Оптохиазмальные арахноидиты

Оптохиазмальный арахноидит является особой разновидностью серозного менингита, поражающей преимущественно паутинную оболочку и в гораздо меньшей степени мягкую мозговую оболочку в области хиазмы и зрительных нервов. Особенностью данного заболевания является многообразие причин данной патологии, своеобразие патогенеза и значительный диапазон клинических проявлений, сопровождающихся падением зрительных функций.

Инфекционный аутоиммунный (аутоаллергический) оптохиазмальный арахноидит

Этиология. Инфекционный аутоиммунный оптохиазмальный арахноидит относится к полиэтиологическим заболеваниям. Чаще всего в основе заболевания лежат инфекционно-аллергические факторы — грипп, гриппоподобные заболевания, перенесенные инфекции, простудные заболевания, воспаление придаточных пазух носа. Частой причиной служат в 30 % случаев гаймориты. Имеют значение перенесенные ангины, тонзиллиты, различные другие инфекционные заболевания, а также черепно-мозговые травмы. Своеобразную группу оптохиазмальных арахноидитов составляют больные с семей-но-наследственной формой заболевания — леберовская наследственная атрофия зрительных нервов.

Патогенез. Оптохиазмальный арахноидит является многофакторным заболеванием. В его развитии занимают значительное место аутоаллергические (аутоиммунные) процессы, обусловленные повреждением, вызываемым иммунной реакцией на антигены собственных тканей. Это обусловливает вялое прогрессирующее течение воспалительного процесса с развитием пролиферативных механизмов и разрастанием фибробластических элементов соединительной ткани. Оптохиазмальный арахноидит возникает в разные сроки после перенесенного инфекционного (бактериального или вирусного) заболевания, что можно объяснить сенсибилизацией организма больного к этому инфекционному агенту. Происходит изменение иммунобиологического профиля организма и заболевание приобретает инфекционно-аллергический характер.
Приблизительно 1/3 всех случаев заболевания оптохиазмальный арахноидитом связаны с поражением придаточных пазух носа. Это зависит от возможности распространения процесса контактным путем, ввиду близкого расположения зрительных нервов с основной придаточной пазухой и клетками решетчатого лабиринта.
Учитывая, что причинами оптохиазмальных арахноидитов довольно часто являются воспалительные процессы в придаточных пазухах носа, таким больным необходима консультация ларинголога и, при наличии клинических и рентгенологических признаков заболевания, проведение консервативных или хирургических методов лечения.

Клиническая картина. В течении болезни различают 3 стадии: острую, подострую и хроническую.
Однако проявление боязни бывает разным, начиная от резко выраженных церебральных форм, описанных выше, до менее выраженных без церебральных явлений и симптомов на фоне субфебрильной температуры и появления небольших центральных относительных скотом при совершенно нормальном глазном дне.
Подострая стадия заболевания характеризуется нестабильностью зрительных функций, имеется зависимость от интенсивности и комплексности проводимого лечения.   Зрение  обычно  низкое,   определяются  различной  выраженности абсолютные центральные скотомы, может иметь место концентрическое сужение поля зрения.
На глазном дне отмечается незначительный отек дисков с остаточными явлениями невритов зрительных нервов. У некоторых больных определяются побледнение височной половины зрительных нервов и уменьшение кровеносных сосудов на диске. Эта стадия заболевания продолжается приблизительно в течение 3—6 мес с начала болезни.
Клинические наблюдения свидетельствуют, что в острой и подострой стадиях оптохиазмальных арахноидитов необходимо проводить консервативное лечение. В хронических стадиях заболевания при развитии выраженных фиброзно-продуктивных процессов оптохиазмальной области и явлений атрофии зрительных нервов часто бывает показано хирургическое лечение.

Оптохиазмальный арахноидит у детей

Причины возникновения оптохиазмальных арахноидитов у детей такие же, как у взрослых, однако чаще возникновение заболевания связывают с детскими инфекциями, воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа, отитами. Нечасто встречаются арахноидиты травматического происхождения. Нередко имеет место базилярный арахноидит с вовлечением в процесс черепных нервов, симптоматикой внутричерепной гипертензии.

Патоморфология. При гистологических исследованиях спаек и рубцовой ткани, иссеченных при оперативном вмешательстве при хронических формах инфекцион-но-аллергического оптохиазмального арахноидита, была установлена пролиферация арахноэндотелия паутинной оболочки, ее фиброз, пролиферация фибробластов. В области хиазмы имели место клеточные скопления из арахноэндотелия в виде псаммоматозных телец. Обнаруживались периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов, полинуклеаров и единичных нейтрофилов с последующим развитием фиброза. В зрительных нервах, полученных при секции, установлены утолщения в мягкой мозговой оболочке за счет разрастания соединительной ткани, определялись воспалительные инфильтраты, которые состояли из лимфоцитов и плазматических клеток. Фиброзные тяжи проникали в толщу зрительного нерва, сдавливая и расслаивая нервные волокна. Кровеносные сосуды были склерозированы, вокруг них имелись лимфоцитарные инфильтраты. Отмечалась демиелинизация нервных волокон. Патогистологические исследования свидетельствуют, что имеет место диффузный хронический продуктивный воспалительный процесс в области хиазмы и зрительных нервов.
Диагноз заболевания основывается на обследовании больного окулистом и невропатологом. Ввиду того что у многих больных глазное дно может довольно долгое время оставаться нормальным, при подозрении на оптохиазмальный архноидит следует тщательно исследовать функции глаз и применять комплекс методик, характеризующих состояние биоэлектрической активности зрительного пути.
Оптохиазмальный арахноидит необходимо дифференцировать от рассеянного склероза, для которого характерны неустойчивость зрительных функций с быстрым восстановлением, наличием пирамидальных и мозговых расстройств, нарушения речи. При оптохиазмальном арахноидите ремиссий, как правило, не бывает. Следует также дифференцировать его от менингиом околоселлярной локализации.

Лечение оптохиазмальных арахноидитов

{module директ4}

Лечение оптохиазмальных арахноидитов является ответственной задачей окулистов и невропатологов. Оно должно быть своевременным, комплексным, проводиться с учетом этиологического фактора, стадии заболевания, характера и особенностей начала и течения болезни в каждом отдельном случае.

Хирургическое лечение
Основными показаниями к оперативному вмешательству являются безуспешность медикаментозного лечения, прогрессирующее падение остроты зрения до 0,1, прогрессирующее сужение полей зрения и увеличение размеров центральных скотом. Проводят операцию в хронической стадии заболевания, когда рее заканчивается острый воспалительный процесс в оболочках мозга и в зрительных нервах, обычно в первые 6 месяцев от начала заболевания.
Целью нейрохирургической операции является удаление или разъединение оболочечных сращений, рубцовой ткани и образовавшихся в результате хронического продуктивного воспалительного процесса кист. В ходе операции происходит освобождение хиазмы, зрительных нервов и мозговой ткани от давления на них образовавшейся соединительной ткани. В результате этого происходит улучшение кровообращения и ликворообращения в этой области, улучшается трофика в хиазме и зрительных нервах, повышается острота зрения, уменьшается площадь скотом за счет выхода части нервных волокон из состояния парабиоза.
При нейрохирургическом вмешательстве фронтальным доступом вскрывается хиазмальная цистерна, производят разъединение тупым способом патологически измененной арахноидальной оболочки, иссекают соединительнотканные образовавшиеся спайки, тяжи, кисты, сдавливающие хиазму, зрительные нервы и окружающие ткани. При этом необходимы максимально щадящая техника разъединения спаек рубцовой ткани, тщательный гомеостаз и предупреждение затекания крови в субарахноидальные пространства. Иногда бывает показана разгрузочная люмбальная пункция для выведения измененной цереброспинальной жидкости. Чрезвычайно важным является проведение в дооперационном и послеоперационном периоде лечения активными антибиотиками и всем комплексом противовоспалительной и рассасывающей терапии.
Профилактика оптохиазмальных арахноидитов заключается в предохранении от простудных заболеваний, гриппозных состояний, своевременной диагностики и лечении воспалительных процессов в придаточных пазухах носа.

Прогноз. Прогноз в отношении зрения всегда серьезный. Своевременная диагностика, правильное и длительное без перерывов лечение может способствовать уменьшению воспалительных процессов, их ликвидации, восстановлению или стойкому улучшению и стабилизации зрительных функций.

Травматические оптохиазмальные арахноидиты

Данная патология может возникать после контузии головного мозга, непроникающих и проникающих черепно-мозговых ранений. Клинические проявления развивающегося арахноидита возникают не сразу после травмы, а через некоторое время после нее.
В патогенезе нарушений зрительных функций имеют место контузия зрительных нервов, хиазмы, кровоизлияния, в частности в их оболочки. Резкое снижение зрительных функций, как правило, бывает связано с травматическими повреждениями больного отдела зрительного пути. Основную роль играют расстройства кровообращения и ликворообращения в оболочках и субарахноидальном пространстве.
В снижении зрения в результате черепно-мозговых травм выделяют два периода. Первый период — когда происходит первоначальное снижение зрения, а через 2—3 нед оно имеет тенденцию к повышению, что объясняется уменьшением отека и рассасыванием кровоизлияний. Второй период — это уже повторное снижение зрения в результате развивающегося травматического оптохиазмального арахноидита, которое может наступить в различные сроки после травмы.
Поданным Н. С. Благовещенской (1978), В. В. Архангельского (1978), О. Н. Соколовой и соавт. (1990), развитию этой формы арахноидита способствуют трещины и переломы костей основания черепа, повреждение лобных пазух, ликворея назального характера. Обострению базального воспалительного процесса способствуют внедрение вторичной инфекции и токсическое влияние возникающего экссудативного процесса на оболочки. Чаще всего эта форма арахноидита развивается в первые несколько месяцев после травмы.
Снижение остроты зрения и изменения поля зрения у этих больных во многом зависят от характера травмы и течения посттравматического процесса. Нарушения остроты зрения и поля зрения обычно предшествуют офтальмоскопическим изменениям дисков зрительных нервов. Побледнение дисков зрительных нервов может развиваться в различные сроки после травмы и захватывает значительный диапазон времени, примерно от 1 до 10 мес после черепно-мозговой травмы. По изменениям глазного дна в какой-то степени можно судить о давности процесса, а также об уровне поражения базального отдела зрительного пути. Изменения поля зрения бывают различные и зависят от двух основных факторов: от непосредственной травмы базального отдела зрительного пути и от развития рубцово-спаечного процесса в оптохиазмальной области.

Посттравматические оптохиазмальные арахноидиты

Развитие и течение посттравматического оптохиазмального арахноидита зависят от множества различных факторов, связанных непосредственно с травмой черепа и головного мозга. Эти факторы чрезвычайно разнообразны: контузии, трещины костей черепа, проникающие и непроникающие ранения мозга, наличие металлических и неметаллических инородных тел в полости черепа и головном мозгу и многие другие. Однако отличием этой формы заболевания от травматического оптохиазмального арахноидита является тот факт, что у больных с посттравматическим оптохиазмальным арахноидитом нарушения зрения развиваются без непосредственной травмы базального отдела зрительного пути.
Первыми симптомами посттравматического оптохиазмального арахноидита являются различные нарушения зрительных функций. При этом следует учитывать, что посттравматический оптохиазмальный арахноидит чаще всего развивается в позднем и резидуальном периодах черепно-мозговой травмы. При этом в основном появляются центральные скотомы со значительным снижением остроты зрения (до сотых долей) с резкими нарушениями восприятия красного и зеленого цветов.
Возникновение центральных скотом может быть обусловлено вовлечением папилломакулярного пучка в интракраниальной части зрительных нервов и переднего отдела хиазмы. По данным О. Н. Соколовой, Н. Д. Парфеновой, И. Л. Осиповой (1990), изменения остроты зрения и поля зрения происходят не параллельно офтальмоскопическим изменениям дисков зрительных нервов. Они считают, что характер изменения дисков указывает на стадии развития посттравматического оптохиазмального арахноидита и выделяют при этом три стадии развития процесса: острую, подострую и хроническую.
Острая стадия характеризуется офтальмоскопическими проявлениями: гиперемией диска с выраженным его отеком, расширением кровеносных сосудов и мелкими кровоизлияниями в зоне дисков, что свидетельствует о развитии посттравматического неврита зрительных нервов. Острота зрения при этом резко снижается. Давность заболевания от 1 до 3 мес.
Подострая стадия характеризуется побледнением дисков с незначительным их отеком. Зрительные функции стабильно остаются низкими. Давность заболевания — до 6 мес.
Хроническая стадия характеризуется различной степенью побледнения дисков. Отек в зоне дисков отсутствует. Давность заболевания — более 6 мес. Изменения картины глазного дна не идут параллельно нарушениям зрительных функций и проявляются у меньшей части больных в первые 3 мес после снижения зрительных функций у большей части больных (около половины наблюдений) — через 3—6 мес и у 1/3 больных — через 7—10 мес.