Ротавирусная инфекция: лечение, симптомы, причины, признаки, профилактика

Число случаев ротавирусного гастроэнтерита в мире оценивается как превышающее 140 млн случаев в год. Заболевание завершается смертельным исходом у 800 000 детей от 6 мес. до 2 лет. У взрослых оно протекает легко, клинические симптомы часто отсутствуют. В структуре диарейных заболеваний даже в экономически развитых странах ротавирусная инфекция составляет примерно 50 %, однако диагностируется существенно реже из-за трудностей этиологической расшифровки диарей у детей до 2 лет. В США до внедрения программы прививок против ротавирусной инфекции возникало до 2,7 млн случаев тяжелых гастроэнтеритов, около 60 000 пострадавших подлежали госпитализации. В Индии, например, каждый год переболевает ротавирусной диареей от 100 000 до 150 000 детей.

В России на фоне роста показателей острых кишечных инфекций (ОКИ) заболеваемость ротавирусной инфекцией с 1999 по 2009 год увеличилась в 7 раз.

Причины ротавирусной инфекции

Ротавирусы принадлежат к семейству Reoviridae, вызывающему заболевания человека и птиц. Частицы размером 65—75 нм содержат РНК, напоминают внешне колесо. Каждый сегмент РНК кодирует полипептиды, включающие 6 структурных (VP1—VP6) и 5 неструктурных (NS1—NS5) белков.

Дифференциация выделенных от людей штаммов идет по группам (А, В, С, D, Е, F и G), генотипам и серотипам. Группы А, В и С связаны с человеком и животными, а группы D, Е, F и G — только с животными. Наиболее часто в структуре группы А встречаются генотипы G и Р, имеющие множество серотипов. Вирус относительно устойчив во внешней среде, хорошо инактивируется при действии температуры более 50 °С, этилового спирта 25—50 %, щелочей.

Восприимчивость людей к ротавирусной инфекции высокая. Она обусловлена повышенной чувствительностью клеток эпителия ворсинок тонкого кишечника к рецепторам вируса. Прямое повреждающее действие вируса приводит к нарушению процесса всасывания Сахаров.

Источники инфекции. Источниками могут быть здоровые вирусоносители среди детей и персонала детских учреждений, стационаров.

Механизм передачи. Ротавирусная инфекция передается за счет фекально-орального механизма, который реализуется при контакте с больным, опосредованно через контаминированные руки, объекты внешней среды и, вероятно, аспирационным путем. В 1 г фекалий содержится более 10 трлн вирусных частиц, то есть в 100 раз больше заражающей дозы. Передача также осуществляется водным, алиментарным путями.

Восприимчивость людей к ротавирусу высокая, особенно у детей от 6 мес. до 4 лет. Во время вспышек и эпидемий заболевают от 25 до 70 % неиммунного населения.

Патогенез и клиника ротавирусной инфекции

При проникновении через рот вирус поступает в тонкую кишку и внедряется в клетки цилиндрического эпителия. Процесс размножения продолжается в пределах 1—3 сут, в результате которого возникают дегенеративные изменения — слущивание эпителия. Нарушаются основные функции — синтез ферментов, переваривание и всасывание пищи. Накопление в кишечнике активных веществ (нерасщепленные дисахариды, высокомолекулярные соединения и др.) приводит к повышению осмотического давления, и жидкость из тканей в большом количестве поступает в кишечник. Развивается обезвоживание.

Клинические формы — от бессимптомных до тяжелых с обезвоживанием и летальным исходом. Вирус выделяется с фекалиями с 1-го дня болезни до 7—8 дней в огромных количествах. При благоприятном течении с 3-го дня начинают вырабатываться антитела, которые сохраняются несколько лет.

В практических условиях диагноз подтверждается путем обнаружения вируса с помощью иммунофлюоресценции, антител в иммуноферментном анализе (ИФА), а также генетического материала вируса методом ПЦР.

Проявления эпидемического процесса

Распространенность ротавирусной инфекции изучена недостаточно из-за трудностей лабораторной диагностики, отсутствия или регистрации далеко не всех заболеваний. Однако известно, что более 90 % гастроэнтеритов в эндемичных странах связаны с ротавирусом A.

В обзоре приведены результаты исследований больных диареями в различных странах, изучено наличие в их структуре ротавирусной инфекции. Средний показатель выявления ротавирусов при обследовании 11 498 человек равен 45 %. Наиболее высокие показатели наблюдались во Вьетнаме (59 %), а наиболее низкие — в Гонконге (28 %). На втором этапе проведены подобные исследования еще в 14 странах, получены аналогичные результаты.

В экономически развитых странах, в которых применяется лабораторная расшифровка диагноза диарей, в этиологии гастроэнтеритов детей 50 % принадлежит ротавирусной инфекции, причем в холодное время года ротавирусная инфекция диагностируется у 90 % детей. Тяжелое течение обусловливает необходимость госпитализации до 2 млн больных и 453 000 случаев смерти у детей до 5 лет. С 1986 no 2004 годы госпитализация детей с диареями ротавирусной этиологии увеличилась с 22 до 39 %, по всему миру от ротавирусной инфекции умерли 527 000 детей. Только в Индии ротавирусная инфекция ежегодно приводила к смерти у 122 000—153 000 детей. Соотношение смертей детей к числу больных детей до 5 лет в развивающихся странах колеблется от 1 к 61—113 заболевших во Вьетнаме до 1 к 1800 в Венесуэле. В странах Европейского Союза и США 1 смерть приходится на 20 433—21 675 больных.

Заболевания ротавирусной диареей возникают в детских больницах и домах престарелых.Описаны вспышки водного происхождения в штате Колорадо США, в Китае, обусловленные ротавирусом В, попавшим в питьевую воду из-за смешения со сточной водой.

Сезонность ротавирусной инфекции

Сезонные флюктуации заболеваемости в литературе хорошо документированы. Вирус чаще передается в холодное время года. Зимний пик заболеваемости отмечен в США, Канаде.

Анализ температуры и заболеваемости показал, что увеличение температуры в среднем на 1 °С приводит к снижению заболеваемости ротавирусной инфекцией на 10 %. С другой стороны, увеличение осадков в среднем на 1 см в месяц обусловливает снижение ротавирусной заболеваемости на 1 %.

Анализ сезонности в тропических странах Африки свидетельствует об активности эпидемического процесса ротавирусной инфекции в прохладный и сухой сезоны. Аналогичная сезонная ситуация выявлена в трех городах Австралии.

Вспышки ротавирусной инфекции в Японии протекали преимущественно в весенний период времени. Подъемы заболеваемости в основном обусловлены ротавирусами группы А.

В другом исследовании, посвященном сезонности ротавирусной инфекции, получены иные результаты — осенне-зимнее повышение заболеваемости с пиком в ноябре. В этот период у больных чаще обнаруживались G1 и G9 штаммы вируса.

Сезонность ротавирусной инфекции изучена в странах Юго-Восточной Азии путем проведения метаанализа 39 работ с 1966 по 2010 год. Установлено, что низкая температура и низкий уровень выпадения осадков являются предшественниками увеличения частоты ротавирусной диареи. Снижение среднемесячной температуры на 1 °С и уменьшение уровня выпадения осадков на 10 мм связано с повышением заболеваемости ротавирусной инфекцией на 1,3 и 0,3 %.

Группы риска

Группами риска в экономически развитых странах, помимо детей, являются лица, контактирующие с больными: врачи-педиатры, стоматологи, педагоги, сотрудники детских учреждений и больниц, а также путешественники в жаркие страны. Мужчины поражаются чаще, чем женщины.

Анализ 62 475 случаев ротавирусной диареи в Нью-Дели позволил рассчитать показатели инцидентности в различных возрастных группах детей. Наиболее высокие показатели наблюдались в возрасте 9—11 мес. Показатели снижались как с уменьшением, так и увеличением возраста детей до 373,0 в возрасте 0—2 мес. и 249,0 на 100 000 в возрасте 18—23 мес.

Выявлена связь G-серотипа вируса с тяжестью болезни и выраженностью дегидратации.

О широкой распространенности инфекции свидетельствует наличие антител к ротавирусу. Изучение иммунологической структуры населения во многих странах показывает, что около 80 % здоровых детей до 3 мес. имеют антитела, переданные от матерей. Частота обнаружения антител увеличивается с возрастом и уже к 12 годам иммунная прослойка достигает 80 %.

Заболеваемость ротавирусной инфекцией в России имела неуклонную тенденцию к росту, а с 2010 года стабилизировалась на высоких цифрах.

Ротавирусная инфекция у путешественников

Ротавирусы — важная причина диарей путешественников у взрослых людей, посещающих страны Центральной Америки и Карибского бассейна.

U. Wiedemann (2006) выделили 3 зоны с высоким, средним и низким риском заражения диареями. Высокий риск заражения — 20—90 % в странах Африки, Латинской Америки и Южной Азии, средний (8—20 %) в странах Восточной Европы и низкий — менее 8 % (страны Европы, Северной Америки). Путешественники подвергаются соответствующему риску заражения и завозят ротавирусную инфекцию в свои страны.

N. A. Cunliffe (1998) провели анализ статей, посвященных ротавирусной инфекции в африканских странах с 1975 по 1996 год. Всего изучено 43 работы из 15 стран, где были исследованы 10 159 заболеваний. Средний процент выявления ротавирусной инфекции составил 24 % с колебаниями от 13 до 56 %. Частоты подтверждения диагноза в странах Северной, Субсахариальной и Южной Африки практически не отличались между собой (27, 28,8 и 25,4 % соответственно). Она также не была достоверной у детей до 2 и до 5 лет. Заболевания ротавирусной инфекцией встречались круглый год, но пики в Субсахариальной и Южной Африке совпадали с сухим сезоном, а в Северной Африке не зависели от него.

При обследовании путешественников, вернувшихся из Ямайки с диареей, ротавирусная инфекция выявлена у 9 %. Еще в 2 исследованиях студентов в США, посетивших Мексику, ротавирус выявлен с помощью электронной микроскопии у 25 % пациентов с диареей по сравнению с 3 % в контрольной группе без диареи. Другие исследователи указывают на еще более частое выделение ротавирусов у путешественников. Например, R. W. Ryder (1981) нашли ротавирусы у 26 % панамских путешественников в Мексику, a J. F. Sheridan (1981) - у 36 % сотрудников корпуса мира, работавших в Мексике. В целом взрослые путешественники заражаются ротавирусом в 10—100 раз меньше, чем дети.

Данные по частоте выявления ротавирусной инфекции среди взрослых, опубликованные в 1990-х годах и позже, свидетельствуют о низкой по сравнению с детьми частоте выявления ротавирусной инфекции. Так, у туристов, посетивших Марокко и Мексику, частота обнаружения ротавирусов составила лишь 3 %, а среди военнослужащих США колебалась от 0 до 11 %.

В современной литературе фундаментальных работ по ротавирусным диареям у путешественников нет. Введение прививок против ротавирусной инфекции привело к снижению заболеваемости и уменьшило интерес специалистов к этому заболеванию.

Лечение ротавирусной инфекции

Назначается патогенетическое лечение. Необходимо восстановление потерь жидкости при пероральном введении. При тяжелых степенях обезвоживания — внутривенное введение растворов, как при холере. Эффективна энтеросорбция смектином, полиметилсилоксаном, лигнином. В комплекс лечения включают панкреатин и бифидобактерин.

Профилактика ротавирусной инфекции

Профилактика ротавирусной инфекции включает общесанитарные мероприятия и меры личной защиты от заражения. Приоритетными мероприятиями являются повышение эффективности эпидемиологического надзора, включающей, кроме эпидемиологических параметров, проведение микробиологического мониторинга за циркулирующими штаммами возбудителя.

Специфическая профилактика ротавирусной инфекции проводится живыми ослабленными вакцинами. Первая тетравалентная вакцина была лицензирована в США в 1998 году, вторая моновалентная — позднее, а затем предложен пентавалентный реассортантный препарат, содержащий бычий и человеческий типы вируса. Ротавирусные вакцины лицензированы более чем в 100 странах мира.

Оценка эффективности прививок в Мексике, Никарагуа, США, ЮАР и Малави показала, что частота диарейных заболеваний снизилась на 40—65 %, а госпитализации — на 86 %.

Вакцины вводят 2 или 3 раза детям в возрасте 2, 4 и 6 мес. Вакцинация рекомендуется лицам, предполагающим путешествия в тропические страны.