Проказа: симптомы, лечение, причины, признаки

Симптомов много и они включают анестезирующие полиморфные поражения кожи и периферическую невропатию. Диагноз устанавливается на основании клиники и по результатам биопсии. Лечение, как правило, проводят дапсоном в сочетании с другими противомикобактериальными препаратами.

Поскольку без лечения люди с проказой выглядели изуродованными и часто инвалидизировались, их долго боялись и избегали. Ввиду этого проказа не является очень заразной, редко вызывает смерть и может эффективно лечиться антибиотиками, она все еще вызывает в обществе беспокойство. В результате у людей с проказой и членов их семьи часто возникают психологические и социальные проблемы.

Эпидемиология проказы

В течение 2007 г. сообщили о >250 000 новых случаях. Приблизительно 90% этих случаев произошли в следующих 8 странах (от большего к меньшему): Индия, Бразилия, Индонезия, Конго, Бангладеш, Нигерия, Непал и Эфиопия. В 2006 г. о 137 новых случаях сообщили в США. Случаи произошли в 30 штатах, но больше чем половина были зафиксированы в 6 штатах: Калифорния, Флорида, Луизиана, Массачусетс, Нью-Йорк и Техас. Большинство случаев проказы в США касаются людей, которые эмигрировали из развивающихся стран.

Проказа может развиться в любом возрасте, но проявляется чаще всего у людей в возрасте 5-15 лет или >30 лет.

Патогенез проказы

Люди - главный естественный источник М. leprae. Броненосец - единственный подтвержденный источник, кроме людей, хотя могут быть и другие животные и источники окружающей среды.

То, как проказа распространяется, неясно. Случайный контакт (например, просто касание кого-то с данной болезнью) или краткосрочный контакт, как правило, не опасен. Приблизительно половина людей, больных проказой, заразились непосредственно через близкий, длительный контакт с зараженным человеком. Даже после контакта с бактериями большинство людей не заболевают проказой- работники системы здравоохранения, работающие много лет с больными, у которых есть проказа, не заболевают. Большинство (95%) иммунокомпетентных людей, которые имели непосредственный контакт с М. leprae не заболевают проказой из-за эффективной работы иммунитета. У людей, которые все-таки заболевают проказой, вероятно, есть определенная неблагоприятная генетическая склонность.

М. leprae растут медленно. При прогрессировании инфекции происходит ее гематогенное распространение.

Классификация проказы

Проказа может быть классифицирована по типу и числу пораженных областей кожи:

• Олигобациллярность: <5 поражений кожи без выявления бактерий на образцах, взятых из этих областей.
• Мультибациллярность: >6 поражений кожи, бактерии выявляются на образцах поражений кожи.

Проказа может также быть классифицирована по клеточному ответу и клиническим результатам:

• туберкулоидная,
• лепроматозная,
• пограничная.

У людей с туберкулоидной проказой, как правило, отмечается сильный опосредованный клеткой ответ, который ограничивает болезнь несколькими поражениями кожи (олигобациллярность), и болезнь является более умеренной, менее распространенной и менее заразной. Люди с лепроматозной или пограничной проказой, как правило, имеют недостаточный клеточный иммунитет к М. leprae, и у них развивается более тяжелая системная инфекция с широко распространенным бактериальным проникновением в кожу, нервы и другие органы (например, нос, яички, почки). У таких людей больше (мультибациллярность) поражений кожи, и болезнь является более заразной.

По обеим классификациям тип проказы определяет прогноз, вероятные осложнения и продолжительность лечения антибиотиками.

Симптомы и признаки проказы

Симптомы обычно не проявляются до >1 года после заражения. Как только симптомы начинают проявляться, они медленно прогрессируют.

Проказа поражает главным образом кожу и периферические нервы. Поражение нерва вызывает нечувствительность и слабость в тех областях, которые контролируются пораженными нервами.

• Туберкулоидная проказа: поражения кожи состоят из одного или нескольких неэстетичных пятен с яркой пигментацией по центру и с острыми приподнятыми границами. Сыпь, как и при всех формах проказы, не вызывает зуда. Области, пораженные этой сыпью, являются нечувствительными из-за поражения основных нервов, которые могут быть ощутимо увеличены.
• Лепроматозная лепра: большая часть кожи и многие области тела, включая почки, нос и яички, могут быть поражены. У пациентов на коже пятна, папулы, узелки или бляшки, часто симметричные. Периферическая невропатия более тяжелая, чем при туберкулоидной проказе, с большим количеством областей без чувствительности- определенные группы мышц могут быть слабыми. Пациенты могут заболеть гинекомастией или потерять ресницы и брови или пальцы.
• Пограничная проказа: имеются особенности и туберкулоидной, и лепроматозной лепры. Без лечения пограничная проказа может стать менее тяжелой и больше похожей на туберкулоидную форму или может ухудшиться и стать похожей на лепроматозную форму.

Осложнения проказы

Самые тяжелые осложнения являются следствием периферической невропатии, которая вызывает ухудшение осязания и неспособность чувствовать боль и температуру.

Пациенты могут, не осознавая этого, обжечься, порезаться или причинить себе вред. Повторное повреждение может привести к потере пальцев. Слабость мышц может привести к уродствам (например, захват 4-ми и 5-ми пальцами, что вызвано поражением локтевого нерва, отвислая стопа ноги, что вызвано поражением малоберцового нерва).

Папулы и узелки могут особенно уродливо выглядеть на лице.

Другие области тела, которые могут быть поражены:

• Ноги: язвы подошв ног с вторичной инфекцией - причина сильных болей при ходьбе.
• Нос: повреждение слизистой оболочки носа может привести к хронической заложенности носа и кровотечениям из носа и, если не лечить, к эрозии и провалу носовой перегородки.
• Глаза: воспаление радужной оболочки может привести к глаукоме, а нечувствительность роговицы может привести к шрамам и слепоте.
• Половая функция: у мужчин с лепроматозной лепрой могут быть проблемы с эрекцией и бесплодие. Инфекция может уменьшить выработку тестостерона и выработку спермы яичками.
• Почки: амилоидоз и последующая почечная недостаточность иногда встречаются при лепроматозной лепре.

Реакции иммунной системы при проказе. В процессе развития проказы без лечения или даже при условии лечения проказы иммунная система может реагировать по-разному. Существует 2 типа.

Реакции типа 1 связаны с непосредственным усилением клеточного иммунитета. Эти реакции могут вызвать лихорадку и воспаление существующих ранее поражений кожи и периферических нервов, что приводит к отеку кожи, эритеме и болезненности и ухудшает функцию нерва. Эти реакции, особенно если нет лечения на раннем этапе, значительно способствуют поражению нервов. Поскольку иммунная реакция усилена, эти реакции называют обратными реакциями, несмотря на очевидное клиническое ухудшение.

Реакции типа 2 (эритема nodosum leprosum) являются системными воспалительными реакциями, которые напоминают васкулит или панникулит и, вероятно, включают отложение циркулирующих иммунных комплексов или увеличенную функцию клеток Т-хелперов. Они стали менее распространенными, т.к. клофазимин был добавлен к схеме приема препарата. У пациентов могут появиться эритематозные и болезненные папулы или узелки, которые переходят в пустулы и язвочки и вызывают лихорадку, неврит, лимфаденит, орхит, артрит (особенно в больших суставах, обычно коленных) и гломерулонефрит. Гемолиз или подавление костного мозга может вызвать анемию, а воспаление печени может вызвать легкие отклонения по анализам функции печени.

Диагноз проказы

• Микроскопическое исследование образцов биопсии кожи.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины поражений кожи и периферической невропатии и подтверждается микроскопическим методом биопсии- культуральный метод не эффективный, микроорганизм не растет на питательных средах. Материалы биопсии должны быть взяты из переднего края туберкулоидных поражений или, в случае лепроматозной лепры, из узелков или бляшек.

Сывороточные IgM антитела к М. leprae являются специфическим показателем, но с низкой чувствительностью (есть только у двух третьих пациентов с туберкулоидной проказой). Диагностическая ценность ограничена в эндемичных областях вследствие того, что такие антитела могут быть и при бессимптомной инфекции.

Лечение проказы

• Долгосрочные, со множеством лекарств схемы, включающие дапсон, рифампин и иногда клофазимин.
• Иногда поддерживающие антибиотики в течение всей жизни.

Антибиотики могут остановить развитие проказы, но не приводят к полному восстановлению пораженных нервов или уродств. Таким образом, раннее выявление и лечение жизненно важны.

Из-за резистентности к антибиотикам используются схемы с применением многих препаратов. Выбранные препараты зависят от типа проказы- мультибациллярная проказа требует более интенсивных режимов и более длительной продолжительности, чем олигобациллярная. Консультацию по диагностике и лечению данного заболевания можно получить в Национальной программе по лепре в Батон-Руже, Луизиана (1-800-642-2477). Стандартные схемы, рекомендуемые ВОЗ, несколько отличаются от используемых в США.

Мультибациллярность. Стандартные схемы, рекомендуемые по ВОЗ, включают дапсон, рифампин и клофазимин. Пациенты принимают рифампин перорально один раз в месяц под наблюдением врача и дапсон плюс клофазимин раз в день без наблюдения. Эту схему продолжают в течение продолжается 12-24 мес, в зависимости от тяжести болезни.

В США предлагается рифампин и дапсон. Дапсон принимается в течение неопределенного срока при лепроматозной лепре и в течение 10 лет при пограничной проказе.

Олигобациллярность. Стандартная схема, рекомендуемая ВОЗ, включает рифампин перорально раз в месяц с наблюдением и дапсон раз в день без наблюдения в течение 6 мес. Людям, у которых имеется только одиночное поражение кожи, дают единственную дозу рифампина, офлоксацина и миноциклина.

В США предлагается рифампин перорально раз в день и дапсон. Дапсон принимается в течение 3 лет при неопределенной и туберкулоидной проказе и в течение 5 лет при пограничной туберкулоидной форме.

Препараты при проказе. Дапсон относительно недорог и в общем безопасен для использования. Отрицательные воздействия включают гемолиз и анемию (которые являются обычно легкими) и аллергические дерматозы (который может быть тяжелым)- редко проявляется синдром дапсона (эксфолиативный дерматит, высокая температура, соотношение белых клеток крови как при мононуклеозе).

Рифампин является прежде всего противобактериальным при М. leprae и еще более эффективным, чем дапсон. Однако, если давать его в рекомендуемой в США дозировке 600 мг перорально раз в день, это слишком дорого для многих развивающихся стран. Отрицательные воздействия включают гепатотоксичность, подобные гриппу синдромы и изредка тромбоцитопению и почечную недостаточность.

Клофазимин абсолютно безопасен. Главный побочный эффект - временная пигментация кожи.

Реакции проказы. Пациентам с реакциями 1-го типа (кроме незначительного воспаления кожи) изначально дают преднизон, что сопровождается более низкими дозами в течение нескольких месяцев. Незначительное воспаление кожи не требует лечения.

Первый и второй эпизоды эритемы nodosum leprosum можно лечить, если они легкие, аспирином или, если более тяжелые, в течение 1 нед преднизоном раз в день плюс антибактериальные препараты. Для случаев рецидива - талидомид перорально раз в день - является предпочитаемым препаратом (в США доступен через Национальную программу по лепре). Однако из-за его тератогенности талидомид нельзя давать женщинам, которые могут забеременеть. Отрицательные воздействия - умеренный запор, умеренная лейкопения и седативный эффект.

Профилактика проказы

Поскольку проказа не является очень заразной, то риск ее распространения низок. Только невылеченная лепроматозная форма является инфекционной, но даже тогда инфекция не распространяется легко. Как только лечение началось, проказа не может быть источником распространения болезни. Избегание контактов с жидкостями человеческого организма и сыпью зараженных людей является лучшей профилактикой.

Вакцина БЦЖ, используемая, чтобы предотвратить туберкулез, обеспечивает некоторую защиту против проказы, но не часто используется.