, способных выступать в этой роли совместно или самостоятельно (отдельно), хотя зависимость от нескольких параллельных агентов может быть проблематична.

Совместная доверенность требует согласия и совместного действия всех агентов. При таком подходе следует связываться со всеми названными агентами, которые должны давать согласие по каждому решению- таким образом, любое разногласие заводит ситуацию в тупик, пока она не будет разрешена самими агентами или в суде. Солидарная доверенность может быть более функциональной, поскольку она позволяет любому упомянутому агенту действовать в одиночку. Тем не менее агенты в этом варианте также могут расходиться во мнениях, а в случаях проявления непримиримости во мнениях, возможно, потребуется судебное вмешательство.

Использование долгосрочной доверенности на оказание медицинской помощи ценно для взрослых всех возрастов. Она особенно важна для неженатых пар, однополых партнеров, друзей или других лиц, которые считаются юридически не связанными и желают предоставить друг другу юридические полномочия принимать медицинские решения и обеспечить право посещения и доступа к медицинской информации.

В идеале врачи должны получать копию завещания пациента на случай смерти и долгосрочную доверенность на оказание медицинской помощи, совместно с пациентом пересматривать ее содержание, пока пациент еще способен это делать, и включить ее в медицинскую карту. Копию долгосрочной доверенности на оказание медицинской помощи следует также вручить назначенному агенту пациента, еще одну копию поместить с важными документами. Копии всех документов должен хранить адвокат пациента.

Завещательное распоряжение пациента (зрп) и распоряжения врача об искусственном поддержании жизни

Завещательное распоряжение пациента (ЗРП), помещенное в медицинскую карту пациента врачом, информирует медицинский персонал о том, что в случае остановки сердца сердечно-легочную реанимацию (СЛР) проводить не следует. Этот порядок оказался полезен при предотвращении ненужных и нежелательных инвазивных видов лечения в конце жизни.

Врачи обсуждают с пациентами возможность остановки сердца, описывают процедуры СЛР и, возможно, ее результаты и спрашивают у пациентов о предпочтительном виде лечения. Если пациент не в состоянии принять решение о СЛР, попечитель может принять решение, основанное на ранее высказанных предпочтениях пациента или, если таковые предпочтения неизвестны, в соответствии с интересами пациента.

Завещания на случай смерти и долгосрочные доверенности на оказание медицинской помощи как правило, не используются в чрезвычайных ситуациях и, таким образом, могут быть неэффективными. Имеются специализированные протоколы ЗРП для пациентов, живущих у себя дома или в любой небольничной обстановке. Эти протоколы обычно требуют подписания врачом и пациентом (или заместителем пациента) внебольничного приказа о ЗРП и использования специального идентификатора (например, браслета или ярко окрашенного предмета), которые пациенты носят или располагают рядом с собой. Если персонал бригады неотложной медицинской помощи при вызове в экстренном случае увидит нетронутый идентификатор, то он обеспечит только комфортный уход и не будет пытаться проводить реанимацию.

Так как многие пациенты на поздних стадиях болезни сталкиваются с увеличенными проблемами касательно уважения своих пожеланий при наступлении кризиса в болезни, для решения этих проблем были разработаны некоторые программы. Эти программы чаще называют распоряжениями врача об искусственном поддержании жизни, но могут называться и по-другому, например медицинские распоряжения на искусственное поддержание жизни, врачебные распоряжения касательно пределов лечения и медицинские распоряжения касательно пределов лечения. Программы следуют общей парадигме, но обычно обладают несколькими различными формами и политикой. Наиболее распространенный критерий для квалификации поздней стадии заболевания в этих программах это удивление врача от известия, что пациент должен был умереть в течение следующего года. Процесс POLST инициируется поставщиками медицинских услуг и выражается в комплексе медицинских распоряжений, которые применяются во всех медицинских учреждениях. Эти программы могут помочь врачам лучше выполнять пожелания своих пациентов, безотносительно, является ли целью лечения только комфорт, лечебная терапия независимо от вероятности успеха или что-то промежуточное и следует ли производить вмешательства, такие как искусственное питание и гидратация, введение антибиотиков, крови или переливание плазмы и искусственная вентиляция легких.

Врачебная ошибка

Пациенты могут подать в суд на лечебное учреждение, если они чувствуют, что им был нанесен вред. Тем не менее успешные иски на медицинскую ошибку требуют доказательства нижеследующего:

• медицинская помощь была оказана ниже обычного стандарта медицинской помощи, которая была бы предоставлена аналогичным лечебным учреждением при аналогичных обстоятельствах;
• между лечебным учреждением и потерпевшей стороной существовали профессиональные отношения;
• пациенту был причинен вред в связи с отклонением от стандарта лечения.

Озабоченность по поводу исков иногда оказывает давление на врачей, заставляя их действовать не обязательно в лучших интересах своих пациентов. Например, врачи могут назначать тесты, в которых отсутствует медицинская необходимость, чтобы избежать даже отдаленной возможности пропуска чего-то, и в результате они сами подадут повод для возбуждения судебного иска. Этот подход подвергает пациентов риску (например, ионизирующее излучение, необходимость в инвазивных и/или неудобных тестах, чтобы подтвердить ложноположительные результаты) и расходам, которые не оправданы необходимостью медицинской выгоды. Однако такой подход не требуется законодательно, он не может защитить от судебных исков и считается чрезмерным и неуместным. Объяснение пациентам причин, почему не рекомендуется конкретное обследование или лечение, и привлечение пациентов к совместному принятию решений, касающихся их лечения, обычно больше удовлетворяет пациентов. Лучшую защиту против исков по факту врачебной ошибки дают отличное медицинское обслуживание и тесные доверительные взаимоотношения с пациентами.